Przez dziesięciolecia witamina D oraz wapń były uznawane za absolutny fundament profilaktyki zdrowia układu kostno-mięśniowego u dorosłych i osób starszych. Powszechnie zalecane przez lekarzy, towarzystwa naukowe i reklamy, suplementy te miały chronić przed osłabieniem kości, groźnymi złamaniami oraz upadkami. Jednak przegląd systematyczny i metaanaliza opublikowana na łamach czasopisma The BMJ podważa zasadność tych praktyk.
Kanadyjski zespół badaczy pod kierownictwem Oliviera Massé przeanalizował dane z kilkudziesięciu badań klinicznych z udziałem ponad 150 tysięcy pacjentów. Wnioski są jednoznaczne: rutynowa suplementacja samym wapniem, samą witaminą D, a choćby ich połączeniem przynosi znikome lub wręcz żadne korzyści w zapobieganiu złamaniom i upadkom u dorosłych w populacji ogólnej.
Skala i metodologia badania
Omawiana praca jest jedną z najobszerniejszych metaanaliz, jakie dotychczas przeprowadzono w tym obszarze. Badacze uwzględnili 69 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT) obejmujących łącznie 153 902 uczestników.
Zdecydowaną większość badanych stanowiły osoby mieszkające w społeczności lokalnej (87%), u których nie występowało wysokie ryzyko złamań ani upadków (73%). Średnia wieku uczestników włączonych badań wynosiła ponad 71 lat. Z analizy wykluczono pacjentów przyjmujących specjalistyczne leki na osteoporozę, sterydy lub aktywne analogi witaminy D, co pozwoliło ocenić czysty efekt samej suplementacji profilaktycznej w populacji ogólnej.
Głównym punktem końcowym badania było ryzyko wystąpienia jakiegokolwiek złamania. Naukowcy oceniali również ryzyko złamania biodra, złamań trzonów kręgów, złamań pozakręgowych, a także ogólne ryzyko upadku oraz całkowitą liczbę upadków. Pewność dowodów oceniano przy użyciu metodologii GRADE.
Główne wyniki analizy: Brak realnych korzyści
Autorzy przeanalizowali efekty trzech głównych strategii suplementacyjnych, odnosząc wyniki do grupy przyjmującej placebo lub niemającej stosowanego żadnego leczenia:
- Monoterapia witaminą D:
W oparciu o dane z 36 badań obejmujących 92 045 uczestników wykazano, iż stosowanie samej witaminy D nie ma wpływu na ogólne ryzyko złamań (stosunek ryzyk RR = 1,00; 95% CI: 0,95–1,06; wysoka pewność dowodów).
Witamina D stosowana samodzielnie nie zmniejszała również ryzyka złamań biodra (RR = 1,13), złamań pozakręgowych (RR = 1,01), złamań kręgów (RR = 1,04) ani ryzyka upadku (RR = 1,01). Wysoka jakość dowodów wyklucza wątpliwości co do braku skuteczności tej metody.
- Monoterapia wapniem:
Analiza 11 badań (9 067 uczestników) wykazała, iż sam wapń prawdopodobnie ma znikomy lub żaden wpływ na ryzyko jakiegokolwiek złamania (RR = 0,91; 95% CI: 0,81–1,01; umiarkowana pewność dowodów).
Nie stwierdzono istotnej redukcji ryzyka złamań pozakręgowych, złamań kręgów ani ryzyka upadków. W przypadku złamań biodra zaobserwowano trend w stronę zwiększonego ryzyka (RR = 1,63), choć autorzy zaznaczają, iż wynik ten jest niepewny (bardzo niska pewność dowodów) i biologicznie nieprawdopodobny.
- Połączona suplementacja wapnia i witaminy D:
Stosowanie obu preparatów jednocześnie wykazało statystycznie istotną redukcję ryzyka jakiegokolwiek złamania o 9% (15 badań, 51 126 uczestników; RR = 0,91; 95% CI: 0,84–0,99; wysoka pewność dowodów) oraz złamania biodra o 16% (RR = 0,84; wysoka pewność dowodów). Badacze podkreślają jednak, iż różnica ta, choć istotna statystycznie, nie osiąga progu istotności klinicznej. Bezwzględne zmniejszenie ryzyka wyniosło zaledwie 1% dla jakiegokolwiek złamania oraz 0,3% dla złamania biodra.
Ponadto szczegółowa analiza wrażliwości (leave-one-out) wykazała, iż ten niewielki efekt był w przeważającej mierze wynikiem jednego badania z 1992 roku (próba Chapuy i współpracowników). Badanie to zostało przeprowadzone na bardzo specyficznej grupie sędziwych kobiet w domach opieki ze skrajnym niedoborem witaminy D i z niskim spożyciem wapnia w diecie. Po wykluczeniu tego jednego badania z analizy, statystyczna istotność połączonej suplementacji całkowicie zanikała (RR = 0,96; 95% CI: 0,91–1,01).
Suplementacja a ryzyko upadków: Kolejne rozczarowanie
Wielu klinicystów i pacjentów zakładało, iż witamina D poprawia siłę mięśniową i równowagę, redukując częstotliwość upadków. Metaanaliza w The BMJ obala ten pogląd.
Żadna z analizowanych metod – ani sam wapń, ani sama witamina D, ani ich połączenie – nie wykazała klinicznie lub statystycznie istotnego wpływu na zmniejszenie liczby upadków czy ogólnego ryzyka upadku u dorosłych. Dla samej witaminy D wskaźnik zapadalności na upadki wyniósł IRR = 1,00 (95% CI: 0,95–1,06; wysoka pewność dowodów), co oznacza całkowity brak różnicy w stosunku do grupy placebo.
Kontekst ekonomiczny i potencjalne ryzyka suplementacji
Autorzy badania zwracają uwagę na duży ciężar ekonomiczny, jaki wiąże się z masowym przepisywaniem suplementów wapnia i witaminy D. Na przykład w Wielkiej Brytanii koszty recept na samą witaminę D wzrosły z 13 milionów funtów w 2001 roku do 111 milionów funtów w 2021 roku. Szacuje się, iż zapewnienie suplementacji wszystkim osobom powyżej 50. roku życia z osteoporozą w USA i Unii Europejskiej kosztowałoby około 2 miliardy dolarów rocznie.
Co więcej, suplementy te – zwłaszcza preparaty wapnia – mogą powodować działania niepożądane. Preparaty wapnia często wywołują objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha i nudności, co u osób starszych obniża komfort życia. Niektóre dane wskazują też na możliwy wzrost liczby hospitalizacji z powodu dolegliwości żołądkowo-jelitowych u osób przyjmujących wapń.
W badaniu Women’s Health Initiative połączona suplementacja wiązała się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju kamicy nerkowej (wzrost bezwzględny o 0,05%). Część wcześniejszych metaanaliz sugerowała również potencjalny wzrost względnego ryzyka zawału serca o 10–20% przy przyjmowaniu suplementów wapnia.
Uwagi autorów i ograniczenia badania
Autorzy przeglądu przeanalizowali również liczne podgrupy pacjentów (np. w zależności od wieku, dawki witaminy D, wyjściowego stężenia witaminy D we krwi czy spożycia wapnia w diecie). We wszystkich analizowanych podgrupach brak korzyści pozostawał spójny. Badacze wyraźnie zaznaczają jednak istotne ograniczenia i wyjątki.
Otóż wyniki nie dotyczą osób przyjmujących dedykowane leki na osteoporozę lub długotrwale przyjmujących glikokortykosteroidy. Badania kliniczne leków na osteoporozę niemal zawsze stosowały wapń i witaminę D jako leczenie tła, dlatego w tej grupie pacjentów suplementacja przez cały czas pozostaje standardem postępowania.
Poza tym wyniki nie odnoszą się do osób ze zdiagnozowaną ciężką osteomalacją lub rzadkimi zaburzeniami metabolicznymi kości. Jednocześnie w większości analizowanych prób klinicznych grupa kontrolna mogła przyjmować własne suplementy w niewielkich dawkach, co mogło w pewnym stopniu spłaszczyć różnice między grupami.
Co zamiast suplementów? Co naprawdę działa?
Skoro rutynowa suplementacja wapniem i witaminą D nie zapobiega złamaniom ani upadkom u zdrowych dorosłych, na czym powinna skupić się medycyna zapobiegawcza? Autorzy wskazują na interwencje o udowodnionej skuteczności:
- Regularne ćwiczenia fizyczne: Trening oporowy i ćwiczenia równoważne, które wzmacniają mięśnie i poprawiają koordynację ruchową.
- Modyfikacje środowiskowe: Usuwanie barier architektonicznych w domach osób starszych (np. antypoślizgowe maty, adekwatne oświetlenie, uchwyty).
- Celowana farmakoterapia: Stosowanie zarejestrowanych leków przeciw osteoporozie u pacjentów z wysokim ryzykiem złamań po odpowiedniej diagnostyce.
Konkluzja kanadyjskich badaczy jest jednoznaczna: zgromadzone dowody naukowe o wysokiej i umiarkowanej jakości nie wspierają rutynowego stosowania suplementów wapnia, witaminy D ani ich połączenia w celu zapobiegania złamaniom i upadkom u dorosłych.
Eksperci apelują do autorów wytycznych klinicznych, towarzystw naukowych oraz organizacji rządowych odpowiedzialnych za ochronę zdrowia o ponowną weryfikację obowiązujących zaleceń dotyczących profilaktycznej suplementacji. Przeznaczanie środków finansowych na nieskuteczną suplementację odciąga uwagę i zasoby od interwencji, które rzeczywiście przynoszą korzyści zdrowotne pacjentom.
