Kamica pęcherzyka żółciowego i życie po cholecystektomii – przyczyny, objawy, leczenie i dieta

Cholecystektomia to często wykonywany zabieg polegający na usunięciu pęcherzyka żółciowego. Jednym z najczęstszych wskazań do operacji jest objawowa kamica pęcherzyka mogąca skutkować różnymi powikłaniami. Brak pęcherzyka zmienia nieco warunki panujące w układzie pokarmowym. Niektórzy pacjenci odczuwają także mocniej niż inni następstwa zabiegu. Przyjrzyjmy się temu skąd się biorą kamienie żółciowe, jakie czynniki zwiększają to ryzyko i co nas może czekać po cholecystektomii.

Co to jest kamica pęcherzyka żółciowego?

Kamica pęcherzyka żółciowego występuje u 10-20% ludzi na świecie. Co interesujące jest ona schorzeniem 3-4 razy częstszym u kobiet niż u mężczyzn. Dodatkowo u 10% osób z kamieniami w pęcherzyku stwierdza się także złogi w drogach żółciowych.

Rola pęcherzyka żółciowego w organizmie

Żółć to sok trawienny, który powstaje w wątrobie i zawiera głównie wodę, kwasy żółciowe i ich sole, bilirubinę, cholesterol, lecytynę, sole sodu, potasu, chloru, wapnia i wodorowęglany. Jest jej całkiem sporo, bo dobowe wydzielanie szacuje się na 600 ml do choćby 1,5 l płynu. Jednak nie cała ta ilość trafia do jelita cienkiego. Żółć bowiem jest najpierw magazynowana w woreczku zwanym pęcherzykiem żółciowym. Tam ulega ona zagęszczeniu, gdyż ściany pęcherzyka przepuszczają wodę i rozpuszczone w niej sole mineralne. Płyn trafiający do dwunastnicy może być gęstszy choćby 20 razy od pierwotnego soku żółciowego.

Jak powstają kamienie żółciowe?

Kamienie powstają z zawartych w żółci składników takich jak cholesterol, barwniki żółciowe, białka, wapń i jony nieorganiczne. Naturalnie te substancje są w żółci rozpuszczone, ale mogą się w warunkach nierównowagi mineralnej wytrącić w trakcie zagęszczania żółci.

Czynniki ryzyka kamicy pęcherzyka żółciowego

Ryzyko powstania kamieni żółciowych wzrasta z wiekiem, ale są i inne czynniki ich powstania, do których zaliczamy:

• otyłość;
• czynniki hormonalne, np. ciąże;
• cukrzycę;
• podwyższony poziom trójglicerydów;
• zbyt szybkie odchudzanie;
• stany po zabiegach operacyjnych, np. resekcji żołądka;
• zespół krótkiego jelita;
• długotrwałe żywienie pozajelitowe;
• przewlekłe infekcje dróg żółciowych;
• zastój żółci;
• choroby wątroby;
• niedoczynność tarczycy.

Objawy kamicy pęcherzyka żółciowego

Kamica bezobjawowa – czy wymaga leczenia?

Bardzo często mimo obecności kamieni w pęcherzyku chory nie odczuwa żadnych objawów (kamica bezobjawowa). Mogą zostać wykryte przypadkowo w trakcie rutynowego USG. Jedynym zaleceniem jest wtedy przestrzeganie zdrowej diety, odpowiedniego nawodnienia, zdrowego stylu życia oraz obserwacja. W razie lekkich dolegliwości można włączyć np. leki rozkurczowe. Podejmowane bywają próby rozpuszczania kamieni dzięki doustnego podawania pochodnych kwasów żółciowych bądź ich rozkruszania falą generowaną pozaustrojowo, ale ocenia się je jako mało skuteczne.

Problemem jest fakt, iż czasami (nie zbadano jak często) różnorodne objawy ze strony przewodu pokarmowego przypisuje się znalezionym kamieniom w pęcherzyku. Jednak mogą to być objawy zupełnie innych schorzeń, w tym takich które trudno zdiagnozować (np. zaburzenia czynnościowe takie jak IBS).

Nie wiadomo czy w takim wypadku podjęcie decyzji o cholecystektomii nie jest błędne, bo może nie przynieść choremu rzeczywistej ulgi.

Kolka żółciowa i jej powikłania

Jeśli kamień żółciowy częściowo lub całkowicie zamknie przewód pęcherzykowy, uniemożliwiając odpływ żółci, to może się pojawić kolka żółciowa. Charakterystycznymi jej objawami są:

• silny, nagły ból brzucha (nad pępkiem bądź pod prawym żebrem) czasem promieniujący do prawego barku;
• nudności;
• wymioty.

Istnieje niebezpieczeństwo, iż taka blokada może spowodować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. jeżeli złogi zablokują drogi żółciowe znajdujące się poza pęcherzykiem, może dojść do żółtaczki mechanicznej bądź ostrego zapalenia trzustki.

Do interwencji chirurgicznej skłaniają lekarzy dopiero silne i częste objawy bólowe oraz powikłania takie jak ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica przewodów żółciowych i następcze ostre zapalenie trzustki. Kolejne wskazania do cholecystektomii to polipy lub inne zmiany na pęcherzyku żółciowym. Cholecystektomię można przeprowadzić metodą laparoskopową (obecnie złoty standard) lub tradycyjną.

Objawy po cholecystektomii – co warto wiedzieć?

Po cholecystektomii nie ma już miejsca, w którym sok żółciowy mógłby się zagęścić, stąd zmienia się skład żółci wydzielanej do jelita. Ta zmiana składu soku żółciowego nieco obniża zdolność organizmu do trawienia znajdujących się w pokarmach tłuszczy. U niektórych pacjentów może to objawiać się problemami z trawieniem i zmianą rytmu wypróżnień, zwłaszcza jeżeli zjedzą posiłek bogaty w tłuszcz. Na szczęście nie dotyczy to wszystkich pacjentów po zabiegu usunięcia pęcherzyka tylko ok 5-40%.

Problemy trawienne po usunięciu pęcherzyka żółciowego

Istnieją dyskusje nad tym czy zespół objawów pojawiających się po cholecystektomii jest z nią bezpośrednio związany. Objawy zgłaszane przez pacjentów to między innymi:

• rozstrój żołądka;
• nudności;
• wymioty;
• gazy i wzdęcia;
• biegunka;
• zaparcia;
• uczucie pełności w jamie brzusznej;
• uporczywy ból w górnej prawej części brzucha.

Objawy te mogą być wywołane faktem, iż niezagęszczona żółć ma inny niż zwykle skład i może nastąpić upośledzenie wchłaniania kwasów żółciowych w jelicie cienkim. Spośród wszystkich objawów zgłaszanych przez pacjentów po cholecystektomii wyodrębniono te, które pojawiły się najczęściej jako objawy nowe. Za tego typu symptomy uznano parcie na stolec, częstsze wypróżnienia i biegunkę.

Jako, iż do operacji kwalifikuje się osoby objawowe, to duża część badaczy uważa, iż dolegliwości te nie muszą być koniecznie spowodowane zabiegiem, a raczej po prostu były wcześniej przypisywane kamicy. Objawy te nie są bowiem charakterystyczne dla konkretnej przypadłości i mogły zamaskować takie schorzenia jak choroba refluksowa przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, dyspepsja czynnościowa czy zespół jelita drażliwego (IBS).

Jednak częstym problemem po cholecystektomii jest żółciowe zapalenie żołądka i być może właśnie dlatego pacjenci zgłaszają powyższe problemy trawienne. Warto także zauważyć, iż stres pooperacyjny może być elementem wywołującym dyskomfort i złą pracę przewodu pokarmowego.

Objawy, które dokuczają chorym po cholecystektomii zmniejszają się – jak wykazały badania – w ciągu 6 miesięcy. Jedynie biegunka może być objawem trwałym.

Refluks dwunastniczo-żołądkowy i inne powikłania

Częstą obserwacją kliniczną po cholecystektomii (a także po częściowej resekcji żołądka) jest żółciowe zapalenie żołądka. Istnieją też doniesienia o tym, iż kwasy żółciowe mają wpływ na powstanie powikłań choroby refluksowej przełyku.

Cofanie się żółci do żołądka (refluks dwunastniczo-żołądkowy) występuje fizjologicznie i jest czymś naturalnym. Następuje on w okresie między posiłkami pod koniec drugiej fazy wędrującego kompleksu mioelektrycznego czyli tzw. naszego wewnętrznego sprzątacza – mechanizmu skurczowego wzbudzającego falę perystaltyczną oczyszczającą żołądek i jelito cienkie z resztek pokarmu. Nie powoduje to żadnych następstw zdrowotnych, a wręcz skoro organizm ma taki naturalny mechanizm, to widocznie uznał to za potrzebne.

W wyniku niektórych schorzeń (np. gastropereza cukrzycowa) zaburzona jest aktywność motoryczna żołądka, a po cholecystektomii brak jest zbiorniczka jakim jest pęcherzyk żółciowy i żółć może częściej i w sposób niekontrolowany napływać do żołądka między posiłkami. Będzie to powodowało dłuższy kontakt soli kwasów żółciowych i lizolecytyny obecnej w żółci z komórkami błony śluzowej. W wyniku tego mogą się pojawić objawy dyspeptyczne, a choćby zapalenie błony śluzowej widoczne w gastroskopii (obrzęk, przekrwienie, wzmożona podatność na krwawienie oraz „inkrustacja” błony śluzowej żółcią, a także obecność nadżerek). Istnieje także ryzyko powstania metaplazji jelitowej w okolicy przedodźwiernikowej.

Wskutek refluksu żółciowego ucierpieć może też przełyk. Zwykle kwasy żółciowe w przełyku znajduje się tam w małych ilościach, nie tak jak w żołądku, ale już takie niewielkie stężenie stymuluje produkcję cytokin prozapalnych w komórkach nabłonka oraz może promować metaplazję jelitową w przełyku.

Jak radzić sobie z powikłaniami?

Ze względu na mechanizm cofania się żółci do żołądka w wyżej wymienionych przypadkach chorobowych adekwatnym postępowaniem wydaje się działanie prokinetyczne czyli wzmacniające perystaltykę żołądka.

Druga opcja to zastosowanie substancji, które wiążą kwasy żółciowe. Jednak leki o tym działaniu, którymi dysponujemy, nie są niestety pozbawione skutków ubocznych.

Można też spróbować zmienić skład żółci pod względem jakościowym stosując doustnie kwas ursodezoksycholowy. Naturalnie u człowieka stanowi on ok 1-3% puli kwasów tłuszczowych w żółci, ale podając go z zewnątrz w odpowiedniej dawce jego udział może wzrosnąć choćby do 50%. Jest on mniej toksyczny dla komórek żołądka i przełyku.

Bardzo ważne jest też, abyśmy swoim stylem życia nie pogłębiali istniejących już zaburzeń perystaltyki czyli m.in. dbali o prawidłowe odżywianie, nawodnienie, regularny ruch i minimalizowali stres. Można też stosować zioła poprawiające perystaltykę układu pokarmowego – na przykład ziołową mieszankę HARMONIX i zioła śluzowe ochraniające błony śluzowe przełyku i żołądka.

Powikłania związane z samym zabiegiem

Po cholecystektomii mogą się ujawnić kłopoty związane ze zmianami anatomicznymi i funkcjonalnymi w drogach żółciowych będącymi następstwem samej interwencji chirurgicznej. Są to problemy takie jak:

• zwężenie dróg żółciowych;
• pozostawienie kamienia;
• wyciek żółci;
• zespół kikuta przewodu pęcherzykowego;
• zwężenie brodawki Vatera;
• skurcz lub zwężenie zwieracza Oddiego – zwieracz Oddiego to mięsień, który kurczy się lub rozkurcza umożliwiając wypływ żółci z dróg żółciowych;
• dyskineza dróg żółciowych;
• biegunka chologenna – wynika ze zmiany wątrobowo-jelitowego krążenia kwasów żółciowych i powoduje ją nadmiar soli żółciowych w jelicie;
• żółciopochodne zapalenie błony śluzowej żołądka – w wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego;
• zapalenie nerwów międzyżebrowych;
• nerwiak rany pooperacyjnej.

Po operacji dochodzi też często do poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego. Jest ono nieprawidłowe jeżeli przekroczy 10 mm i sugeruje zatrzymanie jakiegoś resztkowego złogu, zwężenie przewodu żólciowego wspólnego lub dysfunkcję zwieracza Oddiego. W takich wypadkach konieczna jest interwencja medyczna (np. usunięcie złogu z dróg żółciowych).

Dieta po cholecystektomii – praktyczne wskazówki

Zwykle po zabiegu polecana jest pacjentom dieta niskotłuszczowa, jednak dostępne badania nie wykazały jej wpływu na objawy. Choć niektórzy autorzy wiążą pojawiający się dyskomfort trawienny z nadmiarem białka zwierzęcego i tłuszczów nasyconych.

Produkty zalecane i niewskazane

Zalecane jest także unikanie:

• alkoholu;
• napojów gazowanych;
• napojów zawierających kofeinę;
• czekolady;
• cytrusów;
• soków owocowych;
• kawy;
• produktów z octem;
• pełnotłustych serów;
• przetworzonego mięsa;
• cebuli;
• pomidorów;
• pikantnych potraw.

Może to także zapobiegać refluksowi dwunastniczo-żołądkowemu czyli nadmiernemu pojawianiu się żółci w żołądku.

Warto pamiętać, aby codzienna dieta zawierała produkty bogate w:

• β-karoten (cykoria, marchew, szpinak, papryka);
• witaminę D (ryby morskie:, łosoś, śledź, makrela, szprotka);
• witaminę E (szpinak, szparagi, sałata, otręby pszenne);
• witaminę K (zielona sałata, kapusta, szpinak, oliwa z oliwek);
• witaminę C (owoce i warzywa).

Co jeść, aby uniknąć dyskomfortu?

Postuluje się, aby do żywienia pacjenta po zabiegu podchodzić indywidualnie modyfikując dietę tak, aby powoli przyzwyczaić układ pokarmowy do nowego modelu trawienia związanego z brakiem pęcherzyka. Tuż po zabiegu warto ograniczyć tłuszcz w posiłkach, ale w miarę upływu czasu może być on stopniowo wprowadzany. Z dużym prawdopodobieństwem po cholecystektomii nadmierna ilość tłuszczu w jednym posiłku może jednak powodować dyskomfort .

Jak planować posiłki?

Po cholecystektomii wydaje się zasadne zmniejszenie objętości posiłków wraz ze zwiększeniem ich liczby (np. 5-6 posiłków o stałych porach). W zaostrzeniach ta częstotliwość może się zwiększyć choćby do małych porcji pokarmu podawanych co dwie godziny.

Zjadanie ostatniego posiłku nie później niż 3 godziny przed snem odciąży układ pokarmowy w godzinach nocnych. A odpowiednio pogryziony i przeżuty pokarm ułatwi trawienie. Sugeruje się także zwiększenie spożycia błonnika.

Zdrowy styl życia po cholecystektomii

Zdrowy styl życia jest postulowany u każdego z nas. Osoby po cholecystektomii także powinny pamiętać, aby:

• porzucili nawyk palenia tytoniu i spożywania alkoholu;
• postarali się zmniejszyć masę ciała, zwłaszcza jeżeli cierpią na nadwagę bądź otyłość;
• nosili luźniejszą odzież nie utrudniającą pracy przewodu pokarmowego;
• utrzymywali łagodną ale regularną aktywność fizyczną (np. spacery, rower, pływanie).

Podsumowanie

Kamica pęcherzyka żółciowego to bardzo częsta przypadłość. Nie zawsze jesteśmy w stanie jej zapobiec, choć zdrowy styl życia, odpowiednie odżywianie i nawadnianie na pewno może zmniejszyć ryzyko ich powstania. Jednak choćby jeżeli nasz stan będzie wymagał cholecystektomii to po drobnych modyfikacjach żywieniowych i przy dbaniu o zdrowie nie musi się to przełożyć na gorszy komfort życia.

Bibliografia

1. Wocial T „Jak rozpoznawać i leczyć refluks żółci do żołądka i przełyku?”. Gastroenterologia Kliniczna, 2012.
2. Zackria R, Lopez RA „Postcholecystectomy Syndrome”. StatPearls, 2023.
3. Waśko-Czopnik D. „Zaburzenia trawienia na tle dyskinezy dróg żółciowych – czy i jak możemy je leczyć?”. Termedia, 2024.
4. Saleem S, Weissman S, Gonzales H, Guzman Rojas P, Inayat F, Alshati A, Gaduputi V „Post-cholecystectomy syndrome: a retrospective study analysing the associated demographics, aetiology, and healthcare utilization”. Translational Gastroenterology and Hepatology, 2021.