Nie wiemy, ilu pacjentów w Polsce choruje na sepsę, jakie są wyniki ich leczenia, ani ile kosztują jej odległe skutki. Problemem jest m.in. sposób kodowania rozpoznań – w wyiadzie dla PAP mówi dr Konstanty Szułdrzyński, zastępca dyrektora ds. medycznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA w Warszawie.
PAP: Sepsa i posocznica oznaczają to samo? Te określenia wciąż bywają używane zamiennie.
Konstanty Szułdrzyński – Posocznica to dość stare określenie oznaczające stan, w którym we krwi znajdują się bakterie wywołujące infekcję. Tymczasem do rozpoznania sepsy wcale nie jest konieczne wykrycie bakterii we krwi. Często ich tam nie ma, bo zakażenie znajduje się w innym miejscu organizmu. Sepsę mogą zresztą wywołać nie tylko bakterie, ale również wirusy czy grzyby. Problemem nie jest więc to, iż bakterie „rozchodzą się po całym organizmie”, ale nadmierna odpowiedź organizmu na zakażenie. Można porównać układ odpornościowy do wojska, które walcząc z wrogiem, stosuje taktykę spalonej ziemi: niszczy własne terytorium, żeby przeciwnik nie miał gdzie się ukryć. W sepsie odpowiedź immunologiczna prowadzi do uszkodzenia własnych tkanek i niewydolności narządów.
– Od jakiego zakażenia najczęściej zaczyna się sepsa?
– adekwatnie każde zakażenie może do niej doprowadzić. Najczęstszym źródłem są infekcje płuc i dróg oddechowych, układu moczowego oraz stany zapalne w jamie brzusznej, np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Ale źródłem mogą być choćby nieleczone zęby, jeżeli powstanie w nich ognisko ropne. Sepsa może rozwinąć się u każdego, ale szczególnie narażone są małe dzieci, mniej więcej do piątego roku życia, osoby starsze oraz przewlekle chore. Ryzyko może wynikać nie tylko z samej choroby, ale także z leczenia obniżającego odporność, np. stosowanego w chorobach nowotworowych, hematologicznych czy autoimmunologicznych.
– Czasami sepsa rozwija się stopniowo, a czasami zdrowy człowiek w ciągu kilku godzin znajduje się w stanie krytycznym. Jak rozpoznać, iż dzieje się coś naprawdę niebezpiecznego?
– Trzeba pamiętać, iż sepsa nie jest jedną konkretną chorobą, tylko zespołem objawów, który może być spowodowany różnymi zakażeniami. Dlatego u poszczególnych pacjentów może wyglądać bardzo różnie i nie ma jednego charakterystycznego objawu. Niepokojące są zaburzenia świadomości. o ile osoba, która ma infekcję, nagle zaczyna mówić niewyraźnie, mocno podsypia, trudno ją obudzić albo kontakt z nią staje się utrudniony, powinno to zwrócić naszą uwagę. Szczególnie dotyczy to małych dzieci i osób starszych. Alarmujące są też nasilona duszność, wyraźne zmniejszenie ilości oddawanego moczu czy zmiana wyglądu skóry, która staje się blada, sina, marmurkowata. Część pacjentów zachowuje świadomość, ale ma bardzo silne poczucie, iż dzieje się z nimi coś złego, wręcz lęk o własne życie. Ludzie, którzy przeżyli sepsę, często później mówią: czułem, iż umieram.
– W przypadku udaru czy zawału mówi się o „złotej godzinie”. W sepsie czas jest równie ważny?
– Tak. Kiedy zaczyna rozwijać się niewydolność narządów, do pewnego momentu jesteśmy jeszcze w stanie ten proces powstrzymać i odwrócić, tak aby narządy mogły się zregenerować. o ile jednak przekroczymy pewien próg, stan pacjenta może stać się tak ciężki, iż nie będziemy już w stanie mu pomóc. Dlatego najważniejsze jest wczesne rozpoznanie sepsy i szybkie rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Podstawą są leki zwalczające drobnoustroje wywołujące zakażenie.
– Tyle iż na początku zwykle nie wiemy, z jakim drobnoustrojem walczymy. Lekarz strzela antybiotykami na chybił trafił?
– Lekarze bardzo nie lubią takiego określenia. Profesjonalnie nazywamy to szerokospektralną terapią empiryczną, choć rzeczywiście chodzi o to, iż początkowo nie wiemy dokładnie, co wywołało infekcję. Podajemy więc antybiotyki działające na wiele różnych bakterii, aby prawdopodobieństwo, iż zadziałają również na tę odpowiedzialną za zakażenie u konkretnego pacjenta, było jak największe. Jednocześnie pobieramy materiał biologiczny do badań. jeżeli uda się zidentyfikować drobnoustrój i określić jego wrażliwość na antybiotyki, możemy przejść z leczenia szerokospektralnego na terapię celowaną.
– A jeżeli trafimy na bakterię wielolekooporną?
– Początkowa terapia empiryczna może w takim przypadku nie zadziałać. Dlatego tak ważne jest racjonalne stosowanie antybiotyków. Nie powinniśmy ich podawać, jeżeli nie ma takiej konieczności, np. w infekcji wirusowej, na którą antybiotyki przecież nie działają. Im częściej bakterie mają kontakt z antybiotykami, tym większą presję wywieramy na nie, aby wytworzyły mechanizmy oporności. Drugą rzeczą jest zapobieganie zakażeniom, choćby przez tak prostą czynność jak higiena rąk.
– Wiemy adekwatnie, ile osób w Polsce choruje i umiera na sepsę?
– Nie. adekwatnie nie mamy dobrych danych epidemiologicznych. Z badań prowadzonych w Polsce na początku lat 2000 wynikało, iż około jedna trzecia pacjentów trafiała na intensywną terapię z powodu sepsy. Kolejni, przyjęci z innych przyczyn, rozwijali ją podczas pobytu. Można więc powiedzieć, iż przynajmniej połowa pacjentów leczonych na intensywnej terapii albo została tam przyjęta z powodu sepsy, albo rozwinęła ją później. Problemem jest sposób kodowania rozpoznań. W stosowanej w tej chwili klasyfikacji ICD-10 nie ma sepsy odpowiadającej jej współczesnej definicji, jest natomiast posocznica, a – jak już powiedzieliśmy – to nie jest to samo. Dlatego sepsa nie pojawia się w rozpoznaniach wpisywanych do dokumentacji i systemów informatycznych.
– Czyli walczymy z jednym z najpoważniejszych zagrożeń dla życia, ale adekwatnie nie wiemy, jak wielki jest przeciwnik?
– W dużej mierze tak. o ile sepsa nie jest odpowiednio rejestrowana, nie wiemy dokładnie, ilu mamy takich pacjentów. Nie wiemy też, jakie są w Polsce wyniki ich leczenia ani jakie koszty sepsa generuje w ochronie zdrowia i szerzej – w systemie społecznym. A trzeba pamiętać, iż wyjście ze szpitala nie zawsze oznacza koniec choroby. Pacjenci po sepsie mogą zmagać się z jej następstwami przez wiele miesięcy, a choćby lat. To oznacza koszty dla ochrony zdrowia, systemu ubezpieczeń społecznych, gospodarki, ale przede wszystkim dla samych chorych i ich rodzin.
– Dlaczego lekarze nie wpisują sepsy do dokumentacji?
– Samo jej rozpoznanie nie jest związane z finansowaniem leczenia, więc system nie tworzy motywacji, aby ją dodatkowo kodować. Z drugiej strony znamy przykłady krajów, w których płacono za rozpoznanie sepsy i nagle okazywało się, iż ogromna część hospitalizacji była raportowana właśnie jako sepsa, bo szpitalom się to opłacało. Nie ma więc prostego rozwiązania. Nadzieję daje ICD-11, w której sepsa jest już ujęta zgodnie z obowiązującą definicją. Ale samo umieszczenie jej w klasyfikacji jeszcze nie oznacza, iż lekarze zaczną ją wpisywać. Trzeba stworzyć taki system, aby rozpoznana sepsa była rzeczywiście odpowiednio kodowana. Dopiero wtedy będziemy mogli powiedzieć, jaka jest skala problemu i jakie mamy wyniki leczenia.
– Medycyna znalazła w ostatnich latach jakiś nowy sposób leczenia sepsy?
– Bardzo byśmy chcieli, ale cudownego leku na sepsę przez cały czas nie ma. Postęp polega raczej na coraz lepszym wykorzystywaniu metod, którymi już dysponujemy. Wiemy więcej o kolejności stosowania poszczególnych leków i ich kombinacjach, tworzymy tzw. pakiety leczenia, czyli zestawy interwencji obejmujące zarówno leki, jak i różnego rodzaju zabiegi. realizowane są również próby indywidualizacji terapii. Sepsa nie jest przecież identyczna u wszystkich pacjentów. Możemy wyodrębniać jej różne podtypy, które mogą odmiennie reagować na poszczególne rodzaje leczenia. Medycyna idzie więc bardziej w kierunku optymalnego wykorzystania tego, co mamy, niż jednego przełomowego leku.
– Za to znacznie szybciej potrafimy dziś ustalić, jaki drobnoustrój zaatakował pacjenta.
– To prawda. Dawniej musieliśmy pobrać materiał, np. krew, wyhodować bakterie w laboratorium, następnie określić, z czym mamy do czynienia, i sprawdzić, który antybiotyk hamuje ich wzrost. Całość mogła trwać pięć–siedem dni. Dziś dysponujemy metodami molekularnymi, które pozwalają szukać w materiale biologicznym np. fragmentów genomu bakterii albo innych ich składników. W zależności od metody wynik możemy uzyskać w ciągu kilku–kilkunastu godzin. To ogromny postęp. Problemem pozostaje cena – pojedyncze takie badanie może kosztować 600–700 zł.
– Czyli należałoby przede wszystkim kupić więcej nowoczesnej aparatury?
– Nie sądzę, żeby to był nasz główny problem. Znacznie ważniejsze jest, żeby odpowiednio wcześnie pomyśleć: ten pacjent może mieć sepsę. Trzeba rozpocząć leczenie, choćby jeżeli jeszcze nie wiemy, jaki dokładnie drobnoustrój ją wywołał. choćby najnowocześniejsze metody diagnostyczne nie zawsze pozwalają wykryć sprawcę zakażenia. To nie znaczy, iż nie możemy pacjenta skutecznie leczyć. Wczesne wychwycenie sepsy i szybkie zastosowanie adekwatnej terapii są ważniejsze niż samo zidentyfikowanie bakterii.
– Czego przede wszystkim wciąż nie wiemy o sepsie?
– Nie znamy skali problemu. Na sepsę nie umierają trzy osoby rocznie, tylko miliony ludzi na świecie. To jedna z najczęstszych przyczyn zgonów. Dopiero świadomość skali pozwala podejmować skuteczne działania edukacyjne i systemowe. Ale pozostało jedna rzecz, o której mówi się za mało. W medycynie często skupiamy się na tym, ilu pacjentów zmarło. Oczywiście chcemy, żeby było ich jak najmniej. Powinniśmy jednak również patrzeć na to, w jakim stanie pozostają ludzie, którzy sepsę przeżyli. Część z nich długo nie wraca do swoich ról rodzinnych i społecznych, nie wraca do pracy. To ogromny problem nie tylko dla nich, ale także dla ich rodzin i całego otoczenia.
(rozmawiała Mira Suchodolska, PAP)
