Program lekowy leczenia miastenii był ogromnym krokiem naprzód, jednak doświadczenia z jego realizacją pokazują, iż potrzebne są bardziej elastyczne kryteria kwalifikacji oraz stabilne finansowanie – mówi prof. Konrad Rejdak, kierujący Klinicznym Oddziałem Neurologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 w Lublinie.
– Jak bardzo w ostatnich latach zmieniło się leczenie miastenii?
Konrad Rejdak – Jesteśmy świadkami ogromnego postępu w terapii miastenii gravis – choroby rzadkiej, choć, jak pokazują najnowsze dane, prawdopodobnie częstszej niż dotychczas sądzono. To jedna z najlepiej poznanych chorób autoimmunologicznych pod względem mechanizmu powstawania, jednak przez wiele lat możliwości terapeutyczne pozostawały ograniczone. Największym wyzwaniem byli pacjenci, którzy nie odpowiadali na standardowe leczenie lub źle je tolerowali. U chorych z wysoką aktywnością choroby oznaczało to nie tylko znaczne i długotrwałe ograniczenie sprawności, ale w najcięższych przypadkach także ryzyko stanów bezpośredniego zagrożenia życia. Dziś mamy do dyspozycji terapie celowane, które selektywnie wpływają na mechanizmy odpowiedzialne za rozwój i zaostrzenia choroby. Pozwalają one stosunkowo gwałtownie ograniczyć objawy, a tym samym dają możliwość bardziej skutecznego i spersonalizowanego leczenia. Co równie ważne, ich profil bezpieczeństwa jest korzystniejszy niż w przypadku wielu klasycznych terapii immunosupresyjnych. Ma to szczególne znaczenie, ponieważ dotychczasowe standardowe leczenie – przede wszystkim steroidy i inne leki immunosupresyjne – wiąże się z istotnym ryzykiem działań niepożądanych. Dodatkowo efekt tych terapii często pojawia się z opóźnieniem, po wielu miesiącach przyjmowania leków, podczas gdy wraz z długotrwałym stosowaniem narasta ryzyko powikłań. Oczywiście część pacjentów dobrze odpowiada na klasyczne leczenie, przy choćby umiarkowanych dawkach, i może dzięki niemu dobrze funkcjonować. Największy problem dotyczy jednak chorych, którzy tych terapii nie tolerują lub nie uzyskują na nie odpowiedniej odpowiedzi i mają utrzymującą się wysoką aktywność choroby. To znacznie mniejsza część chorych i dla nich dostępne powinny być nowoczesne terapie.
– Jaki powinien być cel leczenia miastenii?
– Celem leczenia miastenii powinno być uzyskanie długotrwałej, możliwie pełnej remisji choroby. Chodzi o takie zahamowanie mechanizmów odpowiedzialnych za jej rozwój, aby nie dochodziło do trwałych zmian w obrębie mięśni. Nie powinniśmy więc ograniczać celu terapii wyłącznie do zapobiegania przełomom miastenicznym czy hospitalizacjom. Powinniśmy dążyć do jak najlepszej kontroli choroby, zachowania sprawności i umożliwienia pacjentowi możliwie normalnego funkcjonowania. Dla wielu osób oznacza to odzyskanie niezależności, możliwość funkcjonowania społecznego, a choćby zawodowego.
– Mamy już dostęp do kilku nowoczesnych terapii w ramach programu lekowego, w ostatnim czasie choćby się poszerzył.
– Wprowadzenie programu lekowego było ogromnym postępem i bardzo ważnym krokiem dla pacjentów z miastenią. Praktyka pokazuje jednak, iż obecne kryteria stosowania nowoczesnych terapii są zdecydowanie zbyt restrykcyjne (nie związane z zapisami rejestracyjnymi leków). Sama obecność leku w programie nie oznacza jeszcze, iż możemy zastosować go wtedy, kiedy z klinicznego punktu widzenia byłoby to najbardziej uzasadnione. Problemem jest przede wszystkim konieczność przechodzenia przez kolejne linie leczenia, często przez długi czas, a w niektórych sytuacjach także wymóg wystąpienia przełomu miastenicznego, czyli stanu bezpośredniego zagrożenia życia. To oznacza, iż w części przypadków musimy czekać z zastosowaniem skutecznej terapii do momentu, w którym ryzyko dla pacjenta jest już bardzo duże.
Są też grupy chorych, którzy nie mieszczą się w obecnych kryteriach. Dotyczy to na przykład pacjentów, u których choroba od początku ma bardzo gwałtowny przebieg. Może dojść u nich do niewydolności oddechowej i niedowładów kończyn, zanim zdążą przejść przez wszystkie wymagane etapy terapii. W takich sytuacjach nie możemy pozwolić sobie na spokojne czekanie i klasyczną, wieloetapową eskalację leczenia. Następną grupę stanowią pacjenci, którzy przeszli kolejne linie terapii, ale przez cały czas nie uzyskują pełnej poprawy. Nie dochodzi u nich do przełomu miastenicznego, więc formalnie mogą nie spełniać kryteriów włączenia do nowoczesnego leczenia, a jednocześnie przez długi czas pozostają z objawami, które istotnie ograniczają ich codzienne funkcjonowanie.
– Czyli należałoby odejść od sztywnej sekwencyjności leczenia na rzecz większej indywidualizacji?
– Sekwencyjność leczenia jest elementem obowiązującego schematu terapeutycznego, ale powinna być uzupełniona o możliwość bardziej elastycznego postępowania w szczególnych sytuacjach klinicznych. Lekarz musi mieć przestrzeń do tego, aby wyprzedzić fakty i zareagować zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia czy stanu zagrożenia życia. Nie chodzi o całkowite zniesienie zasad czy odejście od uporządkowanej ścieżki leczenia, ale o szerszą możliwość doboru terapii u pacjentów, których przebieg choroby jest gwałtowny lub nieprzewidywalny.
– Jak Polska wypada pod tym względem na tle innych państw europejskich?
– W zdecydowanej większości państw kryteria dostępu do nowoczesnych terapii nie są aż tak rygorystyczne jak w Polsce. Po nowoczesne leki można sięgnąć u pacjentów z wysoką aktywnością choroby czy zaostrzeniami, bez konieczności przechodzenia przez tak ściśle określoną sekwencję leczenia. Dobrym punktem odniesienia w naszym regionie jest Rumunia, gdzie kryteria włączenia do leczenia efgartigimodem są mniej restrykcyjne, nie ma wymogu wcześniejszego zastosowania rytuksymabu, a terapia ta funkcjonuje w systemie aptecznym, a więc poza ograniczeniami budżetu szpitalnego. Dane wskazują, iż w kolejnych latach liczba pacjentów leczonych tam efgartigimodem może być około trzykrotnie większa niż w Polsce. To pokazuje, jak duże znaczenie ma nie tylko sama refundacja leku, ale również sposób skonstruowania kryteriów kwalifikacji i organizacji finansowania. o ile lekarz może wcześniej zastosować nowoczesną terapię u pacjenta z dużą aktywnością choroby, realny dostęp do leczenia jest po prostu większy. W miastenii ma to szczególne znaczenie, ponieważ przebieg choroby bywa nieprzewidywalny. Jak wspomniałem – nie zawsze możemy, a choćby nie powinniśmy czekać i przechodzić kolejno przez wszystkie etapy terapii. Powinniśmy za to mieć możliwość wcześniejszej interwencji i, jak już mówiłem, wyprzedzenia faktów, zanim dojdzie do ciężkiego zaostrzenia czy stanu zagrożenia życia.
– Co dla pacjenta oznacza zbyt późne zastosowanie skutecznej terapii?
– Miastenia jest chorobą wysoce nieprzewidywalną, bardzo zmienną i może wiązać się z bezpośrednim zagrożeniem życia. Ale może też oznaczać długotrwałą niezdolność do wykonywania podstawowych funkcji, realizowania zawodu czy po prostu normalnego życia codziennego. Choroba sprawia, iż pacjent może mieć problemy z takimi czynnościami jak czesanie się, mycie zębów czy jedzenie. Do tego dochodzi ryzyko utrwalania się zmian strukturalnych w mięśniach. Dlatego nie powinniśmy czekać z zastosowaniem skutecznego leczenia aż do momentu wystąpienia nieodwracalnych zmian czy krytycznego zaostrzenia.
– Jak kształtuje się liczba i rozmieszczenie ośrodków realizujących program lekowy?
– Myślę, iż w tym momencie nie jest to największy problem. Wiele ośrodków zgłosiło się do realizacji programu i jest przygotowanych do prowadzenia nowoczesnych terapii. Barierą pozostają przede wszystkim restrykcyjne kryteria kwalifikacji, które ograniczają liczbę pacjentów mogących skorzystać z leczenia. Drugim istotnym wyzwaniem jest finansowanie. Nowoczesne terapie są kosztowne, a brak pewności co do ciągłości finansowania może zniechęcać ośrodki do rozpoczynania leczenia, szczególnie te mniejsze, funkcjonujące w bardziej rygorystycznych warunkach budżetowych. To może tłumaczyć niewielką skalę realizacji programu. Ośrodek, który kwalifikuje pacjenta do terapii, musi mieć pewność, iż będzie w stanie zapewnić jej bezpieczną i nieprzerwaną kontynuację.
– Jak powinniśmy kształtować program lekowy?
– Po pierwszych doświadczeniach z realizacją programu na pewno wskazane jest jego zmodyfikowanie i złagodzenie kryteriów kwalifikacji pacjentów. Jednocześnie należy uspokoić, iż nie musi się to wiązać z nagłym, niekontrolowanym przyrostem liczby leczonych chorych. Pacjenci mogą rozpocząć terapię, a następnie – po uzyskaniu wyraźnej remisji – ją zakończyć lub przerwać. Przede wszystkim ważna jest szybka dostępność leczenia dla tych osób, u których choroba ma bardzo znaczącą aktywność. Warto przy tym podkreślić, iż analizując koszt nowoczesnego leczenia, powinniśmy patrzeć szerzej niż tylko na cenę leku. Koszty wtórne i pośrednie miastenii są bardzo wysokie. W miastenii mamy dwa piki zachorowań. Pierwszy dotyczy ludzi młodych, w przeważającej liczbie kobiet. Są to osoby aktywne, często pracujące zawodowo, więc niekontrolowana choroba może oznaczać wyłączenie z normalnego życia i aktywności zawodowej. Na drugim biegunie mamy osoby w wieku podeszłym, gdzie udział płci jest bardziej wyrównany lub przeważają mężczyźni. To często pacjenci z wielochorobowością, obciążeni innymi problemami zdrowotnymi. Miastenia może bardzo gwałtownie skomplikować ich stan, prowadząc chociażby do zapalenia płuc przy niewydolności oddechowej, a także do urazów czy złamań związanych z osłabieniem mięśni. Są to duże wyzwania terapeutyczne i znaczące koszty dla systemu. Dlatego dziś najważniejsze jest, aby możliwości, które daje nam współczesna medycyna, przekładały się na realny dostęp pacjenta z miastenią do adekwatnego leczenia we adekwatnym momencie.
