To jedna z najgłośniejszych nowelizacji, nad którymi w tej chwili pracuje Ministerstwo Zdrowia. Po tym, jak na światło dzienne wyszły nadużycia dotyczące wysokości wynagrodzeń i czasu pracy lekarzy, resort przygotował rozwiązania, które mają zlikwidować pozwalające na to luki systemowe. Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (UD439) wprowadza istotne zmiany w systemie nadzoru nad wydatkowaniem środków z budżetu państwa. Okazuje się, iż zmiany te dotkną też apteki. W jaki sposób?
Otóż kluczowym dla rynku aptecznego elementem projektu jest wyodrębnienie wprost w ustawie nowej, bezpośredniej podstawy do przeprowadzania kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia w aptekach ogólnodostępnych. Wiele wskazuje na to, iż sami farmaceuci nie spodziewali się, iż w ustawie dotyczącej zarobków lekarzy, znajdą się przepisy dotyczące ich działalności. Podczas jej konsultacji publicznych nie wpłynęły bowiem żadne uwagi ze strony samorządu zawodu farmaceuty czy innych organizacji z rynku aptecznego.
Nowa podstawa prawna do kontroli aptek – art. 61a ust. 1a
Jedną z najbardziej znaczących zmian z punktu widzenia aptek ogólnodostępnych realizujących umowy na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych jest doprecyzowanie kompetencji kontrolnych Prezesa NFZ. Resort zdrowia chce bowiem do ustawy o świadczeniach dodać art. 61a ust. 1a, który stwarza bezpośrednią podstawę do kontroli aptek.
Zgodnie z projektowanym zapisem:
„Prezes Funduszu może przeprowadzić kontrolę schematy wykorzystania środków publicznych przekazywanych świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w aptece z tytułu realizacji umowy, o której mowa w art. 41 ustawy o refundacji, pod względem zgodności z obowiązującymi przepisami, a także z wymaganiami określonymi przez Prezesa Funduszu”.
Dotychczas nadzór NFZ nad aptekami opierał się przede wszystkim na zapisach ustawy o refundacji leków. Wprowadzenie powyższego przepisu wiąże kontrole aptek bezpośrednio z reżimem i procedurami kontrolnymi ustawy o świadczeniach.
Ponadto w projekcie znalazło się też nowe brzmienie art. 61w ust. 1, który jeszcze bardziej precyzuje zakres kontroli przeprowadzanej w aptece przez NFZ. mówi on, że:
W sytuacji wystąpienia wątpliwości dotyczących schematy postępowania w zakresach, o których mowa w art. 61a ust. 1–3, w szczególności na skutek przetwarzania posiadanych danych lub informacji, Prezes Funduszu może przeprowadzić czynności sprawdzające obejmujące wezwanie świadczeniodawcy, osoby uprawnionej w rozumieniu ustawy o refundacji lub apteki do udzielenia wyjaśnień lub przekazania dokumentów niezbędnych do ustalenia stanu faktycznego w tym zakresie. Udzielenie wyjaśnień lub przekazanie dokumentów następuje nieodpłatnie w terminie wskazanym przez Prezesa Funduszu, nie dłuższym niż 14 dni od dnia doręczenia wezwania. Wyjaśnienia są podpisywane przez osobę, która je złożyła.”;
Ponadto w art. 107 ust. 5 pkt 8 lit. f ustawy wprost doprecyzowano, iż do zadań dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ należy analiza i nadzór nad realizację umów, o których mowa w art. 41 ustawy o refundacji (zawieranych z aptekami).
Kontrola przebiegu pilotaży…
W projekcie resort zdrowia postanowił też doprecyzować treść art. 48e ustawy o świadczeniach, dotyczącego pilotaży. Przypomnijmy, iż to właśnie na tym przepisie opiera się prowadzony w aptekach pilotaż usług farmaceuty w zakresie zdrowia reprodukcyjnego (pilotaż antykoncepcji awaryjnej). Zdaniem resortu zdrowia jego aktualne brzmienie prowadzi do powstania rozbieżności interpretacyjnych w zakresie organu adekwatnego do wykonywania czynności kontrolnych wobec świadczeniodawców realizujących programy pilotażowe. W szczególności w zakresie kontroli schematy realizowania i rozliczania programów pilotażowych. Miała na to zwrócić uwagę Wielkopolska Delegatura Najwyższej Izby Kontroli w Poznaniu w toku kontroli nr P/25/078.
Dlatego Ministerstwo postanowił doprecyzować te przepisy poprzez jednoznaczne określenie zakresu kompetencji kontrolnych NFZ wobec programów pilotażowych. Ma to zapewnić spójność regulacji ustawowych oraz jednoznaczne określenie organu adekwatnego do wykonywania czynności kontrolnych programów pilotażowych.
– Wprowadzony w art. 48e ust. 6 obowiązek poddania się przez realizatora programu pilotażowego kontroli NFZ wymaga wprowadzenia do umów o realizację programu pilotażowego postanowienia zobowiązującego realizatora programu do poddania się przez realizatora programu kontroli Funduszu w zakresie określonym w art. 61a ust. 1 i 1a ustawy. Wynika to z faktu odmienności umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i umów o realizację programu pilotażowego, w odniesieniu do których przepisy nie regulują powyższych kwestii – wyjaśnia resort.
Regulacja taka jest zgodna z brzmieniem umów zawieranych przez NFZ z realizatorami programów pilotażowych pozostających w zakresie kompetencji NFZ. Projektowane brzmienie przepisu zabezpiecza kompleksowość regulacji w zakresie programów pilotażowych ustanawianych przez Ministra Zdrowia.
Refundowane świadczenia czy receptura apteczna?
W uzasadnieniu projektu Ministerstwo Zdrowia można znaleźć bardzo interesujące wyjaśnienia dotyczące powodu wprowadzenia wspomnianego art. 61a ust. 1a. Resort wskazuje, iż nowe kompetencje NFZ w zakresie kontroli aptek, pozwolą ocenić “nie tylko zasadności środków, które NFZ wydatkował pod postacią refundacji świadczeń opieki zdrowotnej w odniesieniu do świadczeniodawców albo leków, wyrobów medycznych i środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego w odniesieniu do aptek ogólnodostępnych, ale również sposobu wykorzystania tych środków”.
– Zasadniczą ideą refundacji ze środków publicznych przyjętą w polskim systemie ochrony zdrowia jest zwrot kosztów poniesionych przez kontrahenta NFZ, który podejmuje decyzję o zawarciu cywilnoprawnej umowy, na mocy której udziela świadczeń na rzecz osoby trzeciej – świadczeniobiorcy. Z uwagi na powyższą konstrukcję, dla NFZ nie jest obojętny sposób zarządzania uzyskanymi środkami finansowymi, niektóre bowiem praktyki mogą ujawniać zdolność do wypracowywania daleko idących w swej skali zysków, co przeczy powyższej idei zwrotu kosztów. Takie ustalenie z kolei zarówno w relacji do świadczeniodawcy czy apteki może obnażać funkcjonowanie niepożądanej praktyki jak przykładowo upcoding u świadczeniodawcy, czy też zawyżania kosztów sporządzania leków recepturowych w aptekach ogólnodostępnych – czytamy w uzasadnieniu.
Można przypuszczać, iż szeroki zakres art. 61a ust. 1a, który pozwoli NFZ sprawdzać wykorzystanie środków publicznych przez apteki zgodnie z „wymaganiami określonymi przez Prezesa Funduszu” i wskazane w uzasadnieniu „zawyżanie kosztów sporządzania leków recepturowych” nie są przypadkowe. Ministerstwo Zdrowia od kilku lat próbuje ograniczyć nadużycia w obszarze receptury aptecznej. Nowy przepis teoretycznie pozwoli Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia określić (w drodze komunikatu lub zarządzenia) wymagania dotyczące sposobu wykonywania takich leków, blokując praktyki prowadzące do zawyżania kosztów ich sporządzania. Na mocy nowego przepisu, NFZ będzie mógł kontrolować czy leki recepturowe są wykonywane zgodnie z „wymaganiami określonymi przez Prezesa Funduszu” i następnie karać apteki, które tego nie robią.
Ministerstwa Zdrowia wyjaśnia
W trakcie konsultacji publicznych do Ministerstwa Zdrowia wpłynęło kilka uwag z obawami dotyczącymi wspomnianego brzminia art. 61a ust. 1a. Żadna z nich nie pochodziła jednak od organizacji reprezentujących farmaceutów czy apteki. Swoje wątpliwości w tym zakresie wyrażali między innymi Pracodawcy RP czy Pracodawcy Zdrowia wskazując na obawy dotyczące subiektywności kryteriów kontrolnych – w szczególności sformułowania o weryfikacji pod kątem „wymagań określonych przez Prezesa Funduszu”. Wskazywano na ryzyko arbitralności decyzji kontrolerów.
Ministerstwo Zdrowia w raporcie z konsultacji jednoznacznie odrzuciło te zarzuty, wskazując, iż NFZ działa w rygorze prawa publicznego.
– NFZ i jego organy są podmiotami publicznymi, co oznacza, iż wymagania określone przez Prezesa NFZ, muszą pozostawać w granicach prawa powszechnie obowiązującego. Zakres kompetencji NFZ określony jest w przepisach ustawy o świadczeniach i jest jasne, iż nie jest możliwe realizowanie kontroli poza obszarami zadań NFZ – wskazywał resort.
Resort zdrowia dodał również, iż zakres audytów w aptekach jest ściśle ograniczony do obszaru finansów publicznych i realizacji umowy refundacyjnej: „w przepisie wyraźnie określono, iż dotyczy on 'wykorzystania środków publicznych przekazywanych świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w aptece z tytułu realizacji umowy’”.
Projektowane przepisy nie nadają NFZ uprawnień do ingerowania w inne, komercyjne obszary działalności aptek ogólnodostępnych. Mają stanowić narzędzie służące wyłącznie nadzorowi nad prawidłowością wydatkowania środków publicznych.
