Aleksandra Herzyk: Co jakiś czas pojawiają się informacje na temat tego, jak bardzo szkodliwa jest tranzycja, szczególnie u dzieci. Wiele osób jako przykład kraju, który miałby pomału wychodzić z „szaleństwa”, jakim według niektórych jest gender affirming care [podejście do pacjenta afirmujące tożsamość płciową różną od płci przypisanej przy urodzeniu – przyp. red.], jest Wielka Brytania. Niedawno na stronach, które stawiają się w opozycji do „transaktywizmu”, mogliśmy przeczytać, iż WHO oficjalnie nie rekomenduje tranzycji dla nieletnich. Czasem ciężko połapać się w informacyjnym chaosie, który panuje wokół tej kwestii.
Marcelina Jeziorko: jeżeli chodzi o WHO, to widziałam tę informację i usiłowałam znaleźć jej źródło, ale strony organizacji przekazywały jedynie news, iż ta pracuje nad własnymi rekomendacjami dotyczącymi opieki nad transpłciowymi osobami dorosłymi. Nie chciało mi się wierzyć, iż stąd wyciągnięto wniosek, który przywołałaś, a jednak. To stanowisko oznacza tylko tyle, iż WHO nie pracuje w tej chwili nad wytycznymi dla nieletnich.
Jak myślisz, dlaczego nie pracuje? I co to oznacza?
Problemem jest niska dostępność dobrej jakości danych dotyczących młodych pacjentów, co nie jest dziwne – tranzycja osób dorosłych jest czymś, co robimy dłużej, więc mamy więcej danych na ten temat. Poza tym prościej prowadzi się badania naukowe z udziałem dorosłych ze względu na bioetykę. Pacjenci pełnoletni są w stanie wyrazić świadomą zgodę – w przypadku osób nieletnich sprawa się komplikuje. To częsty problem w medycynie obejmującej nieletnich. W każdym razie wyciąganie wniosków, iż WHO nie rekomenduje żadnych interwencji u nieletnich osób trans, jest ogromnym nadużyciem i w ogóle nie wynika z tego, co organizacja rzeczywiście mówi.
Przy okazji warto nadmienić, iż w momencie, w którym WHO jakieś rekomendacje dotyczące opieki nad osobami trans daje i skłania się w nich ku pozycjom gender affirming, to słychać głosy, iż jest instytucją niegodną zaufania. Teraz dla odmiany strona antytrans powołuje się na jej autorytet – bo mylnie sądzi, iż WHO wspiera jej agendę. Standardowo – nie chodzi o dowody, rekomendacje czy jakość badań, tylko o to, kto jest po naszej stronie w tej wojence kulturowej.
Osoby spod znaku antytrans próbują stworzyć wrażenie, iż wszystko to wielki medyczny skandal i ich wysiłki niedługo sprawią, iż wypłynie on na światło dzienne. Zgodnie z tą narracją ludzie zaczynają się orientować, iż coś jest nie tak, dlatego niektóre ośrodki mają „wciskać hamulec”, o ile chodzi o gender affirming care. Niedługo wszyscy przejrzą na oczy, a tym, którzy łyknęli „trans-szaleństwo” będzie niesamowicie wstyd.
Hamują głównie ośrodki powiązane z agendami rządowymi w krajach, które skręcają w prawo i w których osoby trans stały się przedmiotem politycznej wojny. Czołowym przykładem jest właśnie Wielka Brytania, gdzie wspieranie osób transpłciowych czy w ogóle akceptowanie ich wywołuje ogromne kontrowersje. Ale nie w medycynie, tylko w sferze polityczno-kulturowej. Czytałam Cass Report dotyczący głośnej sprawy zamknięcia kliniki Tavistock, na który bardzo chętnie powołują się osoby ze środowiska antytrans, twierdząc, iż ośrodek rekomenduje zaprzestanie prowadzenia tranzycji. W rzeczywistości raport mówi o tym, iż jedna centralna klinika nie spełnia potrzeb zdrowotnych populacji i trzeba zwrócić uwagę na lepszą dostępność oraz jakość opieki.
Czy ideą stojącą za zamknięciem Tavistock, jedynego centrum w Wielkiej Brytanii zajmującego się z pieniędzy publicznych opieką tranzycyjną młodych pacjentów, nie była właśnie potrzeba stworzenia większej liczby mniej scentralizowanych ośrodków?
Tak – takich, które będą w stanie zapewnić opiekę większej grupie pacjentów w całym kraju. Model, na którym oparte było Tavistock, jest dość leciwy i słusznie się od niego odchodzi. Tymczasem w mediach pojawiały się informacje, iż tysiące rodzin zamierzają pozwać klinikę za zbyt szybkie administrowanie blokerów hormonów i „popychanie” młodzieży w kierunku tranzycji. Okazało się, iż była to próba wypłynięcia jednej z firm prawniczych na kontrowersji – reklama mająca na celu przyciągnięcie do kancelarii osób, które mają do kliniki jakieś pretensje. To czysta propaganda.
Ale czy rzeczywiście mamy naukowe podstawy, by sądzić, iż tranzycja jest bezpiecznym procesem dla osób w wieku dojrzewania?
Wytyczne WPATH – międzynarodowej organizacji zrzeszającej ekspertów z różnych dziedzin – zawierają instrukcje dotyczące tego, jak postępować z transpłciowymi dojrzewającymi, kierując się najlepszymi danymi, jakimi dysponujemy. Czy mogłyby być lepsze? Oczywiście, jak wszystkie dane z obszaru medycyny. To nie jest ta siła dowodu, co np. w kardiologii interwencyjnej, ale nie jest też tak, iż cała medycyna opiera się wyłącznie na metaanalizach randomizowanych badań klinicznych. Bardzo dużo wytycznych operuje na badaniach obserwacyjnych czy retrospektywnych. Co więcej, w wielu gałęziach medycyny, na przykład w neurologii, którą się zajmuję, w wytycznych postępowania w różnych przypadkach można znaleźć zalecenia opierające się na najniższej jakości dowodach, czyli opiniach ekspertów. Nie jesteśmy w stanie zbadać wszystkiego od A do Z. Z czasem te dane są coraz lepsze, dlatego modyfikujemy rekomendacje, jednak nie możemy czekać w nieskończoność – o ile nie będziemy pewnych interwencji przeprowadzać, to tych informacji po prostu nie uzyskamy.
Czy powstrzymanie się od interwencji jest w przypadkach osób transpłciowych i niebinarnych neutralne?
Absolutnie nie. Nie pozostaje bez wpływu na ich dobrostan, to, jak się odnajdują w świecie, choćby na bardzo podstawowe wskaźniki zdrowotne, jak chociażby oczekiwana długość życia. Nie mówiąc już o odsetku osób z depresją, podejmujących próby samobójcze i tak dalej. o ile chodzi o jakość danych medycznych – mamy randomizowane badanie kliniczne osób transmęskich, w ramach którego jednej grupie pozwolono na rozpoczęcie terapii hormonalnej od razu, a drugiej opóźniono ją o 3 miesiące. Okazało się, iż pierwsza miała lepsze wyniki pod względem zdrowia psychicznego, jakości życia i zadowolenia z niego, jak również redukcji odczuwanej dysforii płciowej. Dane, które mamy, jakkolwiek nieidealne, wskazują, iż podejście gender affirming co do zasady jest korzystne dla osób, którym jest proponowane.
Zapewne ostro polemizowałby z tym Łukasz Sakowski, którego historia detranzycji jakiś czas temu wstrząsnęła internetem. Stał się twarzą polskiego aktywizmu antytrans i „naukowym” filarem nowej transfobii. W tekście, w którym opisał swoje doświadczenia, pojawił się wątek nielegalnie zdobywanych hormonów, dostarczanych mu przez transpłciową kobietę poznaną w sieci. Temat „leków z internetu” jest często poruszany przez osoby ze środowisk bliskich Sakowskiemu. Od czasu do czasu pojawiają się informacje o tym, iż ktoś przeprowadził „śledztwo” na grupach, które mają na celu dzielenie się przez osoby nastoletnie tak zwanymi hormonami DIY [do it yourself, tj. zrób to sam – przyp. red.], poza kontrolą lekarzy. Jak bardzo ryzykują swoim zdrowiem ci, którzy po nie sięgają?
Hormonoterapia DIY polega na tym, iż zdobywa się preparaty od innych ludzi, często z internetu, i administruje je samemu. Nie chcę tego nadmiernie demonizować, bo dla wielu osób, które żyją w krajach, gdzie dostęp do opieki około tranzycyjnej jest bardzo ograniczony, to jedyna opcja. W Wielkiej Brytanii na pierwszą wizytę w klinice zajmującej się prowadzeniem tranzycji czeka się do 7 lat – a to, co czeka pacjentów po zakończeniu oczekiwania, to jedynie wstępna ocena. Większość nie ma środków, żeby udać się do prywatnych specjalistów. Przyjmowanie leków z pominięciem wizyt u lekarza wiąże się z dużym ryzykiem, gdy nie ma się dostatecznej wiedzy o ich poprawnym dawkowaniu i możliwych efektach ubocznych. Chociaż nie ma co się oszukiwać – nie każdy lekarz prowadzący terapię hormonalną robi to dobrze, zgodnie z międzynarodowymi standardami i wytycznymi.
W przypadku osób niepełnoletnich to jeszcze bardziej skomplikowane, szczególnie gdy nie mogą liczyć na wsparcie rodziców i wprowadzają terapię DIY w tajemnicy przed nimi. To tylko pokazuje, jak bardzo osoby trans są zdesperowane, żeby otrzymać potrzebną im pomoc. Dobrej jakości systemowa opieka okołotranzycyjna jest potrzebna, żeby nie zmuszać części z nas do zdobywania wiedzy i środków na własną rękę.
Sakowski straszy negatywnymi skutkami zdrowotnymi, które miały u niego wystąpić w wyniku przyjmowania blokerów dojrzewania.
Z tego, co mi wiadomo, Łukasz stosował Androcur, czyli octan cyproteronu. Jest to bloker wytwarzania testosteronu. Nie stosuje się go jako blokera dojrzewania i w ogóle u osób nieletnich. W niektórych krajach, np. USA, ten lek nie jest w ogóle zarejestrowany. Nie przyjmuje się go też w monoterapii bez jednoczesnej suplementacji estrogenu. Organizm potrzebuje któregoś z tych hormonów – o ile nie produkuje estrogenu i jednocześnie zablokuje się produkcję testosteronu, to jak najbardziej można spodziewać się działań niepożądanych, jak osteoporoza czy zaburzenia depresyjne.
Czym więc są blokery dojrzewania?
Analogami GnRH, jak np. goserelina, leuprorelina. To są leki o zupełnie innym niż Androcur mechanizmie działania. Każdy lek ma jakieś skutki uboczne, łącznie z tymi dostępnymi bez recepty – łatwo można doprowadzić do śmiertelnego zatrucia Apapem. Jednak leki stosowane do blokowania dojrzewania mają dość korzystny profil bezpieczeństwa, nie są to też środki wymyślone i wprowadzone na rynek w celu stosowania u nieletnich osób trans. Stosuje się je od wielu lat z dobrym efektem i wysokim wskaźnikiem bezpieczeństwa u dzieci z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym.
To jak to jest z tym „trans lobby”, które chce „zmieniać dzieciom płeć”?
Celem przyjmowania blokerów jest zatrzymanie procesu dojrzewania, aby kupić trochę czasu w zastanowienie się, czy tranzycja to dla nich najlepsza ścieżka – czyli zupełnie odwrotnie od tego, czym się straszy. Blokery dojrzewania pomogą też w osiągnięciu bardziej zadowalających efektów ewentualnej terapii hormonalnej, o ile osoba ostatecznie się na nią zdecyduje – nie będzie potrzeby przechodzenia niektórych zabiegów operacyjnych, na które część osób trans się decyduje, jak mastektomia czy feminizacja twarzy. Po włączeniu hormonów ich organizm będzie rozwijać się bardziej harmonijnie, w zgodzie z ich odczuwaną płcią. Wielu ludzi pamięta okres dojrzewania jako trudny – a dojrzewanie w ciele, które gwałtownie się zmienia w sposób skrajnie przeciwny do tego, jak dana osoba odczuwa swoją płeć, potrafi być traumatyzujace i nasilać objawy depresyjne. o ile zostawimy takie dziecko samo sobie, efekty mogą być opłakane. Dla rodzica może to być trudne, skomplikowane, ale tak naprawdę wszystkim nam chodzi o to samo: żeby dzieci wyrosły na zdrowych i szczęśliwych ludzi.
W kwestii blokerów dojrzewania ci, którzy przyjmują podejście gender affirming care, mówią, iż są to leki, których działanie jest odwracalne. Środowiska antytrans głoszą coś zupełnie odwrotnego.
Jak mówiłam, każdy lek ma efekty uboczne. W przypadku blokerów dojrzewania są one w zdecydowanej większości odwracalne. Większość badań pokazuje, iż najczęstszym, utrzymującym się przez jakiś czas efektem ubocznym po zaprzestaniu ich stosowania jest spadek gęstości kości, który nie spełnia kryterium osteoporozy – określa się go jako osteopenię. Problemy związane z płodnością są rzadkie, ale mogą wystąpić. Informacje na ten temat podane w sposób przystępny można znaleźć na przykład na stronie Mayo Clinic, dość prestiżowej instytucji. Dyskusja na temat potencjalnych działań niepożądanych powinna zostać przeprowadzona z opiekunami przed rozpoczęciem leczenia. To kwestia wyważenia potencjalnego ryzyka i korzyści. Według wszystkich danych, które posiadamy, to ryzyko nie jest szczególnie wysokie.
A o ile chodzi o poważniejsze ingerencje – czy przeprowadza się je u osób nieletnich? Śledzę różne strony antytrans i nie zliczę, ile razy natknęłam się na nich na straszenie odcinaniem piersi trzynastolatkom.
Co do zasady nie przeprowadza się takich zabiegów u osób niepełnoletnich, ale można rozważyć je u tych blisko osiągnięcia pełnoletniości, w okresie, dla którego choćby polskie prawo przewiduje zmianę dotyczącą podejmowania decyzji medycznych. Do 16 roku życia w polskim prawie osobą decyzyjną jest opiekun prawny, a między 16 a 18 rokiem musi to być wspólna zgoda pacjenta i opiekuna. o ile chodzi o takie operacje, jak GCS [gender confirmation surgery, tj. operacja genitaliów – przyp. aut.], to w Polsce ich dostępność jest bardzo ograniczona, podobnie jak w innych krajach Europy. Nie jest to w żadnym wypadku standardowa praktyka. Zresztą nie wszystkie osoby trans się na takie zabiegi decydują, nie jest to jakaś konstytutywna część tranzycji medycznej. U dzieci przed okresem dojrzewania w ogóle nie podejmuje się jakichkolwiek medycznych interwencji. Można rozpocząć najwyżej tranzycję społeczną, jak zmiana ubrań, imienia i tak dalej.
To też jest wymieniane przez środowiska mówiące o „transowaniu dzieci” jako szkodliwa praktyka, która wprowadza konfuzję w kwestii własnej płci, co ma mieć poważne psychologiczne skutki w przyszłości, i która służy rozprzestrzenianiu się „społecznej epidemii” transpłciowości. Lisa Littman, na którą aktywiści antytrans powołują się bardzo często, mówi o odkrytej dzięki swoim badaniom ROGD [rapid onset gender dysphoria, tj. dysforia płciowa o nagłym początku – przyp. aut.], szalejącej wśród młodych osób, które „zarażają się” dysforią płciową od swoich rówieśników. Według tej narracji stoimy u progu katastrofy, którą będzie zalew detranzycji dokonywanych przez wszystkie osoby, które wpadły w młodości w sidła trans lobby.
To jest teoria spiskowa. „Badanie” Lisy Littman, w tej chwili zresztą wycofane z publikacji, polegało na zebraniu odpowiedzi od rodziców osób transpłciowych zrekrutowanych na otwarcie antytransowych forach internetowych. Twierdzili oni, iż ich dzieci nigdy nie wykazywały tendencji mogących wskazywać na dysforię, nie było żadnych znaków, iż mogą być trans, a nagle „zaraziły się” przez social media i swoich kolegów. Metodologicznie to jest śmieszne. Mówimy wyłącznie o opiniach osób, które są już zrekrutowane przez środowisko antytrans. o ile chodzi o termin rapid onset gender dysphoria, centralny koncept tego „badania”, to nie jest on uznawany przez jakiekolwiek znaczące ciała medyczne czy poważne organizacje. Nie ma żadnych danych wskazujących, iż coś takiego rzeczywiście istnieje.
Jednak odnotowuje się większą liczbę osób zainteresowanych tranzycją.
Owszem, rośnie liczba skierowań do ośrodków zajmujących się prowadzeniem tranzycji. Alarmistyczne nagłówki krzyczą o kilkusetprocentowym wzroście i „epidemii”. W rzeczywistości to dalej są niewielkie liczby. o ile jednego roku do kliniki kieruje się 10 osób, a kilka lat później 1000 – w skali kilkudziesieciomilionowgo kraju – to wciąż mówimy o bardzo małym odsetku populacji. Zauważalny wzrost wynika nie z tego, iż osób trans rzeczywiście przybywa, tylko z tego, iż jest większa świadomość możliwych interwencji i można się po nie zgłosić. Jest to związane z rozpowszechnieniem wiedzy o transpłciowości, zwiększoną widocznością osób trans i wzrostem społecznej akceptacji. Sensowną analogią jest leworęczność – kiedy przestano ją traktować jako patologię, liczba osób leworęcznych w badaniach wielokrotnie się zwiększyła, a następnie wyrównała, osiągając swój naturalny, rzeczywisty odsetek. Najprawdopodobniej podobnie będzie z osobami trans. Straszenie falą detranzycji ma miejsce od lat i ta fala wciąż nie nadchodzi, a moment, w którym ma w końcu się pojawić, jest ciągle przesuwany.
Wciąż mnóstwo osób wierzy, iż Łukasz Sakowski to autorytet w kwestii nauki. Jak ty spoglądasz na jego działalność?
Sakowski bardzo chętnie powołuje się na hipotezę epidemii, ignorując to, jak bardzo słabej jakości są te dane, na których się ona opiera. Jednocześnie stawia danym na temat skuteczności tranzycji wymagania, jakich nie stawia się na żadnym innym polu medycyny. Chciałby, aby najpierw przeorganizować cały system opieki nad osobami trans, a następnie prowadzić długoterminowe badania kliniczne wyłącznie na tych, które przejdą długotrwałą, restrykcyjną i wrogą samej idei tranzycji ścieżkę diagnostyczną, co czyni je grupą od początku niereprezentatywną dla badanego fenomenu. W rzeczywistości nie chodzi o jakość badań i dowodów naukowych, tylko o to, żeby wykorzystać naukowo brzmiące buzzwordy do siania swojej propagandy.
Proponowany przez Sakowskiego model „opieki”, przez którego złożone etapy przejdą nieliczne jednostki – te, których nie da się od tranzycji odciągnąć choćby wołami – jest strategią promowaną i forsowaną zarówno klasyczki wykluczającego osoby trans radykalnego feminizmu, jak Janice Raymond, jak i prawicowe, ultrachrześcijańskie think tanki, których celem jest eradykacja transpłciowości, ubrana jednak w szaty naukowości i humanitaryzmu. Osobom chcącym poczytać o dobrej jakości badaniach na temat transpłciowości, hipotezach Lisy Littman czy głośnej książce Nieodwracalna krzywda Abigail Shrier, polecam bloga Science Based Medicine. Są tam m.in. teksty Stevena Novelli i Davida Gorski’ego, którzy działają na rzecz wysokiej jakości dowodów w medycynie. Łukasz Sakowski sam kiedyś polecał to źródło jako wiarygodne, więc jego fanom też rekomenduję.
Środowisko związane z aktywizmem na rzecz osób trans zareagowało na coming out Łukasza Sakowskiego dość ostro, co może być niezrozumiałe dla osób, które nie śledzą rozwoju debaty na temat transpłciowości za granicą.
Osób detrans zrekrutowanych do tej machiny propagandowej nie jest wiele – to kilka głośnych nazwisk, w kółko powtarzanych. Część z nich, jak np. Oli London, to klasyczni grifterzy, ludzie usiłujący wypłynąć na tej kontrowersji. Wysokiej jakości opieka zdrowotna powinna uwzględniać też osoby detrans, odpowiadać na ich potrzeby. To, iż kończąc 18 lat, możemy świadomie i samodzielnie dokonać jakiegoś wyboru, nie gwarantuje, iż gdzieś nie popełnimy błędu. Podejmujemy w życiu wiele złych decyzji, po czym mierzymy się z ich konsekwencjami. Osoby detrans powinny mieć możliwość skorzystania z odpowiedniej ścieżki medycznej i pozamedycznej. Nie wyklucza to prawa osób trans do opieki zdrowotnej. Dobrze zorganizowana i dopełniająca wysokich standardów opieka tranzycyjna i detranzycyjna idą ze sobą ramię w ramię i mają za zadanie zapewnić pacjentom najlepszą jakość życia. o ile mówimy o przypadku Łukasza Sakowskiego, to dobra opieka nad nieletnimi osobami trans prawdopodobnie oszczędziłaby mu bardzo wiele szkód i cierpienia, bo nie musiałby się uciekać do ściągania leków od obcych ludzi z internetu.
Gdzie niedomaga polski system? Aktywiści antytrans powtarzają, iż wszystko jest z nim w porządku, a mniejszości jak zwykle chcą mieć więcej praw niż inni.
Polski system opieki nad osobami trans nie istnieje. Mowa o pojedynczych ośrodkach, głównie prywatnych, które prowadzą opiekę kompleksową – na tyle, na ile to możliwe w jednym ośrodku z kilkoma specjalistami. Część tych zajmujących się interwencjami chirurgicznymi stara się utrzymywać jakiś standard, część współpracuje z klinikami prowadzącymi diagnostykę i terapię hormonalną, ale daleko temu do holistycznego podejścia do zdrowia osób trans. W ramach opieki publicznej tematu nie ma – jest kilka poradni seksuologicznych, kilku psychiatrów się tym tematem w jakimś stopniu interesuje, tyle. Robią, co mogą, ale brakuje skoordynowanej systemowej opieki.
**
Marcelina Jeziorko – Lekarka, specjalistka neurologii, trans kobieta. Ukończyła Wydział Lekarski Collegium Medicum UJ, w tej chwili pracuje w Szpitalu Specjalistycznym im. Ludwika Rydygiera w Krakowie.
