Kontrola NFZ w aptece – czy wiesz, jak się do niej przygotować?

Kontrola NFZ w aptekach z pewnością nie jest tym, na co każdy właściciel i kierownik apteki czeka z niecierpliwością. Narodowy płatnik to instytucja, która co do zasady finansuje świadczenia zdrowotne i odpowiada za wypłacanie refundacji należnej aptekom za wydawanie pacjentom refundowanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. W związku z tym, jako organ finansujący ze środków publicznych tego typu czynności pełni on także rolę kontrolną wobec placówek ochrony zdrowia – w tym także aptek.

Co do zasady kwestie kontroli podmiotów posiadających umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia precyzuje Zarządzenie Prezesa NFZ w sprawie kontroli prowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Zarządzenie to określa m.in. sposób przygotowania kontroli, kwestie prowadzenia samej kontroli i wzory niezbędnych dokumentów, a także zadania poszczególnych jednostek NFZ wchodzących w skład całej struktury Funduszu. W kontekście aptek najważniejszą kwestią jest ta dotycząca przestrzegania zaleceń i przepisów zawartych w umowach na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. Na co zatem należy zwrócić uwagę w kontekście adekwatnego przygotowania się do kontroli?

Po pierwsze – recepty!

Narodowy Fundusz Zdrowia podczas kontroli (zarówno planowej, jak i doraźnej) ma prawo zweryfikować, czy wypłacona aptece refundacja ma pokrycie w postaci dokumentu uprawniającego do jej wypłacenia. W kontekście aptek takim dokumentem jest bezapelacyjnie recepta lekarska. w tej chwili zdecydowaną większość recept w aptekach stanowią już recepty elektroniczne. Niemniej jednak przez cały czas zdarza się farmaceutom realizować tzw. recepty papierowe. Należy wiedzieć, iż apteka ma obowiązek przechowywać tego typu dokumenty przez okres 5 lat od ich zrealizowania – licząc od stycznia roku następującego po dacie zrealizowania recepty. W przypadku recept elektronicznych dane przekazywane są w postaci DRR (Dokumentu Realizacji Recepty) bezpośrednio do Funduszu. Sprawdź zatem, czy posiadasz wszystkie zrealizowane w ostatnich 5 latach recepty i czy są one odpowiednio pogrupowane, tj. datami ich realizacji.

Po drugie – sprawdź poprawność realizacji recept

Zgodnie z ogólnymi warunkami umów na wydawanie refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, apteki mają obowiązek gospodarować publicznymi środkami finansowymi w sposób gospodarny, rzetelny i zgodnie z przepisami. W odniesieniu do wydawania refundowanych produktów z apteki kontrolerzy NFZ sprawdzają zatem, czy realizacja i otaksowanie recept jest adekwatne, a także czy recepty odpowiadają wymaganiom formalnym oraz czy przestrzegane są terminy realizacji recept. Warto zatem przed kontrolą zweryfikować, czy zrealizowane przez nas recepty w formie papierowej opatrzone są na odwrocie własnoręcznym podpisem osoby realizującej daną receptę, a także czy osoba ta umieściła na odwrocie recepty swoją imienną pieczątkę. Jak się okazuje kwestia ta jest dość często pomijana lub zapominana, a jak pokazują wyniki kontroli prowadzonych przez NFZ takie niedopatrzenia stanowią często podstawę do cofnięcia refundacji.

Mając na uwadze recepty elektroniczne niezwykle istotne jest aby upewnić się, iż w systemie informatycznym apteki znajdują się adekwatne i poprawne dane osób realizujących e-recepty. W szczególności mowa tu o numerze Prawa Wykonywania Zawodu (w odniesieniu do magistrów farmacji) lub o numerze PESEL (w odniesieniu do osób będących technikami farmaceutycznymi). Błąd lub brak takiej informacji, która co do zasady przekazywana jest w Dokumencie Realizacji Recepty do platformy P1, a tym samym do NFZ bezsprzecznie stanowić może przyczynę do wszczęcia postępowania karnego wobec apteki.

Po trzecie – upewnij się, iż posiadasz tablicę informacyjną NFZ!

Kwestią, która choć wydaje się prozaiczna, a często jest pomijana jest sprawdzenie przed planowaną kontrolą ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia obecności w lokalu apteki tablicy informacyjnej. O jaką tablicę chodzi? To tablica, która informuje, iż dana apteka posiada zawartą z NFZ umowę na realizację recept refundowanych. Tablica powinna być umieszczona w widocznym i łatwo dostępnym miejscu. Obowiązek jej obecności wynika wprost z paragrafu 6 ust. 3 umowy na wydawanie refundowanego leku środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego na receptę. Niespełnienie tego obowiązku jest jednoznaczne z nieprzestrzeganiem wspomnianej umowy i może stanowić podstawę do wszczęcia postępowania karnego wobec danej placówki aptecznej.

Po czwarte – sprawdź dostępność refundowanych leków w swojej aptece

Należy bowiem wiedzieć, iż wspominana już wielokrotnie w tym artykule umowa na wydawanie refundowanych leków zawiera przepis obligujący placówki apteczne do zapewnienia świadczeniobiorcom dostępności leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych obecnych na odpowiednich wykazach, w tym na wykazie leków refundowanych. Jedną z możliwych przyczyn wszczęcia postępowania kontrolnego wobec apteki może być weryfikacja i rozpatrywanie skarg i wniosków złożonych przez świadczeniobiorców. Ma miejsce wówczas tzw. kontrola doraźna (kontrola skargowa). W sytuacji, gdy apteka systematycznie i długoterminowo nie zapewnia pacjentom dostępności określonych grup leków refundowanych (z wyłączeniem sytuacji, gdy leki te są niedostępne z winy samego producenta) ma miejsce złamanie ogólnych warunków umowy pomiędzy nią a Narodowym Funduszem Zdrowia. Potwierdzenie tego faktu podczas kontroli może zatem stanowić podstawę do nałożenia kary umownej na daną placówkę.

Opracował mgr farm. Mateusz Jabłoński