Mutyzm wybiórczy – przyczyny, diagnoza, terapia

Streszczenie

Zaburzenie komunikacji werbalnej z otoczeniem przyczynia się do zahamowania rozwoju emocjonalnego, zwłaszcza dzieci i młodzieży. Mutyzm wtórny jest to zaburzenie mowy, o którym kilka się mówi. Celem artykułu jest przybliżenie przyczyn występowania mutyzmu wybiórczego u dzieci i młodzieży. Artykuł omawia również diagnostykę zaburzenia oraz formy terapii. Artykuł składa się z trzech części, wprowadzenia i podsumowania.

Słowa kluczowe: mutyzm wybiórczy, zaburzenia mowy, komunikacja werbalna, terapia.

Summary

Disruption of verbal communication with the environment contributes to stunted emotional development, especially in children and adolescents. Secondary mutism is a speech disorder that is not much talked about. The purpose of this article is to introduce the causes of selective mutism in children and adolescents. The article also discusses the diagnosis of the disorder and forms of therapy. The article consists of three parts, an introduction and a conclusion.

Keywords: selective mutism, speech disorders, verbal communication, therapy.

1. Wprowadzenie

Yuval Harari uważa, iż historia ludzkości to historia narracji[1]. Komunikacja werbalna stanowi jeden z najważniejszych czynników wyznaczających miejsce jednostki w życiu społecznym. Komunikacja werbalna to podstawowa forma komunikacji międzyludzkiej. To od niej, w głównej mierze, zależą dobre relacje z członkami rodziny, współpracownikami i innymi osobami z naszego otoczenia. W przypadku dziecka dotkniętego zaburzeniem mowy zwanym mutyzm wybiórczy, poprzez deficyty komunikacyjne wynikające z samego zaburzenia, dochodzi również do powstania deficytów w sferze emocjonalnej, a przede wszystkim w sferze społecznej. Z uwagi na fakt, iż zaburzenia mowy tego rodzaju powstają na bardzo wczesnym etapie rozwoju (od mniej więcej drugiego roku życia), zaburzają one prawidłowy rozwój dziecka.

Jednocześnie zauważyć można, iż w Polsce mutyzm wybiórczy jest znany tylko wąskiemu kręgowi specjalistów: lekarzom, psychologom, logopedom, pedagogom. O ile kampanie społeczne oraz (co nie bez znaczenia: literatura i film) przybliżyły społeczeństwu zaburzenia związane z autyzmem, ADHD czy trisomią – mutyzm przez cały czas pozostaje terra incognito. Dlatego też jest późno lub wcale nie diagnozowany i tak trudny do rozpoznania.

2. Mutyzm wybiórczy

Mutyzm jako zaburzenie w komunikacji werbalnej został opisany w latach 30. ubiegłego wieku. O mutyzmie jako zaburzeniu funkcji mowy można mówić, gdy dziecko nie mówi wcale, wtedy mamy do czynienia z mutyzmem całkowitym lub kiedy kontaktuje się w sposób wybiórczy z wybranymi osobami lub tylko w określonych sytuacjach[2]. W tym wypadku tego typu zaburzenie nazywane jest mutyzmem wybiórczym. Zaznaczyć należy, iż ze zjawiskiem mutyzmu mamy do czynienia w przypadku, gdy aparat mowy jest sprawny, nie występują żadne przeszkody mowy w budowie fizycznej organizmu. Należy również odróżnić mutyzm od afazji, która jest utratą zdolności mowy na skutek urazu lub uszkodzenia mózgu.

Literatura przedmiotu określa, iż o mutyzmie wtórnym można mówić w przypadku, gdy dziecko nie nawiązuje kontaktu słownego w określonych sytuacjach[3]. Przyczyny mutyzmu wybiórczego mogą być różnorakie. Mutyzm, jak sądzi większość badaczy, ma podłoże w czynnikach natury psychicznej oraz uwarunkowaniach środowiskowych[4]. Może on wynikać z nadmiernego uzależnienia od rodziców, noszącego cechy symbiotyczne. W tym wypadku dziecko nie odczuwa potrzeby komunikacji z otoczeniem, ponieważ tę funkcję wypełniają za nie rodzice lub jedno z nich. Przyczyna mutyzmu wybiórczego może tkwić również w traumatycznych przeżyciach jakich doświadczyło dziecko. Mutyzm wynikać może także z fobii, w tym wypadku dziecko nie lubi lub boi się własnego głosu. Przyczyną mutyzmu wybiórczego może być również nerwica natręctw.

Mutyzm wybiórczy pojawić się może w dowolnym momencie od okresu przedszkolnego po okres nastoletni. Najczęściej rozpoczyna się w wieku od dwóch do czterech lat. Rodzicom bardzo łatwo jest nie zauważyć pierwszych symptomów z uwagi na fakt, iż dziecko definiuje się wtedy jako nieśmiałe i małomówne. Dopiero w sytuacji, gdy dziecko nie nawiązuje kontaktu werbalnego z osobami spoza swojej strefy komfortu – następuje rozpoznanie mutyzmu wybiórczego. Dzieje się tak najczęściej w przypadkach, gdy dziecko zaczyna uczęszczać do przedszkola lub gdy pojawia się nowy dorosły członek rodziny.

Jeżeli tego typu zaburzenie pojawia się w wieku nastoletnim, najczęściej jest wynikiem postrzeganego zastraszania ze strony rówieśników bądź nauczycieli. Często związane jest z przejściem do szkoły średniej i wejściem w okres dojrzewania.

Zgodnie z klasyfikacją zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, mutyzm wybiórczy jest zaburzeniem lękowym rozpoznawanym w okresie niemowlęcym, dzieciństwie lub okresie dojrzewania[5]. Do symptomów zaburzenia ATP zalicza między innymi:

• rozumienie i posługiwanie się językiem przez dziecko adekwatne do wieku przy jednoczesnym zahamowaniu lub braku komunikacji werbalnej w określonych typach sytuacji;
• czas trwania zaburzenia powyżej czterech tygodni;
• nie zdiagnozowano żadnego z całościowych zaburzeń rozwoju.

Z kolei zgodnie z klasyfikacją ICD 11, mutyzm wybiórczy klasyfikowany jest jako zaburzenia lękowe i inne zaburzenia związane ze strachem.

Brytyjskie badaczki M. Johnson i A. Wintgens w publikacji z 2015 r. Association of Child and Adolescent Mental Health, wykazały, iż mutyzm wybiórczy spełnia kryteria diagnostyczne fobii specyficznej[6]. Mutyzm wybiórczy powstaje na bazie takich samych procesów psychologicznych: przeniesienia, modelowania oraz bezpośredniego negatywnego kojarzenia. W przypadku mutyzmu, jak i w przypadku fobii specyficznej, zachodzi interakcja pomiędzy dyspozycją genetyczną, a czynnikami środowiskowymi. Badaczki zauważyły również, iż mutyzm występuje częściej u dziewczynek niż u chłopców. Tożsame jest również podejście terapeutyczne, które w obu przypadkach polega na stopniowej ekspozycji na wybrany bodziec.

Mutyzm wybiórczy rozumiany jako fobia jest bardziej skomplikowany, niż proste fobie lękowe, jak na przykład lęk przed gryzoniami. Ponieważ komunikacja werbalna ma podstawowe znaczenia dla życia społecznego, mutyzm wybiórczy wywiera znacznie bardziej negatywny wpływ na jednostkę, niż wspomniany wyżej lęk przed gryzoniami. Ponadto zauważyć należy, iż w przypadku mutyzmu nie ma żadnego zewnętrznego bodźca uruchamiającego zaburzenia. Zwrócić uwagę należy również na fakt, iż bardzo często z powodu braku zrozumienia ze strony otoczenia lub niemożności rozwiązania tego problemu, dzieci z mutyzmem dorastają w poczuciu, iż ich zachowanie jest w najlepszym przypadku niezwykłe – w najgorszym, niedopuszczalne.

Osoby z mutyzmem wybiórczym, jak z każdą inną fobią, starają się wyeliminować źródło lęku, a więc w sposób mniej lub bardziej świadomy unikają sytuacji, które wywołują poczucie zagrożenia. W przypadku dzieci z mutyzmem wybiórczym, zdiagnozowano typowe zachowania unikowe, do najczęstszych z nich należą[7]:

• opuszczenie miejsca, wyjście do innego pokoju;
• wywoływanie choroby psychosomatycznej – ból brzucha, głowy, nudności;
• unikanie kontaktu wzrokowego;
• wycofanie z aktywności społecznej.

Podstawową strategią dziecka z mutyzmem jest unikanie, czyli całkowita rezygnacja z sytuacji społecznych. Dzieci odmawiają udziału w określonych sytuacjach, rezygnują lub negocjują z rodzicami rozwiązanie alternatywne. Co dla rodzica wygląda na „ośli upór”, w rzeczywistości jest skuteczną strategią radzenia sobie ze stresogenną sytuacją.

Mutyzm wybiórczy od fobii społecznej odróżnia jedynie to, iż w przypadku fobii milczenie wynika z uświadomienia sobie konsekwencji rozmowy, a więc negatywnej oceny, natomiast dziecko z mutyzmem chciałoby mówić, przekazać swoje myśli i uczucia – ale nie może. Mamy więc tutaj do czynienia z irracjonalnym lękiem przed samym procesem mowy, a nie przekazywanym komunikatem i jego oceną.

Dzieci obdarzone mutyzmem mają reaktywną osobowość, są nadwrażliwe na opinie innych, na otoczenie, mają zahamowania behawioralne. Osobowość taka powoduje, iż dziecko jest cały czas w stanie pobudzenia, podwyższonej gotowości na zagrażające mu w jego mniemaniu bodźce.

3. Rozpoznanie i diagnoza mutyzmu wybiórczego u dzieci i młodzieży

Mutyzm wybiórczy jako zaburzenie komunikacji z otoczeniem powoduje zakłócenia w procesie rozwoju zarówno emocjonalnego, jak i społecznego u dziecka. Brak komunikacji z rówieśnikami może skutkować wykluczeniem z grupy, utrudnia integrację w placówkach oświatowych i miejscach spotkań dzieci (place zabaw, parki, dedykowane dzieciom imprezy plenerowe, etc.). W większości przypadków pierwsze objawy mutyzmu pojawiają się we wczesnym etapie rozwoju dziecka, jednak w Polsce najczęściej diagnozowane są dopiero w momencie rozpoczęcia przez dziecko edukacji przedszkolnej lub wczesnoszkolnej. Sytuacja taka wynika z faktu, iż w polskim społeczeństwie jest niska świadomość i wiedza na temat mutyzmu. Brak kampanii podnoszących wiedzę na temat tego zaburzenia skutkuje tym, iż rodzice uważają swoje dziecko za nieśmiałe, introwertyczne, które „wstydzi się obcych”. Nie tylko rodzice, część nauczycieli również nie potrafi rozpoznać symptomów mutyzmu przypisując zachowania dziecka skrajnej nieśmiałości.

Najczęściej w Polsce droga do zdiagnozowania mutyzmu wybiórczego przebiega według schematu: wychowawca – rodzic – specjalista. W polskich warunkach mutyzm diagnozuje najczęściej logopeda lub psycholog. Nie odbiega to od standardów europejskich, na przykład w Wielkiej Brytanii mutyzm diagnozuje najczęściej logopeda jako specjalista od komunikacji werbalnej[8]. Pamiętać należy, iż diagnozę przeprowadzić mogą również pediatrzy i psychiatrzy. Ze względu na małą rozpoznawalność mutyzmu, szacuje się, iż choćby 40-60% dzieci z zaburzeniami lękowymi mowy może zostać niezdiagnozowanych, a więc pozbawionych pomocy[9].

W celu skutecznej pomocy dziecku z mutyzmem wybiórczym rodzice powinni skorzystać bezwzględnie z pomocy specjalisty, który:

• ma rzetelną wiedzę na temat mutyzmu wybiórczego;
• zalicza mutyzm do zaburzeń lękowych;
• potrafi odróżnić mutyzm od nieśmiałości, autyzmu bądź innych dysfunkcji;
• nie odrzuca możliwości alternatywnych powodów niemożności mówienia;
• potrafi dobrać i wdrożyć adekwatną metodę terapii.

Podkreślić należy, iż w interesie dziecka dotkniętego zaburzeniami mowy, konieczna jest kooperacja pomiędzy rodzicami, placówką edukacyjną i terapeutą.

4. Metody terapii dziecka z mutyzmem wtórnym

Po rozpoznaniu u dziecka zaburzeń komunikacji werbalnej związanej z mutyzmem wtórnym konieczne jest opracowanie i wdrożenie terapii. W przypadku mutyzmu możliwe jest stosowanie kilku rodzajów terapii. Należą do nich[10]:

• psychoterapia;
• terapia poznawcza;
• terapia przez zabawę;
• terapia behawioralna;
• leczenie farmakologiczne.

Istotne jest, aby wytłumaczyć dokładnie rodzicom lub opiekunom dziecka, jak będzie wyglądała terapia, jakie działania i ćwiczenia będą wykonywane z dzieckiem, jaki jest czas terapii i jakie oczekiwane skutki ma przynieść[11]. W celu zmaksymalizowania efektów terapii, optymalnym rozwiązaniem jest kooperacja trójstronna: placówka edukacyjna – dom- terapeuta.

Najczęściej stosowaną metodą terapii, rekomendowaną przez autorki poradnika „Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy” M. Johnson i A. Wintgens, jest metoda małych kroków (ang. sliding-in)[12]. Polega ona na powolnym i stopniowym uczeniu dziecka rozmowy z obcą osobą (w tym wypadku terapeutą). Rozpoczynając terapię od rozmowy dziecka z osobą, której ufa i z którą komunikuje się werbalnie, stopniowo i powoli następuje włączenie terapeuty do rozmowy i zabawy.

Kolejną metodą stosowaną w terapii dziecka z mutyzmem wtórnym jest metoda nazywana „od chóru do solo”. Polega ona na włączaniu dziecka z mutyzmem w aktywną komunikację słowną w dużą grupą osób. W dalszym etapie terapii grupa ta we właściwym odstępie czasowym zaczyna maleć, aż dochodzi do formy dialogu pomiędzy dzieckiem i terapeutą bez obecności osób trzecich[13].

Technika trójkąta z kolei polega na pracy w relacji: dziecko z mutyzmem, rodzic lub terapeuta, zdrowe dziecko. Metoda ta ma na celu wytworzenie interakcji pomiędzy dziećmi przy pośrednictwie rodzica lub terapeuty. Spełnia on rolę przekaźnika treści pomiędzy dziećmi[14].

Kolejną techniką stosowaną przy terapii mutyzmu jest technika 5. sekund. W tym wypadku nie wyręczamy dziecka z mutyzmem w żaden sposób. Do dziecka zostaje skierowane pytanie, o ile nie odpowie na nie w ciągu 5. sekund, pytanie zostaje przekonstruowane i zadane ponownie.

Wszystkie te techniki i metody terapeutyczne mają na celu osiągnięcie przez dziecko z mutyzmem wtórnym możliwości swobodnego komunikowania się z otoczeniem. Brytyjskie autorki M. Johnson i A. Wintgens opracowały 10 etapów swobodnej komunikacji[15]:

• dziecko nie komunikuje się, ani nie bierze udziału w żadnych aktywnościach;
• dziecko współpracuje, ale komunikacja jest minimalna;
• dziecko komunikuje się dzięki środków wizualnych i niewerbalnych;
• dziecko wydaje z siebie niewerbalne dźwięki;
• dziecko mówi w obecności nowych osób, ale nie bezpośrednio do nich;
• dziecko wypowiada pojedyncze słowa w obecności wybranych osób;
• dziecko wypowiada zdania w obecności wybranych osób;
• dziecko odzywa się do szerokiego grona osób;
• dziecko odzywa się w różnych sytuacjach;
• dziecko swobodnie się komunikuje.

Celem każdej terapii w przypadku mutyzmu jest umożliwienie dziecku swobodnej i nieograniczonej komunikacji z otoczeniem, zarówno wewnętrznym, jak i zewnętrznym. Warunkiem udanej terapii jest kooperacja pomiędzy jej uczestnikami. Oznacza to nie tylko pacjenta i terapeutę, ale również rodzica i nauczyciela.

5. Podsumowanie

Lęk – to nie świadomy wybór dziecka. Każde dziecko, gdyby miało wybór, wolałoby mówić. Mutyzm w świetle najnowszych badań jest zaburzeniem mowy na tle lękowym o charakterze fobicznym. Lęk w fobii jest irracjonalny, ale dla dziecka rzeczywisty i realny. Może powodować nadmierną potliwość, brak tchu czy drżenie kończyn. Dzieci i młodzież dotknięte mutyzmem wybiórczym boją się mówić i być słyszane.

Mutyzm selektywny (wybiórczy) jest to odmowa mówienia wynikająca z zaburzeń emocjonalnych, pomimo braku uszkodzenia narządu mowy i zachowanej umiejętności mówienia. Nazwa pochodzi od słowa mutus – milczący, niemy. Dziecko, u którego stwierdza się występowanie tego rodzaju mutyzmu, odzywa się tylko do wąskiego kręgu bliskich osób i tylko w określonych okolicznościach. Dziecko takie rozmawia swobodnie z rodzicami i rodzeństwem w domu, natomiast nie odzywa się do nauczycieli i rówieśników w szkole lub przedszkolu. Taki mutyzm pojawia się zwykle pomiędzy 3. a 5. rokiem życia. Zgłoszenie się do specjalisty następuje na ogół później, już po rozpoczęciu nauki w szkole. Rodzice samodzielnie rzadko kiedy są w stanie rozpoznać mutyzm czy też odróżnić zaburzenie mowy od zachowań dziecka wynikających z jego temperamentu.

Późno zdiagnozowane dziecko, to dziecko walczące samotnie z mową, mające trudności w przekazaniu swoich uczuć, potrzeb i emocji. Dlatego tak ważna w mojej opinii jest informacja i edukacja społeczeństwa w zakresie zaburzeń mowy. Im wcześniej rozpoznany mutyzm wybiórczy, tym szybsze podjęcie terapii i uwolnienie dziecka od lęku. A także przywróceniu mu możliwości adekwatnego rozwoju kompetencji społecznych, możliwości nawiązywania swobodnych kontaktów interpersonalnych w grupie rówieśniczej. A zatem – możliwości pełnego rozwoju, zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej i społecznej.

BIBLIOGRAFIA

1. Chmyłko-Terlikowska D., Mutyzm wybiórczy u dzieci, Forum Logopedy, 2018, nr 24.
2. Harari, Y., Sapiens. Od zwierząt do bogów, Wydawnictwo Literackie, Kraków 2018.
3. Herzyk, A., Afazja i mutyzm dziecięcy. Wybrane zagadnienia diagnozy i terapii, PFZM, Lublin, 1992.
4. Johnson, M., Wintgens, A., Mutyzm wybiórczy. Kompendium wiedzy, Harmonia Universalis, Gdańsk 2018.
5. Kos, E., A., Procedura identyfikacji mutyzmu wybiórczego i jego podstawowych typów jako fundament wsparcia rozwoju emocjonalno-społecznego dziecka, w: Niepełnosprawność. Dyskursy pedagogiki specjalnej, Nr 43/2021.
6. Reuttowa, N., Z zagadnień dziecięcego autyzmu,w: Logopedia 1971, nr 10.
7. Skoczek, A., Mutyzm. Zagadnienia teorii i praktyki, WAM, Kraków 2017.
8. https://gemini.pl/poradnik/dziecko/co-to-jest-mutyzm/.
9. http://www.mutyzm.org.pl/techniki-behawioralne-jako-narzedzia-pracy-neurologopedy/.
10. http://www.zsckr.nowytarg.pl/wp-content/uploads/2020/12/MutyzmWybiorczy-1.pdf
11. https://mutyzm-wybiorczy.org.pl/wp-content/uploads/Metoda-trojkata.pdf

Autor: Dominika Łaska – Czytelniczka Portalu