Jak wygląda leczenie zespołu stresu pourazowego (PTSD) dzięki terapii poznawczo-behawioralnej?

Zaburzenia rozwijające się w wyniku doświadczenia zdarzenia traumatycznego, tj. wojna, gwałt, powódź, należą do grupy zaburzeń lękowych. Jedną ze stosowanych metod ich leczenia jest terapia poznawczo-behawioralna. Na czym polega i w jaki sposób wykorzystuje się ją w przypadku tego zaburzenia?

Istotnym założeniem wykorzystywanym w terapii ofiar zdarzeń traumatycznych jest przekonanie, iż nie tylko zdarzenia same w sobie, ale przede wszystkim ich interpretacja dokonywana w umyśle człowieka, jest odpowiedzialna za rodzaj i intensywność reakcji emocjonalnej. W przypadku lęku powstają skojarzenia z niebezpiecznymi sytuacjami. Stwierdzono, iż trauma zaburza proces rozróżniania sygnałów bezpiecznych i niebezpiecznych, w związku z czym myślenie pacjenta koncentruje się na zagrożeniu, a lęk traumatyczny jest wzmacniany przez poczucie nieradzenia sobie ze zdarzeniami stresowymi.

Z punktu widzenia teorii poznawczych kluczowym elementem terapii jest modyfikacja patologicznych schematów myślenia i skojarzeń. Specyficzne dla PTSD „aktywowanie pamięci traumy” pozwala na rozpoczęcie pracy, której celem jest urealnienie powstałych w wyniku zdarzenia traumatycznego (lub wzmocnionych przez nie) schematów poznawczych.

Czas trwania i przebieg terapii

Terapia poznawczo-behawioralna (behawioralno-poznawcza) pacjenta cierpiącego na PTSD składa się z 8 do 12 sesji trwających 60-120 minut, przeprowadzanych raz lub dwa razy w tygodniu. Pomiędzy sesjami pacjent ma do wykonania zadanie domowe. Czas trwania i przebieg terapii zależą od tego, jakiego typu urazu doświadczył pacjent i czy PTSD ma charakter chroniczny. o ile pacjent mimo postępów w terapii przez cały czas doświadcza wielu objawów PTSD kontynuowanie terapii będzie korzystne.

Pierwsze sesje poświęcone są zbieraniu szczegółowych informacji dotyczących stanu pacjenta, zaburzeń współwystępujących, sytuacji rodzinnej i zawodowej. Przedstawiane są również i dyskutowane z pacjentem założenia i cele terapeutyczne. Na kolejnej sesji terapeuta stosuje wobec pacjenta psychoedukację (udzielanie informacji mające służyć zrozumieniu problemu), podsumowuje informacje zebrane podczas stawiania diagnozy, wyjaśnia postawione rozpoznanie. Przekazuje pacjentowi szczegółowe informacje na temat specyfiki reakcji pourazowych (natarczywego pojawiania się wspomnień i ich unikania, zwiększonego pobudzenia, nadmiernej czujności, trudności w koncentracji uwagi, problemów ze snem, blokowania uczuć).Wyjaśnia pacjentowi zasady terapii poznawczo-behawioralnej. Pacjent z pomocą terapeuty stara się zrozumieć związek między swoimi myślami, emocjami a zachowaniem. W literaturze podkreśla się rolę trzech głównych technik terapeutycznych stosowanych w leczeniu PTSD. Są to: techniki ekspozycji przedłużonej, techniki restrukturyzacji poznawczej oraz techniki opanowywania lęku-trening oswajania stresu.

Techniki ekspozycji przedłużonej – odtwarzanie traumatycznych wydarzeń w gabinecie terapeuty

Stosowane elementy ekspozycji przedłużonej „w gabinecie terapeuty” polegają na tworzeniu spójnej narracji traumatycznej, czyli odtwarzanie przebiegu traumatycznego wydarzeń. Terapeuta poprzez zadawanie pytań pomaga pacjentowi tworzyć narrację. Do opisu zdarzenia pacjent używa czasu teraźniejszego tak jakby miało ono miejsce tu i teraz. Pacjent jest informowany, iż może przerwać pracę w dowolnym momencie, a zatem ma kontrolę nad tym, co dzieje się w trakcie sesji. Początkowo negocjuje się z pacjentem stopień szczegółowości podawanego opisu. Opowieść pacjenta za jego zgodą nagrywana jest na kasecie, następnie odsłuchiwana. W trakcie ekspozycji pacjent jest proszony o wypełnienie Skali Subiektywnych Jednostek Dystresu (SUDS). Ekspozycja wykonywana jest wielokrotnie aż do zmniejszenia ogólnego poziomu dystresu, czyli stresu, który ma niekorzystne działanie na nasze zdrowie i funkcjonowanie, odczuwanego przez pacjenta o ok. 50%.

Ekspozycja przedłużona „w życiu realnym” polega na ekspozycji na sytuacje unikane bądź powodujące znaczny dyskomfort psychiczny, opracowywaniu hierarchii sytuacji unikanych lub stresujących. Ekspozycje zaczynamy od sytuacji znajdującej się najniżej w hierarchii. W trakcie ekspozycji pacjent powinien pozostać w danej sytuacji przez kilkadziesiąt minut do czasu aż poziom odczuwanego dystresu na Skali Subiektywnych Jednostek Dystresu (SUDS) zmniejszy się o 50%. Ekspozycja może odbywać się w towarzystwie terapeuty lub innej zaufanej osoby. jeżeli wyznaczone pacjentowi zadanie jest zbyt trudne, można podzielić je na kilka etapów. Celem ekspozycji jest praca z pamięcią wydarzenia, uodpornienie na czynniki spustowe, praca z poznawczym unikaniem.

Techniki restrukturyzacji poznawczej – przeformułowanie przekonań

Przeżycie urazu wpływa przede wszystkim na przekonania dotyczące własnej wartości, bezpieczeństwa, zaufania, kontroli, szacunku i intymności. Częste wśród pacjentów przekonania związane z negatywną oceną przeżytej traumy to np.: „Świat nie jest bezpieczny”; „Nie poradzę sobie z tym”; „Stracę nad sobą kontrolę i oszaleję”. Po identyfikacji błędów poznawczych (np. uogólnianie niebezpieczeństwa, myślenie w kategoriach „czarno-białych”) oraz dysfunkcjonalnych myśli i przekonań związanych z oceną urazu (zwłaszcza tych „gorących”, a więc powodujących szczególny dystres) następuje przejście do poszukiwania bardziej realistycznych i pomocnych alternatyw do schematów poznawczych pacjenta. W tym celu wykorzystywane są standardowe techniki poznawcze. W terapii poznawczej PTSD najwięcej uwagi poświęca się przekonaniom związanym z bezpieczeństwem/ niebezpieczeństwem, zaufaniem, a także przekonaniami o sobie.

Trening oswajania stresu – kontrola ciała i umysłu

W zakresie treningu oswajania stresu (SIT) pacjenci uczą się kontrolowania oddechu, zatrzymywania myśli, prowadzenia ukierunkowanego dialogu wewnętrznego i relaksacji mięśni na bazie instrukcji. Metody te są często stosowane w początkowej fazie terapii w celu umożliwienia uzyskania przez pacjentów wstępnej kontroli nad odczuwanym dystresem.

Inne stosowane techniki: systematyczna desensytyzacja, biofeedback

W terapii pacjentów z PTSD stosowane są także inne techniki terapeutyczne, takie jak: ekspozycja in vivo, systematyczna desensytyzacja, biofeedback, terapia przetwarzania poznawczego (CPT), dialektyczna terapia behawioralna (DBT), terapia akceptacji i zaangażowania.

Zanurzanie in vivo oraz ekspozycja wyobrażeniowa zwykle zawierają elementy stopniowanej ekspozycji na bodźce skojarzone z traumą, która może być połączona z relaksacją. W ramach tej terapii pacjent może powrócić na miejsce zdarzenia traumatycznego, próbować wejść w kontakt z najważniejszymi elementami, które towarzyszyły traumie, czy też innymi bodźcami skojarzonymi z wydarzeniem.

Stosowana w terapii pacjentów z PTSD systematyczna desensytyzacja polega na wzbudzaniu powiązanych z traumą wspomnień jednocześnie z wprowadzaniem ciała w stan relaksu poprzez relaksację mięśni. Zakłada się, iż stan rozluźnienia mięśni nie może współwystępować ze strachem i będzie wpływał na eliminację lęku. Biofeedback wykorzystuje elektrofizjologiczne urządzenia, aby uzyskać informację zwrotną na temat fizjologicznego stanu i pozwala osobie nie tylko go monitorować, ale także modyfikować.

Terapia Przetwarzania Poznawczego (CPT)

Terapia Przetwarzania Poznawczego (CPT) może być przeprowadzana w formie indywidualnej lub grupowej i trwać do 12 tygodni. Terapia polega na poznawczym przetwarzaniu informacji, wyjaśnieniu reakcji na traumatyczne wydarzenie, pisaniu tekstów na temat znaczenia, jakie nadaje się wydarzeniu. Potem następuje psychoedukacja na temat podstawowych emocji oraz tego jak zmiana stwierdzeń na swój temat może wpłynąć na zmianę emocji. Pacjenci są uczeni tego jak identyfikować połączenia między wydarzeniami, przekonaniami i konsekwencjami, są proszeni o napisanie przebiegu zdarzenia traumatycznego oraz wielokrotnego czytania tekstu.

Dialektyczna Terapia Behawioralna (DBT)

Dialektyczna Terapia Behawioralna (DBT) jest współczesną formą leczenia dla osób z zaburzeniem osobowości borderline. Ważnym aspektem tej terapii jest trening umiejętności w regulacji emocji w relacjach interpersonalnych. Niektóre osoby, które przeżyły traumę mogą mieć deficyty w zakresie tych umiejętności, które powodują, ze mają trudności z tolerowaniem lub czerpaniem korzyści z takich interwencji jak np. terapia ekspozycyjna. Trening takich umiejętności jest zalecany nie jako forma leczenia PTSD, ale jako interwencja wstępna, która może poprawić u przynajmniej niektórych pacjentów (np. tych, którzy doświadczyli nadużyć w dzieciństwie) zdolność czerpania korzyści z terapii zorientowanych na leczenie traumy, jak np. terapia ekspozycyjna.

Terapia Akceptacji i Zaangażowania (Acceptence and Commitment Therapy – ACT)

Większość tradycyjnych programów poznawczo – behawioralnych zorientowanych na leczenie PTSD opiera się na technikach mających na celu redukcje dystresu. W odróżnieniu od nich Terapia Akceptacji i Zaangażowania (Acceptence and Commitment Therapy – ACT), zakłada, ze większość cierpienia człowieka jest następstwem prób kontroli wewnętrznych doświadczeń nazwanych „unikaniem doświadczania”. Według tego podejścia rozwiązaniem jest akceptacja własnych doświadczeń i zaangażowanie w przeżycie własnego życia w zgodzie z własnymi wartościami zamiast unikać doświadczania.

Nowości w terapii: terapia prowadzona przez internet

Ostatnie nowości w terapii, które były przedmiotem badań empirycznych zawierają połączone programy terapii poznawczo – behawioralnej, które w szczególności są zorientowane na koszmary nocne i użycie technologii, mogą być pomocne w dostarczaniu terapii. Nowe technologie oparte są na wirtualnej rzeczywistości oraz prowadzenie terapii CBT przez internet. Dają obietnice na to, iż terapie te będą łatwiejsze do wprowadzenia i bardziej dostępne. Na przykład, technologia rzeczywistości wirtualnej może spowodować, ze niektóre ćwiczenia terapii ekspozycyjnej będą łatwiejsze do wprowadzenia in vivo (np. prowadzenie helikoptera wojennego dla weteranów wojny w Wietnamie), natomiast internet może ułatwić dostęp do CBT, w miejscach, gdzie terapia nie jest prowadzona. Jednak zarówno używanie technologii wirtualnej rzeczywistości, jak też prowadzenie terapii przez internet konfrontuje nas z szeregiem prawnych i etycznych zagadnień. Technologie wirtualne są przez cały czas bardzo drogie i tylko niewielka ilość terapeutów ma do nich dostęp. Terapia przez internet pozwala terapeucie prowadzenie terapii poznawczo – behawioralnej z osobami w takich miejscach, w których inaczej nie byłoby to możliwe.

Piśmiennictwo:

Izabela Błaszczuk-Wiślińska (2008).,Terapia poznawczo-behawioralna u pacjentów z PTSD-wykład. Instytut Psychiatrii i Neurologii Centrum CBT.

Cabill S.P, Rothbaum B.O., Resick P.A., Follette V.M. (2008) Cognitive-Behavioural Therapy For Adults W: E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman, J.A. Cohen (red.), Effective treatments for PTSD. Second Editio Guilford Publications.

Justyna Pawłowska – psycholog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny z Centrum Terapii Hypnos
(art. ukazał się na portalu gazeta.pl)