5 grudnia 2004 roku ulicami Warszawy przeszedł Żółty Marsz w obronie centrów zdrowia psychicznego (CZP) – placówek świadczących publiczne usługi z zakresu psychiatrii środowiskowej. Od 2018 roku trwa pilotaż reformy tej gałęzi ochrony zdrowia, której głównym celem jest odejście od azylowego modelu leczenia na rzecz profilaktyki zdrowia psychicznego i zapewnienia osobom po kryzysie psychicznym i/lub pobycie w szpitalu psychiatrycznym powrót do życia rodzinnego, społecznego i zawodowego.
CZP to placówki, do których może zgłosić się każdy, kto potrzebuje wsparcia psychologicznego i otrzymać je najpóźniej w ciągu 72 godzin. Psychiatria środowiskowa to model holistyczny, włączający we współpracę z psychiatrami i psychoterapeutami pracowników społecznych, placówki edukacyjne czy lokalną społeczność.
Finał testowania tego rozwiązania, które sprawdziło się w wielu miejscach w Polsce, przewidziano na koniec czerwca 2025 roku. Z zapowiedzi Ministerstwa Zdrowia wynika, iż dotychczasowy sposób finansowania CZP ulegnie zmianie. jeżeli tak się stanie, mówią eksperci i pacjenci włączeni w ten system, ale niezaproszeni do konsultacji w sprawie przyszłości centrów, wszystko, co udało się do tej pory wypracować i co okazało się skuteczne, zostanie zaprzepaszczone. Co to dokładnie oznacza i dlaczego tak wielu lekarzy, psychoterapeutów oraz pacjentów protestuje przeciwko decyzjom resortu? Zapytaliśmy o to Joannę Krzyżanowską-Zbucką, psychiatrkę i przewodniczącą Komitetu Organizacyjnego Kongresu Zdrowia Psychicznego, który zainicjował Żółty Marsz.
Paulina Januszewska: W 2023 roku autorka książki Choroba za mną. O psychiatrii poza szpitalem Anna Kiedrzynek powiedziała mi, iż dobrze działające centra zdrowia psychicznego (CZP) tworzą „ludzie zafascynowani psychiatrią środowiskową, entuzjaści tej idei, którzy w skali kraju pozostają awangardą”. Ich działania miał upowszechnić pilotaż reformy, który jest prowadzony od sześciu lat i skończy się w czerwcu 2025 roku. W obecnej formie ów pilotaż sprawił, iż „ci, którzy już wcześniej prowadzili dobrze działające centra, zanim je tak nazwano, rozwijają się – a ci, którzy nigdy nie mieli styczności z opieką środowiskową, w zasadzie przez cały czas jej nie mają, bo nie dostali formalnych ram, kompetencji, wiedzy albo wręcz robią to źle”. Czy ta dysproporcja wciąż się utrzymuje? Gdzie jesteśmy dziś, jeżeli chodzi o psychiatrię środowiskową?
Joanna Krzyżanowska-Zbucka: Rzeczywiście, jeszcze rok temu centrów było znacznie mniej, a w początkowej fazie pilotażu do ich prowadzenia zgłaszali głównie ci pasjonaci. Z czasem to się jednak zmieniło. Zainteresowanie zaczęły wykazywać bardzo różne podmioty, które niekoniecznie były świadomymi entuzjastami psychiatrii środowiskowej, ale zajmowały się świadczeniem usług w tej dziedzinie. Gdy zorientowały się, iż sposób finansowania i ramowe zasady organizowania CZP są tożsame z tym, co chcą robić, zaczęły dołączać do programu – oczywiście pod warunkiem spełnienia odpowiednich kryteriów kwalifikacyjnych lub deklaracji ich szybkiego uzupełnienia.
Rosnąca popularność CZP pozwoliła nam uwierzyć w to, iż psychiatria środowiskowa w końcu przestanie być kwestią pasji i wizjonerstwa, a stanie się czymś powszechnym, zwłaszcza iż wcale nie mówimy o wymyślonym wczoraj eksperymencie…
…tylko?
…o czymś, co – jak podkreśla wybitna psychiatrka prof. Maria Załuska – Polska zna od lat 70. ubiegłego stulecia, bo już wtedy testowano modele psychiatrii środowiskowej. Tyle tylko iż odbywało się to jedynie w dwóch miejscach w Warszawie, na Ursynowie i Bródnie. Mimo iż okazało się to skuteczną praktyką, nie zostało później włączone do systemu.
Na rozwój koncepcji wspierania w ramach usług publicznych i poza szpitalem osób w i po przebytych kryzysach zdrowia psychicznego mieli nadzieję dopiero autorzy Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego [uchwalonego w 2017 roku; to właśnie w jego ramach rok później rozpoczął się pilotaż reformy CZP – przyp. aut.]. Taką nadzieję mieliśmy także my – organizacje sieciujące i przedstawicielskie, złożone z profesjonalistów (lekarzy, psychiatrów, psychoterapeutów, pracowników społecznych itd.) oraz pacjentów i ich rodzin.
Finansowanie CZP przez państwo przyciągało nie tylko nowatorstwem, ale przede wszystkim opłacalnością. Zorganizowanie opieki środowiskowej na dobrym poziomie wreszcie leżało w zasięgu coraz większej liczby placówek.
Co sprawiło, iż nie wszędzie powstały CZP, do których można dostać się za darmo, bez skierowania i przez całą dobę?
Ciągłym problemem był brak rozporządzeń bardziej szczegółowych niż ramy pilotażu, dotyczących na przykład kosztów migracji. Musimy mieć jasne przepisy na temat tego, co robić z pacjentami z terenu danego centrum, którzy chcą się leczyć gdzieś indziej. Każdy ma pełne prawo wyboru, ale musimy wiedzieć, czy to oznacza, iż CZP muszą zadbać o przepływ środków z jednej placówki do drugiej? Jak to rozliczać? Brakuje nam odpowiedzi na te pytania. Kolejnym czynnikiem utrudniającym niektórym centrom rozwój jest brak autonomii.
A dokładnie?
CZP tworzone są przez większe podmioty, na przykład szpitale, co samo w sobie jest jak najbardziej pożądane, ale diabeł tkwi w szczegółach. Finansami centrów nie zarządzają ich dyrektorzy, ale dyrektorzy szpitali. jeżeli potrafią ze sobą współpracować i rozumieją istotę psychiatrii środowiskowej, to nie ma problemu. Ale czynnik ludzki bywa kapryśny, więc zdarzają się sytuacje, gdy pieniądze, które miały być przeznaczone na CZP, łatają inne dziury w szpitalnym budżecie, a wiadomo, iż w takim dużym podmiocie zawsze znajdą się jakieś niedostatki. Dlatego centrom potrzebna jest autonomia finansowa, ale i powszechne zrozumienie, iż naszym wspólnym celem jest zadbanie o zdrowie ludzi, a nie tylko leczenie chorych.
Psychiatria środowiskowa to zarówno doraźna pomoc osobom borykającym się z kryzysami zdrowia psychicznego, jak i (a może przede wszystkim) profilaktyka.
Zgadza się. Gdy zaczęliśmy wdrażanie reformy, mówiłam, iż w dawnych czasach cesarz Chin płacił lekarzom tylko wtedy, gdy był zdrowy. jeżeli zachorował, nie tylko przestawał dawać pieniądze, ale kazał ścinać medykom głowy. Ta anegdota może jest prawdziwa, może nie, ale możemy ją czytać jako metaforę sposobu pożądanego myślenia o zdrowiu publicznym – jak o inwestycji nie tylko w świadczenia dla chorych, ale także w profilaktykę i przeciwdziałanie nawrotom choroby u wyleczonych czy (jeszcze) zdrowych.
To się powoli zmienia. Wiele CZP radzi sobie nieźle, ale chcemy przecież, żeby wszyscy byli zdrowi i mogli – jeżeli tego potrzebują – otrzymać pomoc psychologiczną w ciągu doby od zaistnienia tej potrzeby. Dlatego trzeba przekształcić pilotaż reformy, który i tak już się przedłuża, w skutecznie działające narzędzie.
Dlaczego pilotaż się przeciągał?
Najpierw – z powodu pandemii. Później brakowało woli politycznej do uchwalenia nowelizacji odpowiedniej ustawy. Dużym problemem jest też niezrozumienie, w jakim położeniu znajduje się polska psychiatria, którą zwłaszcza w kontekście leczenia dzieci i młodzieży wszyscy lubią wciągać na sztandary, ale jak przychodzi do podjęcia konkretnych decyzji, okazuje się, iż ta gałąź opieki zdrowotnej idzie pod oszczędnościowy nóż cięć w budżecie.
Tymczasem szpitale psychiatryczne są jednymi z placówek o najniższych zasobach, a przez to standardach, często urągających ludzkiej godności nie dlatego, iż tak chce personel, tylko z uwagi na dyskryminację strukturalną i terytorialną psychiatrii, co przyczynia się także do marginalizacji psychiatrii środowiskowej. Nauka, jak i organizacje pozarządowe – np. Koalicja na rzecz Równych Szans – dostarczają na to wielu dowodów, jednak Narodowy Fundusz Zdrowia woli patrzeć na statystyki, które są wygodne dla decydentów, ale dalekie od średniej europejskiej.
Interpretuje dane wygodnie dla siebie?
Nie wystarczy, iż na danym obszarze spada liczba zwolnień lekarskich i samobójstw oraz skala użytkowania leków o przedłużonym działaniu, by uznano, iż świadczenia zdrowotne przynoszą tam efekty. Argumentem jest to, iż kosztują zbyt dużo i trzeba z nich zrezygnować. Albo – iż skoro CZP nie wszędzie działają dobrze, najlepiej uciąć finansowanie wszystkich, bo inaczej to marnotrawstwo środków publicznych. Przy czym podkreślę: zdarzają się miejsca, w których środki są wydatkowane niewłaściwie, ale i takie, w których efektywność powinno mierzyć się jakościowo, a nie ilościowo, jak chciałby NFZ.
Ale chyba można nadzorować poziom wydatkowania?
Dlatego właśnie trzeba wypracować system kontroli, który placówki radzące sobie najsłabiej motywowałby do poprawy, ale także je wspierał. Przy czym muszę zaznaczyć, iż część z tych CZP, które uważane są za „gorsze”, to po prostu ośrodki funkcjonujące od niedawna, więc nie powinny być oceniane tak samo jak już doświadczone placówki.
Widzimy też, iż stale wzrasta liczba osób, którym praca w obszarze psychiatrii środowiskowej przynosi satysfakcję. Jednak efekty tego procesu dopiero przed nami. Zwłaszcza młodzi lekarze przekonali się, iż praca w CZP daje im ogromne poczucie sprawczości.
Z czego to wynika? I na czym ta praca adekwatnie polega?
W Centrum Zdrowia Psychicznego pojawiła się nowa struktura, której nie ma w dotychczasowej ofercie – Punkt Zgłoszeniowo-Koordynacyjny. Jest to miejsce, gdzie można przyjść z ulicy i dostać wsparcie u psychologa od razu, ponieważ oni tam czekają w gotowości. Osoba w kryzysie otrzymuje uwagę profesjonalisty i poradę, a nie termin za dwa miesiące. To spotkanie służy wstępnemu rozpoznaniu problemu, postawieniu diagnozy potrzeb, ocenie poziomu zagrożenia i pilności sytuacji i skierowaniu do dalszej pomocy w ramach CZP.
Poczucie sprawczości wynika z tego, iż pomoc poza szpitalem przynosi widzialne, długotrwałe efekty, a w szpitalu – sprawdza się na chwilę, nie zawsze przeciwdziała powrotom na oddział. Często bowiem bywa tak, iż mija pół roku i pacjent pojawia się znowu w szpitalu, bo po wypisie nie miał się kto nim zająć, wesprzeć w powrocie do rodziny i życia zawodowego czy w ogóle – do społeczeństwa. Pacjent odstawia leki, przygniata go rzeczywistość, więc choroba czy kryzys nawracają – często ze zwielokrotnioną siłą.
W podejściu środowiskowym można tego uniknąć, bo każdy może zgłosić się bez rejestracji, wejść z ulicy, jeżeli czuje, iż potrzebuje pomocy. Szpitale w takim układzie stają się bardziej ostatecznością niż środkiem radzenia sobie ze zdrowiem ludności.
Ale to chyba nie oznacza, iż psychiatria środowiskowa miałaby wyprzeć tę szpitalną?
Szpitale są bardzo potrzebne, walczymy wręcz z ich stygmatyzacją. Choć rzeczywiście nasze postulaty próbowano stawiać – także ustami przedstawicieli NFZ – w opozycji do istnienia, a na pewno finansowania placówek leczniczych, strasząc, iż pieniędzy wystarczy albo dla nich, albo dla CZP. W tej chwili i tak mamy za mało łóżek w szpitalach, więc środki są potrzebne wszędzie.
Sytuacje nagłe i kryzysowe, wymagające hospitalizacji i leczenia farmakologicznego, będą się zdarzać zawsze. Ale wielu przypadkom można zapobiec, reagując odpowiednio wcześniej na pierwsze objawy czy trudne zdarzenia prowadzące do nadwyrężenia zdrowia psychicznego.
Wtedy łóżek będziemy potrzebować znacznie mniej?
Tak, ale pamiętajmy, iż rośnie potrzeba innych rodzajów opieki specjalistycznej – sprofilowanej, która niekoniecznie wymaga zaangażowania klinik czy szpitali uniwersyteckich. Gdy myślimy o seniorach, chodzi na przykład o zakłady opieki leczniczej, oddziały psychogeriatryczne, z kolei w innych przypadkach o tworzenie sądowych oddziałów psychiatrycznych, oddziałów leczenia nerwic, zaburzeń odżywiania i tak dalej.
Mówię o tym dlatego, iż zawsze tam, gdzie brakuje namysłu nad realnymi wyzwaniami, pojawia się oferta komercyjna, na którą mogą sobie pozwolić nieliczni. Liczni z kolei, nieleczeni i niewspierani, trafią do niewydolnych szpitali publicznych. Koszty, z których rezygnujemy choćby w zakresie profilaktyki czy wczesnej interwencji, a także tworzenia placówek specjalistycznych, prędzej czy później wracają w postaci hospitalizacji. I wtedy de facto płacimy więcej.
Trzeba więc rozmawiać o zróżnicowanym systemie nastawionym na dalekosiężne skutki, zwłaszcza iż mieliśmy już na świecie przypadki, gdzie likwidowano szpitale na rzecz samej tylko psychiatrii środowiskowej. I to się nie udało. Zwiększyła się natomiast liczba osób w kryzysie bezdomności oraz więźniów.
Tak stało się we Włoszech.
Ale i w Stanach Zjednoczonych. Choć oczywiście są pewne lekcje, które możemy z tych sytuacji wyciągnąć, jak na przykład tworzenie programów wsparcia rówieśniczego czy zaangażowanie sektora pozarządowego w niesienie pomocy środowiskowej. Są to jednak zwykle narzędzia finansowane niezależnie – i na tym polega ich główna słabość.
Polska, testując reformę CZP, znalazła się pod tym względem w awangardzie w Europie. W ramach pilotażu centra zaczęły zatrudniać nie tylko medyków, ale także pracowników społecznych czy asystentów zdrowienia – osoby, które włączono do publicznego systemu i które wykorzystują swoje doświadczenie kryzysu psychicznego, by – po odpowiednim szkoleniu – móc pomagać innym.
Mówi pani w czasie przeszłym, bo – jak czytam na stronie zwołanego nadzwyczajnie 5 grudnia Kongresu Zdrowia Psychicznego – rząd planuje zmiany w finansowaniu CZP, które mają „zagrozić ich środowiskowej i kompleksowej misji wsparcia pacjentów w ich własnych społecznościach”, a resort zdrowia i NFZ „forsują niekonsultowany ze stroną społeczną model, cofający zdobycze pilotażu CZP i mogący zniweczyć cały dorobek wypracowany przez lata”. Jak ocenia pani przyczyny tej decyzji? Chodzi tylko o cięcia budżetowe czy coś jeszcze?
Powtórzę się, ale NFZ uważa, iż jego zadaniem jest tylko obsługa chorych, a najlepiej – tych w najdramatyczniejszych sytuacjach. A co z profilaktyką, działaniem interwencyjnym i całą ofertą usług prowadzących do zdrowienia? W dodatku – jeżeli zgadzamy się, iż osobom ze złamaną nogą przysługuje rehabilitacja – to podobną logiką powinniśmy kierować się w przypadku osób z chorobami czy zaburzeniami psychicznymi, którym także trzeba pomóc wrócić do życia – w tym zawodowego. A skoro już jesteśmy przy finansach, takie podejście jest przecież bardziej opłacalne na dłuższą metę niż reagowanie na skrajne sytuacje.
Ministrowie przekonują nas, iż tak naprawdę chcą kontynuować reformę. Tylko iż w proponowanych przez nich warunkach to nie będzie mieć nic wspólnego z psychiatrią środowiskową.
Czyli co się adekwatnie zmieni?
Sposób finansowania i odpowiedzialność terytorialna. W tej chwili jest tak, iż CZP wspierają określoną populację mieszkańców danego terenu i otrzymują od płatnika zryczałtowany budżet, w związku z czym nie są rozliczane z tego, jakie konkretnie świadczenia wykonały. To gwarantuje większą elastyczność i możliwość zabezpieczenia potrzeb pacjentów.
Ministerstwo chce powrotu do starego modelu, który skupia się na płaceniu za pacjenta, oddziela CZP od szpitali, a więc generuje takie mechanizmy rynkowe, w których różne podmioty będą wyłapywać najzdrowszych pacjentów, niewymagających dużych inwestycji, a reszta – niekoniecznie chora psychicznie, ale z większymi problemami – będzie musiała czekać w długich kolejkach na pomoc. W efekcie także pogłębi się komercjalizacja usług, którą nazywamy stomatologizacją, bo tak właśnie stało się z tą dziedziną medycyny. Dostęp do terapii stanie się jeszcze bardziej ograniczony.
Ale przyzna pani chyba, iż postulowana przez was forma finansowania psychiatrii środowiskowej jest dość wyjątkowa i kosztowna?
Jak najbardziej zdaję sobie z tego sprawę. Rozumiem też, iż NFZ i resort zdrowia odczuwają to jako utratę kontroli. Jednak po pierwsze – inwestujemy w coś, co przyniesie długotrwałe efekty i opłaci się nam wszystkim w dalszej perspektywie, a po drugie – centra realizują usługi, które nie mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Nadzór powinien więc być sprawowany przez odpowiednie i rozeznane w sprawie organy, które mogą interweniować w razie nieprawidłowości. Na razie o zmianach mówią nam osoby, które nie mają żadnego pojęcia o psychiatrii środowiskowej. Mało tego – po zmianie władzy biuro ds. pilotażu zostało z niejasnych przyczyn zamknięte. Jego zadania przeniesiono do departamentu ds. zdrowia publicznego, który wcale nie chciał się zajmować reformą psychiatrii.
Jest jeszcze złożona z ekspertów, pacjentów i innych przedstawicieli strony społecznej rada ds. zdrowia psychicznego przy ministrze zdrowia.
Ona także zderza się ze statystyczną demagogią. Słyszą argument, iż to kosztuje za dużo, i koniec. Nie przekonuje ich to, iż mniej osób podejmuje próby samobójcze. Dlatego właśnie postanowiliśmy głośniej o tym pokrzyczeć na proteście po Nadzwyczajnym Kongresie Zdrowia Psychicznego. Może gdy społeczeństwo usłyszy, czego chcą nas pozbawić decydenci, presja na pozostanie przy skutecznych rozwiązaniach będzie większa.
Dlaczego poszliście pod sejm do marszałka Hołowni, a nie pod Ministerstwo Zdrowia? Jakich oczekujecie rozwiązań, by mieć poczucie, iż zdobycze pilotażu nie pójdą na straty?
Przede wszystkim chcemy nagłośnienia sytuacji we wszystkich instancjach oraz realizacji wcześniej złożonych nam deklaracji. Szefowa resortu zdrowia po pierwszej konferencji prasowej, która odbyła się podczas Kongresu Zdrowia Psychicznego w listopadzie tego roku, zapowiedziała stworzenie zespołu ministerialnego, który we współpracy z NFZ i stroną społeczną miał wypracowywać odpowiednie rozwiązania.
Ucieszyliśmy się z tego, niektórzy chcieli choćby zrezygnować z protestu, zespół powstał, ale składa się z lekarzy psychiatrów, urzędników MZ i NFZ, managerów i jest w nim jeden psycholog. Nie ma żadnego przedstawiciela środowiska pacjentów, rodzin czy strony społecznej. Interesariusze poczuli się zlekceważeni, w dzisiejszych czasach standardem jest polityka partycypacyjna, a psychiatria jest jednym z priorytetów UE (w przyszłym roku obejmujemy prezydencję).
Nasze ostatnie doświadczenie z podobną grupą powołaną jeszcze za ministra Niedzielskiego było takie, iż trafiły do niej zupełnie niekompetentne osoby. Nie chcemy powtarzać tego scenariusza i naciskamy na czas, bo pilotaż trwa do końca czerwca. jeżeli chcemy kontynuować go w skutecznie działającej formule, trzeba już zacząć przygotować się legislacyjnie, w tym opracować nowelizację ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, w której CZP w ogóle nie są wymienione. Tego nie robi się w miesiąc. Przedtem nie było woli politycznej, a czego brakuje dzisiaj?
Dlaczego psychiatria środowiskowa i jej przyszłość powinna interesować nas wszystkich, niezależnie od tego, czy borykamy się z jakimś kryzysem psychicznym?
Dlatego iż kryzys psychiczny może nas dotknąć w nieoczekiwanym momencie, gdy stracimy pracę lub kogoś bliskiego, bierzemy rozwód albo po wygranej w totolotka wpadamy w trudny do poskromienia hedonizm czy emocjonalną huśtawkę. Poza tym dookoła nas są ludzie, którzy tej pomocy potrzebują lub będą potrzebować. o ile z badań przeprowadzonych jeszcze przed pandemią wynika, iż jedna czwarta ludności Polski ma za sobą kryzys wymagający pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej, to myślę, iż dziś ten odsetek jest znacznie większy.
Poszukiwanie profesjonalnego wsparcia w zakresie zdrowia psychicznego nie tylko w przypadku choroby jest zresztą globalną tendencją. CZP opierają się głównie na ofercie psychologicznej, nie psychiatrycznej. Warto zaznaczyć, iż w kwestii pomocy dzieciom i młodzieży to właśnie aspekty psychologiczne, oddziaływanie środowiskowe, kooperacja ze szkołą i tak dalej przynoszą najlepsze efekty, a nie sama farmakologia i szpital.
**
Joanna Krzyżanowska-Zbucka – psychiatrka, przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego Kongresu Zdrowia Psychicznego, przewodnicząca Sekcji Naukowej Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji PTP, członkini Zarządu i Fundatorka Fundacji eFkropka.
