W gabinetach lekarskich i terapeutycznych jednym z najczęstszych powodów wizyt pacjentów jest ból dolnej części pleców – czasem promieniujący do kończyny dolnej. Najczęściej taka dolegliwość otrzymuje łatkę rwy kulszowej. Choć termin ten jest powszechnie znany, warto pamiętać, iż odnosi się on do zespołu objawów, a nie konkretnej przyczyny.
Niestety, rwa kulszowa często traktowana jest jak “worek”, do którego wrzuca się niemal każdą możliwą przyczynę bólu krzyża. Diagnoza bywa skracana do stwierdzenia przepukliny dysku albo zespołu mięśnia gruszkowatego, choć rzeczywistość może być znacznie bardziej złożona.
Samo leczenie objawów – bez odnalezienia ich źródła – to jak zaklejanie otwartego złamania plastrem. Dlatego tak ważne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta i dokładna analiza przypadku.
Warto wiedzieć, iż jednymi z możliwych, choć często pomijanych, przyczyn bólu pleców oraz objawów rwy kulszowej są kręgozmyk (spondylolisthesis) i kręgoszczelina (spondylolysis). Oba te schorzenia dotyczą zaburzenia strukturalnej integralności kręgosłupa i mogą prowadzić nie tylko do przewlekłego bólu, ale także do problemów neurologicznych, zaburzeń ruchowych i znacznego pogorszenia jakości życia.
Aby skutecznie je rozpoznać i leczyć, potrzeba wiedzy z zakresu anatomii, neurofizjologii oraz umiejętności przeprowadzania testów funkcjonalnych, które mogą istotnie wspierać proces diagnostyczny.
Anatomia i neurofizjologia w kontekście kręgozmyku i kręgoszczeliny
Kręgoszczelina to ubytek w części międzywyrostkowej (pars interarticularis) łuku kręgu, najczęściej dotyczący kręgu L5. W przypadku obustronnej kręgoszczeliny może dojść do przemieszczenia trzonu kręgu ku przodowi (kręgozmyk).
Struktury nerwowe najbardziej narażone na ucisk i podrażnienie:
- Korzenie nerwowe L4, L5 i S1,
Ucisk korzenia może powodować klasyczne objawy zespołu korzeniowego: ból promieniujący do kończyn dolnych, parestezje, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej i zaniki odruchów.
Warto zaznaczyć, że…
„Utrata integralności kompleksu kręgowego w pars interarticularis oraz przesunięcie trzonu kręgu zmienia biomechanikę segmentalną i prowokuje reakcje neurozapalne” (Wiltse et al., 1975).
Objawy kliniczne kręgoszczeliny
- Ból dolnego odcinka kręgosłupa nasilający się przy wyproście,
- Sztywność poranna i zmęczenie mięśni przykręgosłupowych,
- Ból promieniujący do pośladków i ud,
- Zaburzenia czucia w dermatomach L5/S1,
- Trudności z utrzymaniem pozycji stojącej lub siedzącej przez dłuższy czas,
- Przeprost w odcinku lędźwiowym (hiperlordoza).
W klasyfikacji Meyerdinga wyróżnia się 5 stopni kręgozmyku na podstawie przesunięcia trzonu kręgu, przy czym stopnie III-V związane są z większym ryzykiem objawów neurologicznych.
Diagnostyka: obrazowanie i testy kliniczne
Badania obrazowe:
- RTG w projekcji bocznej i czynnościowej (zgięcie/wyprost),
- RTG skośne – szczególnie istotne w diagnostyce kręgoszczeliny, umożliwiające uwidocznienie ubytku pars interarticularis w postaci charakterystycznego obrazu „obroży psa” (dog collar sign),
- MRI – wizualizacja ucisku korzeni i kręgoszczeliny, oraz poszerzenie przestrzeni między trzonem kręgu a łukiem, wyrostkiem kolczystym
- TK – precyzyjna ocena szczeliny w części międzywyrostkowej.
RTG w projekcji skośnej nie jest może najczęściej wybieranym badaniem obrazowym kręgosłupa, ale za to doskonale sprawdza się w wykrywaniu kręgoszczeliny. Standardowe zdjęcia RTG – czyli projekcja przednio-tylna i boczna – często nie pokazują zmian, zwłaszcza na wczesnym etapie choroby. Z kolei skośne projekcje pozwalają lepiej uwidocznić ubytek w części międzywyrostkowej łuku kręgu. Co ciekawe, na takim zdjęciu tylna część kręgu układa się w charakterystyczny kształt przypominający sylwetkę szkockiego teriera – tzw. “Scottie dog sign”.
Obraz “obroży psa” (collar sign):
W przypadku obecności kręgoszczeliny, na skośnych projekcjach RTG można zaobserwować linię przejaśnienia w obrębie “szyi” psa, co tworzy obraz przypominający obrożę. Ten znak jest charakterystyczny dla złamania pars interarticularis i stanowi istotny element w diagnostyce kręgoszczeliny.
Testy neurologiczne i funkcjonalne:
- SLR (Straight Leg Raise Test) – napięcie nerwu kulszowego; dodatni przy nasileniu dolegliwości bólowych.
- Test Slump – ocena neurodynamiki ośrodkowej i obwodowej.
- Test Stork (Flamingo Test) – ból przy staniu na jednej nodze z wyprostem tułowia sugeruje spondylolizę.
- Test wyprostu w leżeniu (Prone Extension Test) – nasilenie bólu przy wyproście kręgosłupa.
- ASLR (Active Straight Leg Raise) – ocena funkcji m. poprzecznego brzucha i stabilizacji centralnej.
Palpacja stawów krzyżowo-biodrowych i przyległych tkanek – lokalizacja punktów spustowych i segmentów bolesnych.
Znaczenie diagnostyki funkcjonalnej
Diagnostyka oparta na testach funkcjonalnych umożliwia ocenę nie tylko strukturalnego uszkodzenia, ale także konsekwencji biomechanicznych i neuromotorycznych. U pacjentów z kręgozmykiem obserwuje się:
- zaburzoną aktywację mięśnia poprzecznego brzucha i wielodzielnego,
- asymetrię napięcia mięśni przykręgosłupowych,
- obniżoną kontrolę motoryczną w testach dynamicznych (np. test przysiadu jednonóż).
“Dysfunkcje stabilizacji centralnej są często pierwotnym mechanizmem kompensacyjnym u pacjentów z przewlekłym bólem lędźwiowym” (Hodges et al., 2003).
Tylko dzięki trafnej diagnozie można zastosować prawidłową terapię, a także przewidzieć i przedstawić pacjentowi proces powrotu do zdrowia i sprawności fizycznej. Dzięki temu można rzetelnie pokierować pacjenta w leczeniu i przeciwwskazaniach. A także przedstawić mu możliwe konsekwencje w przypadku nietrzymania się zaleceń.
Wnioski i perspektywy kliniczne
Kompleksowa ocena pacjenta z podejrzeniem kręgozmyku lub kręgoszczeliny musi uwzględniać zarówno strukturę anatomiczną, jak i funkcję nerwowo-mięśniową. Testy funkcjonalne, jako uzupełnienie badań obrazowych, pozwalają na trafniejszą diagnozę oraz stworzenie indywidualnego programu terapii. Interdyscyplinarne podejście, łączące fizjoterapię, osteopatię oraz diagnostykę neurologiczną, stanowi współczesny standard opieki nad pacjentem z bólem kręgosłupa w prywatnych praktykach.
Kręgoszczelina u dzieci i młodych dorosłych:
- W populacji ogólnej dzieci – szacuje się, iż kręgoszczelina występuje u około 4% dzieci do 6. roku życia i wzrasta do 6% do 14. roku życia.
- Wśród dzieci z bólem pleców – w badaniu obejmującym 136 dzieci poniżej 19. roku życia z bólem pleców stwierdzono, iż kręgoszczelina była obecna u 39,7% z nich.
- W populacji młodych sportowców – u młodych sportowców, zwłaszcza uprawiających dyscypliny wymagające powtarzalnych przeprostów i rotacji kręgosłupa lędźwiowego (np. gimnastyka, podnoszenie ciężarów, futbol amerykański), częstość występowania kręgoszczeliny może sięgać choćby 47%.
To znaczy, iż wśród młodych sportowców, którzy trafiają do gabinetów z bólem pleców prawie połowa z nich może mieć kręgoszczelinę. Dlatego to zagadnienie przykuwa tak mocno moją uwagę.
Jeśli ten temat Cię zainteresował i chcesz pogłębić swoją wiedzę oraz umiejętności diagnozowania i leczenia pacjentów z kręgoszczeliną i/lub kręgozmykiem, zapraszam Cię na mój kurs “Manipulacje nerwowo-mięśniowe z badaniem klinicznym i diagnostyką obrazową”, podczas którego nauczysz się skutecznie rozpoznawać te schorzenia, interpretować wyniki badań oraz dobierać odpowiednie strategie terapeutyczne w praktyce klinicznej.
Literatura:
- Wiltse, L. L., Newman, P. H., & Macnab, I. (1975). Classification of spondylolisis and spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research.
- Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1996). Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine.
- Standaert, C. J., & Herring, S. A. (2000). Spondylolysis: a critical review. British Journal of Sports Medicine.
- O’Sullivan, P. (2005). Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy.
- Kalichman, L., & Hunter, D. J. (2008). Diagnosis and conservative management of spondylolysis and spondylolisthesis in the adult patient. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine.
