Nadziąślak włóknisty kostniwiejący – opis przypadku

Zdjęcie: Nadziąślak włóknisty kostniwiejący – opis przypadku

Nadziąślak jest pojęciem klinicznym opisującym zmiany zlokalizowane na dziąśle. Powstaje zwykle w odpowiedzi na przewlekłe drażnienie lub nawracające uszkodzenia tkanek. Nadziąślak włóknisty kostniwiejący jest jedną z postaci histologicznych nadziąślaków, które występują wyłącznie na dziąsłach. Zmiana w większości przypadków dotyczy kobiet i wykazuje predylekcję do przedniego odcinka szczęki. Zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł leczy się poprzez chirurgiczne wycięcie wraz z usunięciem czynników drażniących. Nawroty nadziąślaków włóknistych kostniwiejących sięgają aż 20%. Są one wynikiem niecałkowitego wycięcia zmiany bądź też nieusunięcia czynnika etiologicznego. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki z nadziąślakiem włóknistym kostniwiejącym, który nawrócił po niedoszczętnym usunięciu.

Wstęp

Nadziąślak (łac. epulis) jest pojęciem klinicznym opisującym zmiany zlokalizowane na dziąśle (gr. epi – nad; oulon – dziąsła). Histologicznie w większości przypadków występuje pod postacią ziarniniaka ropotwórczego, obwodowego włókniaka kostniwiejącego (nadziąślaka włóknistego kostniwiejącego), obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego lub ogniskowego rozrostu włóknistego (nadziąślaka włóknistego, włókniaka obwodowego). Według najnowszej nomenklatury wszystkie te zmiany zalicza się do zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąseł [1–4].

Nadziąślaki powstają zwykle w odpowiedzi na przewlekłe drażnienie lub nawracające uszkodzenia tkanek, mają więc bardziej charakter odczynowy niż nowotworowy. Ostateczną odpowiedź daje badanie histopatologiczne, w którym charakterystyczne dla zmian odczynowych jest nacieczenie podścieliska komórkami immunokompetentnymi [5, 6].

Nadziąślak włóknisty kostniwiejący występuje wyłącznie na dziąsłach i stanowi 9,6% zmian tam zlokalizowanych [7]. Pojawia się głównie w drugiej lub trzeciej dekadzie życia. W większości przypadków dotyczy kobiet. Wykazuje predylekcję do przedniego odcinka szczęki (najczęściej wyrasta z brodawki międzyzębowej). Może posiadać szypułę lub może być połączony z podłożem szeroką podstawą. Zmiana jest gładka i o twardej konsystencji, barwy od czerwonej do różowej, czasami pokryta owrzodzeniem. Średnica zmiany zwykle nie przekracza 2 cm [8–10].

W badaniu histopatologicznym obserwuje się nabłonek wielowarstwowy płaski, włóknistą tkankę łączną z obecnością fibroblastów, drobne naczynia krwionośne, komórki zapalne oraz zmineralizowaną tkankę, składającą się z dojrzałego osteoidu, cementopodobnego materiału lub dystroficznych zwapnień [7, 8].

Zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł leczy się poprzez ich wycięcie dzięki skalpela lub lasera oraz usunięcie wszystkich czynników drażniących, tj. kamienia nazębnego, nieprawidłowych wypełnień, urazowej okluzji [11, 12]. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki z nadziąślakiem włóknistym kostniwiejącym, który nawrócił po niedoszczętnym usunięciu.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 28, zgłosiła się do Poradni Periodontologicznej w marcu 2014 roku z powodu zmiany zlokalizowanej na wyrostku zębodołowym szczęki, która pojawiła się na dwa lata przed zgłoszeniem. Zmiana była niebolesna i cechował ją powolny wzrost. Powstanie zmiany pacjentka wiązała z wcześniejszym urazem w tej okolicy. Wywiad ogólny był bez znaczenia klinicznego.

Badanie kliniczne wykazało w przednim odcinku wyrostka zębodołowego szczęki pojedynczy, ściśle przytwierdzony do podłoża okrągły guzek o twardej konsystencji oraz jasnoróżowej barwie. Zmiana miała około 1 cm średnicy (ryc. 1). Badanie radiologiczne nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Na podstawie badania klinicznego rozpoznano nadziąślaka włóknistego, a pacjentkę zakwalifikowano do chirurgicznego usunięcia zmiany.

Zabieg wykonano tego samego dnia w znieczuleniu nasiękowym 4% Ubistesin Forte przy użyciu lasera diodowego Picasso (AMD Lasers®, USA), (ryc. 2, 3). W miejscu zmiany na wyrostku zębodołowym szczęki obecna była niewielka narośl kostna (ryc. 4), którą usunięto dzięki frezowania (ryc. 5). Ranę zaopatrzono dwoma szwami węzełkowymi Safil® 5.0 (B. Braun, Niemcy). Chorej zalecono zimne okłady, miękką dietę i stosowanie maści Solcoseryl® (Meda Pharma, Polska).

Materiał oddano do badania histopatologicznego (ryc. 6, 7). Wizyta kontrolna odbyła się po 7 dniach. Rana zagoiła się prawidłowo, szwy usunięto. Wynik badania histopatologicznego wskazywał na nadziąślaka włóknistego kostniwiejącego. W obrazie widoczne były liczne włókna kolagenowe z fibroblastami oraz amorficznymi masami osteoidu (ryc. 8; powiększenie 200 ×). Kolejna wizyta kontrolna odbyła się po 3 miesiącach. Zaobserwowano nawrót zmiany (ryc. 9). Pacjentce zalecono wykonanie badania tomografii komputerowej celowanej na okolicę guzka – w celu zobrazowania dokładnego zasięgu zmiany w obrębie kości wyrostka. Ponadto wyznaczono wizytę na zabieg ponownego wycięcia guzka z planowanym odwarstwieniem płata śluzówkowo-okostnowego, co umożliwiłoby dokładniejszą kontrolę doszczętności usunięcia zmiany. Niestety, pacjentka nie zgłosiła się na umówioną wizytę i zrezygnowała z dalszego leczenia.

Omówienie

Poprzez opis danego przypadku autorzy chcieli zwrócić szczególną uwagę na znaczenie doszczętnego usunięcia zmian o charakterze nadziąślaków. Nawroty nadziąślaków włóknistych kostniwiejących sięgają aż 20%. Są one wynikiem niecałkowitego wycięcia zmiany bądź też nieusunięcia czynnika etiologicznego [10]. Na uwagę zasługuje aspekt psychologiczny pacjenta, gdyż ponowne pojawienie się zmiany może poddać w wątpliwość jej charakter i niepotrzebnie wzbudzić obawy pacjenta przed nowotworem złośliwym (wywołać kancerofobię) [13]. Aby temu zapobiec, po kompletnym wycięciu zmiany należy usunąć przylegającą okostną, ozębną, kość wyrostka zębodołowego oraz wygładzić powierzchnię korzenia [5]. Kontrowersje dotyczą ekstrakcji zęba sąsiadującego ze zmianą. Usunięcie takich zębów zwykle nie jest konieczne, dopóki przestrzeń ozębnej nie jest wyraźnie zajęta przez masę guza. Niektórzy autorzy sugerują wykonanie ekstrakcji zębów bezmiazgowych, które nie nadają się do dalszego leczenia zachowawczego [11]. Należy ponadto podkreślić, iż każdą usuniętą zmianę powinno się przekazać do badania histopatologicznego celem weryfikacji rozpoznania klinicznego.

Nadziąślaka włóknistego kostniwiejącego należy różnicować z [2, 14, 15]:

– obwodowym ziarniniakiem olbrzymiokomórkowym (zmianą odczynową, która powoduje resorpcję kości),

– guzem ciążowym (związany ze zmianami hormonalnymi w okresie ciąży),

– ziarniniakiem szczelinowatym (zmianą rozrostową pojawiającą się w przedsionku jamy ustnej, związaną z nieprawidłowymi i długotrwale użytkowanymi uzupełnieniami protetycznymi),

– przerostami dziąseł wywołanymi chorobami przyzębia,

– nowotworami łagodnymi tkanek miękkich (brodawczakami, włókniakami).

Zlokalizowane zmiany rozrostowe wzrastające wolno zwykle nie są stanami zagrażającymi życiu. Częstość ich występowania i rozmieszczenie może odzwierciedlać poziom higieny jamy ustnej oraz obecność czynników, które powodują, iż tkanki jamy ustnej są bardziej wrażliwe na przewlekłe drażnienie [16].

Piśmiennictwo

1. Kashyap B., Reddy P.S., Nalini P.: Reactive lesions of oral cavity: A survey of 100 cases in Eluru, West Godavari district. Contemp. Clin. Dent., 2012, 3: 294–297.
2. Hryniewiecka L., Popowski W., Wojtowicz A.: Rzadki przypadek rozległego nadziąślaka zapalnego w żuchwie – opis przypadku. Nowa Stomatol., 2011, 2: 77–80.
3. Ramu S., Rodrigues C.: Reactive hyperplastic lesions of the gingiva: a retrospective study of 260 cases. World J. Dent., 2012, 3, 2: 126–130.
4. Bataineh A., Al-Dwairi A.N.: A survey of localized lesions of oral tissues: a clinicopathological study. J. Contemp. Dent. Pract., 2005, 6, 3: 1–9.
5. Fonseca G.M., Fonseca R.M., Cantín M.: Massive fi brous epulis – a case report of a 10-year-old lesion. Int. J. Oral Sci., 2014, 6, 3: 182–184.6. Savage N.W., Daly C.G.: Gingival enlargements and localized gingival overgrowths. Aust. Dent. J., 2010, 55, Suppl. 1: 55–60.
6. Barot V.J., Chandran S., Vishnoi S.L.: Peripheral ossifying fi broma: A case report. J. Indian Soc. Periodontol., 2013, 17, 6: 819–822.
7. Neville B.W.: Oral & Maxillofacial Pathology. W.B. Saunders, St. Louis 2002, s. 451–452.
8. Eversole L.R.: Clinical Outline of Oral Pathology: Diagnosis and Treatment. PMPH-USA, Shelton 2011, s. 179–180.
9. Chaturvedy V. i wsp.: Peripheral ossifying fibroma, some rare fi ndings. J. Indian Soc. Periodontol., 2014, 18, 1: 88–91.
10. Droździk A., Rudziński R., Trąbska-Świstelnicka M.: Leczenie zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąseł – obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2008, 61, 8: 564–570.
11. Polizzi B. i wsp.: Laser-assisted surgery in oral medicine: treatment of fi brous epulis with diode 915 nm. Ann. Stomatol. (Roma), 2013: 1–48.
12. Ajagbe H.A., Daramola J.O.: Fibrous epulis: experience in clinical presentation and treatment of 39 cases. J. Natl. Med. Assoc., 1978, 70, 5: 317–319.
13. Akkara F. i wsp.: Peripheral ossifying fi broma secondary to pulpo-periodontal irritation. J. Clin. Diagn. Res., 2013, 7 (9): 2076–2077.
14. Laskaris G.: Pocket atlas of oral diseases. Thieme, Stuttgart 2006, s. 244.
15. Awange D.O. i wsp.: Reactive localised inflammatory hyperplasia of the oral mucosa. East Afr. Med. J., 2009, 86, 2: 79–82.

Słowa kluczowe: nadziąślak, nadziąślak włóknisty kostniwiejący, obwodowy włókniak kostniwiejący, zlokalizowane zmiany rozrostowe dziąseł

Lek. dent. Marcin Adamiecki (1)

Dr n. med. Anna Dudko (2)

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Sebastian Kłosek (1, 2)

1 – Zakład Patomorfologii Stomatologicznej, Międzywydziałowa Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, kierownik: prof. nadzw. dr hab. n. med. Sebastian Kłosek.

2 – Zakład Patologii Jamy Ustnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, opiekun: prof. nadzw. dr hab. n. med. Sebastian Kłosek.

Artykuł został pierwotnie opublikowany w nr. 2(66)/17 czasopisma e-Dentico.