Jak zdiagnozować niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego w 3 krokach!

Świadomość na temat zjawiska LBP jest wciąż bardzo ograniczona i nasi pacjenci większość tego typu dolegliwości utożsamiają z przepuklinami dysków i zwyrodnieniami innych elementów tworzących kolumnę kręgosłupa. Nie jest to takie proste, bo dolegliwości odcinka lędźwiowego przejawiają złożoną patogenezę i bardzo rzadko możemy stwierdzić, iż ból, którego doświadcza pacjent jest wynikiem uszkodzenia dysku, podrażnienia stawu międzywyrostkowego, konkretnego więzadła czy też mięśnia. Z tego tytułu, ponad 90% dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego określa się jako niespecyficzne (z ang. Non specific low back pain – NSLBP).

Co ten termin oznacza dla nas fizjoterapeutów, a czym się może okazać podczas spotkania z pacjentem?

NSLBP z perspektywy terapeutycznej może prowadzić do bardzo mylnych i czasem wręcz niebezpiecznych wniosków. Bywa tak, iż gdy słyszymy, iż dolegliwości pacjenta mają charakter niespecyficzny, to zakładamy, iż postępowanie terapeutyczne też może być dowolnie dobrane. Rozleniwia nas fakt, iż skoro nie możemy określić konkretnego wycinka tkanki jako winowajcy dolegliwości, to zasadniczo terapia może się opierać na dowolnych założeniach. Przecież jak ból jest niespecyficzny, to terapia też może być niespecyficzna i nie trzeba jej specjalnie planować. To taki nomenklaturowy ślepy zaułek, bo aktualne wytyczne leczenia LBP przedstawiają nam przecież algorytmy postępowania.

Niespecyficzny ból lędźwiowy nie jest enigmą, którą musimy rozszyfrować w najdrobniejszych szczegółach. Samo określenie bardzo dużo nam mówi o sytuacji pacjenta [1]:

– NSLBP to zwykle dolegliwości pochodzenia mięśniowo-szkieletowego

– w przypadku NSLBP nie rekomenduje się wykonywania badań obrazowych

– większość przypadków NSLBP ulega remisji do 6 tygodni od momentu rozpoczęcia

– bez zmiany czynników predysponujących, ryzyko nawrotu jest bardzo wysokie (wskaźnik nawrotów sięga 60%)

NSLBP jest diagnozą z wykluczenia, czyli zanim ją postawisz powinieneś [2]:

1) pozakręgosłupowe pochodzenie bólu, np. rzutowany ból trzewny, infekcja

2) Wykluczyć poważne patologie dotyczące samego kręgosłupa, np. złamanie

3) Wykluczyć podrażnienie lub uszkodzenie tkanki nerwowej (ból korzeniowy, radikulopatia)

By spełnić powyższe punkty, wystarczy oprzeć się na wnikliwym wywiadzie i historii chorobowej, dodając kilka wniosków z podstawowego badania fizykalnego.

Jeśli w ramach diagnostyki pacjenta spełnisz punkty 1-3, to z dużym prawdopodobieństwem masz do czynienia z NSLBP.

Co dalej?

Warto wziąć pod uwagę, iż niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego nie oznacz, że:

– skoro nie znalazłeś specyficznej tkanki będącej źródłem problemu pacjenta, to ból jest tylko w jego głowie

– otrzymałeś przyzwolenie, by zakładać, iż forma i plan terapii jest bez znaczenia

– skoro nie możesz specyficznie określić źródła bólu, to nie możesz skutecznie pomóc pacjentowi

Mając to na uwadze, spróbuj ustalić jakie czynniki predysponujące pacjenta do wystąpienia LBP odnajdujesz w wywiadzie. Podejdź do tematu wielopłaszczyznowo i nie zapomnij porozmawiać z pacjentem o jego wiedzy, przekonaniach na temat własnego problemu i największych obawach i wątpliwościach, które mu towarzyszą. Tego typu kwestie mogą ukierunkować Cię w terapii, której skuteczność niekoniecznie jest zdominowana przez to jakiego bodźca manualnego czy ćwiczeniowego użyjesz.

Jeśli rozmowa z pacjentem na takie tematy nie jest Twoją mocną stroną to możesz się posiłkować różnorodnymi kwestionariuszami oceny, które pomogą Ci ustalić złożoność problemu i stopień niepełnosprawności pacjenta w ramach aktualnego epizodu bólowego. Przykładami mogą być kwestionariusze STarT Back czy Orebro [3].

Gdy nie możemy się kierować specyficznymi elementami w diagnostyce, musimy być prowadzeni przez osobę, która do nas trafiła. Zatem musimy nieco lepiej zrozumieć z kim mamy do czynienia i jak środowisko tej osoby determinuje jej aktualny stan zdrowia. Czy Twój pacjent wykazuje spore obciążenie czynnikami środowiskowymi? Czy problem bólowy determinuje istotne deficyty, obawy i ograniczenia? Odpowiedzi na te pytania pozwolą Ci ustalić rokowania.

Pacjenci z niewielką niepełnosprawnością i dobrymi strategiami radzenia sobie z bólem z dużym prawdopodobieństwem nie będą potrzebowały długotrwałej i intensywnej pomocy z Twojej strony. Z kolei osoby mocno obciążone, z istotną katastrofifacją problemu, kinezjofobią czy dużym obciążeniem środowiskowym, mogą wymagać dodatkowego wspomagania ze strony psychoterapeuty/psychiatry, dietetyka czy innego specjalisty, które wspomoże modulację bólu i uzupełni proces terapii.

Na bazie poniższego diagramu możesz namacalnie zobaczyć, iż terapia pacjenta z NSLBP może mieć bardzo konkretną strukturę. Nie ma tu co prawda gotowych przepisów i listy technik do wykonania czy ćwiczeń do zalecenia. Te będziesz musiał dobrać indywidualnie, ale spróbuj to zrobić w oparciu o zrozumienie czynników zaangażowanych w problem Twojego pacjenta.

I na koniec jeszcze jedna ważna rzecz!

NSLBP z perspektywy pacjenta budzi zwykle wiele obaw. Zderzenie tego określenia z pacjentem, może się okazać problematyczne. Pacjent słysząc diagnozę niespecyficzny ból odcinka lędźwiowego, pozostaje z przekonaniem, iż nie wiemy co mu dolega. Nie tworzy to środowiska do prowadzenia terapii, w którym pacjent czuje się bezpiecznie.

Edukuj pacjenta i buduj świadomość tego, iż jest wiele strategii, w ramach których, to on sam może poradzić sobie z bólem. Nie uzależniaj pacjenta od swojej terapii. Bądź w jej przebiegu swego rodzaju przewodnikiem.