Neuromodulacja krzyżowa – doświadczenia własne urologa operatora

Neuromodulacja krzyżowa (ang. sacral neuromodulation – SNM) jest metodą leczenia stosowaną u chorych z wybranymi zaburzeniami czynności pęcherza i/lub cewki moczowej, u których mniej inwazyjne formy leczenia okazują się nieskuteczne bądź są źle tolerowane.

Mechanizm działania neuromodulacji krzyżowej, choć niecałkowicie poznany, opiera się na oddziaływaniu impulsami elektrycznymi na drogi nerwowe związane z czynnością pęcherza i cewki moczowej. Nie jest to jednak wpływ bezpośredni, bowiem za skuteczność działania neuromodulacji w leczeniu zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych odpowiedzialne jest oddziaływanie pośrednie na szereg ośrodków zlokalizowanych zarówno w rdzeniu kręgowym, jak i mózgu.

Jakie są wskazania do neuromodulacji krzyżowej w urologii?

Zabieg implantacji systemu do neuromodulacji przeprowadzany jest w dwóch etapach. W pierwszym z nich (faza testowa) wprowadzana jest elektroda, którą podłącza się do urządzenia zewnętrznego. Neuromodulator wewnętrzny implantowany jest u chorych, u których potwierdzono skuteczność terapii.

Klasycznymi wskazaniami do zastosowania neuromodulacji krzyżowej w urologii są:
1) zespół pęcherza nadaktywnego (ang. overactive bladder syndrome – OAB) u chorych, u których leczenie standardowe jest nieskuteczne bądź przeciwwskazane,
2) zatrzymanie bądź znaczne zaleganie moczu, których przyczynę nie stanowi przeszkoda strukturalna (ang. non-obstructive urinary retention – NOR).

Od czego zależy skuteczność neuromodulacji krzyżowej?

W oparciu o aktualne badania skuteczność neuromodulacji krzyżowej (zmniejszenie dolegliwości o przynajmniej 50 proc.) u chorych dotkniętych zespołem pęcherza nadaktywnego wynosi 80 proc. Efekt ten obserwowany jest przez kolejnych 5 lat terapii u prawie 70 proc. spośród chorych poddanych implantacji neuromodulatora wewnętrznego z powodu OAB. W grupie chorych dotkniętych NOR, u których stwierdza się zadowalającą poprawę w fazie testowej, skuteczność neuromodulacji krzyżowej utrzymuje się u ponad 70 proc. z nich w okresie 5 lat od rozpoczęcia leczenia.

Mimo, iż metoda ta z powodzeniem stosowana jest na świecie od ponad 25 lat, w Polsce została objęta refundacją dopiero w kwietniu 2019 r. I choć jej rozwój w naszym kraju, związany z uzyskaniem refundacji, przypadł na niełatwy okres pandemii COVID-19, w tej chwili świadczenia z zakresu neuromodulacji krzyżowej oferowane są w 11 ośrodkach.

Jednym z nich jest Klinika Urologii CMKP w Warszawie. W omawianym czasie wykonano w niej 30 zabiegów neuromodulacji krzyżowej. U większości chorych (70 proc.) przyczyną kwalifikacji do zabiegu była nadaktywność pęcherza moczowego oporna na leczenie farmakologiczne. W tej grupie skuteczność pierwszego etapu (implantacja elektrody) wynosiła 91 proc. W toku dalszej obserwacji (od 6 do 42 miesięcy) neuromodulacja była skuteczna u 72 proc. z nich. Gorsze wyniki obserwowano w grupie chorych kwalifikowanych do neuromodulacji z powodu NOR – neuromodulacja okazała się skuteczna jedynie u 40 proc. z nich.

Gorsze wyniki chorych z NOR, w porównaniu do chorych dotkniętych zespołem pęcherza nadaktywnego, można tłumaczyć większym zróżnicowaniem przyczyn prowadzących do znacznego zalegania moczu po mikcji oraz różną skutecznością zależnie od przyczyny, która nie zawsze jest w pełni możliwa do ustalenia. Przykładowo, w grupie tej znajdują się chore z zespołem Fowler charakteryzującym się obecnością jajników policystycznych i zaburzeniami mikcji, w przypadku którego skuteczność neuromodulacji jest wysoka – wynosi od 73 proc. do 85 proc. w perspektywie długoterminowej. Z drugiej strony, do zatrzymania moczu może prowadzić niewydolność wypieracza, w przypadku której SNM rzadko bywa skuteczna, zwłaszcza jeżeli zjawisko to utrwalone jest przez zmiany strukturalne w obrębie ściany pęcherza. Co więcej, 2 chorych z NOR dotkniętych było dysfunkcją neurogenną pęcherza w przebiegu częściowego uszkodzenia rdzenia (udar, uraz), a wiemy, iż tacy chorzy znacznie gorzej odpowiadają na leczenie z użyciem SNM (w tej grupie należy je uznać za niestandardowe).

Wśród problemów napotykanych u chorych poddanych zabiegom neuromodulacji krzyżowej najczęściej obserwowano konieczność zmiany nastawień neuromodulatora z powodu zmniejszenia skuteczności terapii (u 36 proc.). U 2 chorych obserwowano dolegliwości bólowe w miejscu posadowienia neuromodulatora; w jednym przypadku dolegliwości te były przejściowe, w drugim wymagały zmiany położenia urządzenia.

Podsumowanie

Neuromodulacja krzyżowa stanowi efektywną metodę leczenia u wybranych chorych. Jej skuteczność w dużej mierze zależy od rozpoznania, a prawidłowa kwalifikacja wydaje się być kluczowa do uzyskania zadowalających i zbieżnych z dostępnymi badaniami wyników. Ze szczególną ostrożnością należy kwalifikować do SNM chorych z dysfunkcjami neurogennymi, pamiętając, iż w tej grupie postępowanie to jest niestandardowe.

Autor:
lek. Maciej Oszczudłowski
Klinika Urologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Źródło: Kwartalnik NTM nr 3/2023