Już ponad 4000 przypadków krztuśca w Polsce!

euroimmun.pl 4 miesięcy temu

Wywiad z Panem Profesorem dr. hab. Waldemarem Rastawickim z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego.

W Czechach w roku 2024 doszło do gwałtownego wzrostu liczby zachorowań na krztusiec. Według oficjalnych danych u naszych sąsiadów odnotowano już ponad 20 tys. chorych, a wiosną Bordetella pertussis rozprzestrzeniała się w zastraszającym tempie. Jakie są tego przyczyny?

Wzrost liczby przypadków zachorowań na krztusiec, zwłaszcza wśród osób dorosłych, obserwowany jest od wielu lat w różnych krajach, także i w Polsce. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego, w 2023 roku w Polsce na krztusiec zachorowało 927 osób, czyli 2,5 raza więcej niż w 2022 roku i 5 razy więcej niż w 2021 roku. W okresie od 1 stycznia do 15 czerwca 2024 roku zgłoszono w całej Polsce 4293 przypadki krztuśca. Wymienia się kilka czynników, które mogą być odpowiedzialne za wzrost liczby zachorowań. Słabnąca w miarę upływu czasu odpowiedź immunologiczna po przebytych szczepieniach może wpływać na zwiększoną częstość zachorowań wśród młodzieży oraz osób dorosłych. W ten sposób dochodzi do utworzenia stałego rezerwuaru bakterii, które są źródłem zakażeń dla małych dzieci. Inną przyczyną może być pojawienie się nowych szczepów B. pertussis, mniej wrażliwych na działanie odpowiedzi odpornościowej. Presja selekcyjna powstała na skutek szczepień prowadzi do powstawania różnorodnych mutacji, co może spowodować wzrost zjadliwości drobnoustrojów oraz wytworzenie mechanizmów umożliwiających unikanie odpowiedzi poszczepiennej. Należy pamiętać także o takich czynnikach, jak spadek skuteczności szczepień związany z coraz częstszym stosowaniem szczepionek bezkomórkowych oraz obniżenie poziomu wyszczepialności.

Do charakterystycznych objawów krztuśca należy kaszel, który przypomina odgłos „piania koguta”. Czy każdy chory kaszle właśnie w taki sposób? Jakie inne objawy mogą wskazywać na zakażenie pałeczką krztuśca?

Krztusiec to ostre bakteryjne zakażenie dróg oddechowych wywoływane Gram-ujemnymi pałeczkami B. pertussis, wytwarzającymi toksynę krztuścową. Jest to choroba bardzo zakaźna, o charakterze nawracającym, rozprzestrzeniająca się drogą kropelkową. Krztusiec stanowi potencjalne zagrożenie dla życia noworodków i niemowląt. W ostatnich latach obserwowany jest znaczący wzrost zakażeń, głównie wśród nastolatków i osób dorosłych.

Klasycznie krztusiec przebiega w trzech fazach:

I faza – kataralna, nieżytowa, trwa ok. 1–2 tygodni. Występuje nieżyt nosa, katar, ból gardła, suchy kaszel, objawy grypopodobne, osłabienie, zapalenie spojówek, łzawienie, stany podgorączkowe oraz złe samopoczucie.
II faza – napadowa, trwa ok. 6 tygodni. Typowy jest dla niej napadowy kaszel, napady bezdechu, wymioty po napadzie kaszlu, krztuścowe „pianie koguta” i sinica.
III faza – zdrowienia, trwa do 12 tygodni. Stopniowo zmniejsza się częstotliwość i nasilenie kaszlu.

Klasyczny, trójfazowy przebieg choroby występuje zwykle u małych dzieci. U młodzieży i osób dorosłych krztusiec ma łagodniejszy przebieg i czasami może pozostać nierozpoznany. Choroba objawia się kaszlem, trwającym od 3 do ponad 9 tygodni. U osób dorosłych mogą pojawić się zaburzenia snu, bóle gardła, chrypka, napady pocenia się, bóle głowy.

Diagnostyka laboratoryjna w kierunku krztuśca bywa problematyczna. Panie Profesorze, proszę po krótce wytłumaczyć, jakie metody badań powinny być stosowane u poszczególnych pacjentów, w zależności od ich wieku. Co stanowi największe wyzwanie w kontekście badań laboratoryjnych w kierunku krztuśca?

W diagnostyce laboratoryjnej krztuśca zaleca się hodowlę, badania molekularne (real-time PCR) oraz serodiagnostykę. Wybór adekwatnej metody postępowania zależy od czasu trwania choroby i wieku pacjenta. Wskazaniem do przeprowadzenia badań diagnostycznych jest występowanie objawów sugerujących zakażenie pałeczkami krztuśca, czyli np. trwający powyżej 7 dni kaszel o charakterze napadowym, nasilający się w nocy. Posiew w kierunku hodowli pałeczek B. pertussis oraz badania molekularne można wykonać u osób we wszystkich grupach wiekowych. Pałeczki B. pertussis można wyizolować z wymazu lub aspiratu z nosowej części gardła, najlepiej w początkowej fazie choroby. Wykazano, iż u noworodków i niemowląt o 15% częściej wykrywano ten drobnoustrój w aspiracie niż w wymazie. U starszych dzieci, młodzieży i osób dorosłych zwykle wykonuje się wymaz. Generalnie nie zaleca się posiewu z wymazu z ustnej części gardła. Hodowla, uważana za „złoty standard”, ma największą czułość u niemowląt i małych dzieci. Aktualnie w Polsce kilka laboratoriów mikrobiologicznych wykorzystuje rutynowo hodowlę do diagnostyki krztuśca. Znacznie częściej przeprowadza się w tej chwili badania metodą real-time PCR, która charakteryzuje się większą czułością diagnostyczną. Diagnostykę molekularną można stosować do 5 tygodni od wystąpienia objawów choroby. Powszechnie w diagnostyce krztuśca wykorzystuje się natomiast badania serologiczne, które są przydatne u starszych dzieci, młodzieży i osób dorosłych, u których kaszel utrzymuje się powyżej dwóch tygodni. U małych dzieci, poniżej 2. roku życia, badania te nie są zalecane. Badania serologiczne przeprowadza się przy użyciu testów immunoenzymatycznych ELISA lub testów chemiluminescencyjnych, poszukując swoistych przeciwciał klasy IgG, ewentualnie również klasy IgA, wyłącznie dla toksyny krztuścowej pałeczek B. pertussis. Nie należy oznaczać przeciwciał klasy IgM dla pałeczek B. pertussis.

W Polsce szczepienia przeciwko krztuścowi są obowiązkowe od 1960 roku, co oznacza, iż znaczny odsetek Polaków był w przeszłości zaszczepiony i wytworzył przeciwciała anty-B. pertussis. Jak wygląda prawidłowa interpretacja wyników badań serologicznych w kontekście przebytych szczepień?

Interpretacja wyników badań serologicznych u osób podejrzanych o krztusiec bywa problematyczna. W badaniach serologicznych niezmiernie istotne jest precyzyjne określenie diagnostycznie znamiennego poziomu przeciwciał (tzw. wartości cut-off) świadczącego o świeżym lub niedawno przebytym zakażeniu. Określenie tego poziomu utrudnia fakt obecności przeciwciał poszczepiennych u osób w danej populacji. Może to prowadzić do wydawania wyników fałszywie dodatnich, zwłaszcza w przypadku badania próbek uzyskanych od osób niedawno szczepionych. Istnieją rozbieżności co do wartości cut-off, którą należy przyjąć w serodiagnostyce krztuśca. Najczęściej przyjmuje się, iż wykrycie przeciwciał klasy IgG w stężeniu powyżej 100 IU/ml świadczy o aktualnym zakażeniu, natomiast w stężeniu 40–100 IU/ml o zakażeniu w ciągu ostatnich kilku lat. W tym drugim przypadku można poszukiwać przeciwciał klasy IgA, których poziom powyżej 12 IU/ml świadczy o niedawnym zakażeniu. Dodatkowo, interpretację wyników badań serologicznych w kierunku krztuśca utrudniają rozbieżności w wynikach uzyskiwanych w testach poszczególnych producentów. Z tego powodu za bardziej miarodajne kryterium występowania aktualnego zakażenia, szczególnie w przypadku uzyskania wyniku wątpliwego, przyjmuje się wykazanie diagnostycznie znamiennej dynamiki przeciwciał dla toksyny krztuścowej. Według wytycznych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), w serodiagnostyce krztuśca za diagnostycznie znamienną dynamikę przeciwciał w odczynie ELISA należy przyjąć 100% wzrost lub 50% spadek poziomu przeciwciał klasy IgG w dwóch kolejnych próbkach surowicy uzyskanych w odstępie 2–4 tygodni.

Jak możemy zapobiegać zakażeniom na krztusiec? Jakie metody profilaktyki są najskuteczniejsze? Czy w Polsce możemy jeszcze zapobiec masowemu wzrostowi liczby przypadków na jesień?

Najlepszym sposobem zapobiegania krztuścowi jest czynne uodpornienie. Szczepionkę przeciwko krztuścowi podaje się zwykle w skojarzeniu ze szczepionką przeciwko błonicy i tężcowi. W Polsce szczepienie przeciwko krztuścowi jest obowiązkowe dla wszystkich dzieci i młodzieży do ukończenia 14. roku życia. Trzeba mieć na uwadze, iż odporność poszczepienna zmniejsza się z upływem czasu, dlatego zalecane są dawki przypominające szczepionki w 19. roku życia oraz u osób dorosłych co 10 lat. Szczepienia przypominające zalecane są przede wszystkim u personelu medycznego, u osób mających kontakt z noworodkami i niemowlętami, kobiet w ciąży i osób starszych. Szczególnie istotne jest to, iż szczepienia kobiet w ciąży, osób z ich otoczenia oraz pracowników oddziałów pediatrycznych zmniejszają ryzyko zachorowania niemowląt. Masowemu wzrostowi liczby przypadków krztuśca, oprócz wspomnianych już szczepień ochronnych, może zapobiec adekwatne rozpoznawanie i leczenie osób chorych, skuteczne monitorowanie i zgłaszanie przypadków krztuśca, izolacja osób zakażonych od populacji osób wrażliwych na zakażenie oraz przestrzeganie ogólnych zasad higieny jako elementu profilaktyki przeciwzakaźnej.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska