Jak prowadzić EDM w gabinecie? Komentarze prawnika

Prowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) to w tej chwili obowiązek każdej placówki medycznej w Polsce. Podmioty wykonujące działalność leczniczą są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej oraz do jej udostępniania za pośrednictwem systemu P1.

Ten artykuł to zbiór informacji na temat tego, jak prowadzić EDM w gabinecie uzupełniony o eksperckie komentarze radcy prawnego – Anny Wieczorek – z Kancelarii Sobczyńscy i Partnerzy.

Z publikacji dowiesz się:

• Kto ponosi odpowiedzialność prawną za błędy w prowadzeniu Elektronicznej Dokumentacji Medycznej – lekarz czy administrator placówki medycznej?
• Czy pacjent, mimo obowiązku prowadzenia EDM, ma prawo poprosić o wydanie papierowej dokumentacji medycznej?
• Jakie konsekwencje prawne grożą lekarzom i placówkom za błędy lub nieprowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej?

Czy każda placówka medyczna ma obowiązek prowadzić EDM?

Zgodnie z przepisami, które obowiązują od 1 lipca 2021, wszystkie placówki medyczne – zarówno te publiczne, jak i komercyjne (prywatne) – mają obowiązek prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej i przekazywania danych o zdarzeniach medycznych do systemu Platformy P1.

Jakie dokumenty zalicza się do EDM?

Dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej to szerokie pojęcie, w którego skład wchodzi m.in. elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM). Pod hasłem “EDM” kryje się szczególna kategoria dokumentów. Zalicza się do nich:

• informacje o stanie zdrowia pacjenta, czyli rozpoznane choroby, urazy, wyniki badań, przyczyny odmowy przyjęcia do szpitala, udzielone świadczenia oraz zalecenia – jeżeli pacjent nie został przyjęty,
  
• dane przekazywane lekarzowi kierującemu pacjenta do specjalisty lub do leczenia szpitalnego: rozpoznanie, sposób leczenia, rokowanie, przepisane leki, żywność specjalnego przeznaczenia i wyroby medyczne (z okresem stosowania, dawkowaniem i terminami kontroli),
  
• karty informacyjne z pobytu w szpitalu,
  
• opisy badań diagnostycznych,
  
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.

Kto ma dostęp do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej?

Poza pacjentem, dostęp do EDM ma:

• lekarz lub placówka medyczna, którzy wytworzyli dokument zaliczający się do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.
  
• Lekarz rodzinny pacjenta (POZ), pielęgniarka i położna POZ, a także przychodnia, do której pacjent jest przypisany. Dostęp przychodni do EDM danego pacjenta jest wygodnym rozwiązaniem, gdy musi on skorzystać z pomocy innego lekarza w tej samej placówce.
  
• każdy lekarz, któremu pacjent samodzielnie przyzna dostęp do EDM. Pacjent, dzięki Internetowego Konta Pacjenta, aplikacji mojeIKP lub SMS-a podczas wizyty, może udostępnić lekarzowi wgląd do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

Poniżej znajdziesz komentarze ekspertki, radcy prawnego Anny Wieczorek z Kancelarii Sobczyńscy i partnerzy dotyczące zagadnień związanych z prowadzeniem Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

1. 1. Kto ponosi odpowiedzialność prawną za błędy w prowadzeniu Elektronicznej Dokumentacji Medycznej?

Wprowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej („EDM”) zmieniło sposób, w jaki polskie placówki medyczne gromadzą, przetwarzają i udostępniają informacje o pacjentach. Od lipca 2021 roku, na mocy Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, prowadzenie EDM oraz wymiana danych za pośrednictwem systemu P1 stało się nie tylko standardem, ale i obowiązkiem. Cyfryzacja niesie ze sobą szereg korzyści – usprawnia dostęp do danych, a także wspiera ciągłość leczenia. Jednocześnie jednak stawia przed środowiskiem medycznym nowe wyzwania – zwłaszcza w zakresie odpowiedzialności za poprawność dokumentacji i jej zgodność z przepisami prawa.

Odpowiedzialność za prawidłowość EDM nie spoczywa tylko na jednym podmiocie. Zarówno lekarz, jak i administracja placówki, mają swoje zadania i ryzyka związane z EDM. Odpowiedzialność lekarzy jest bezpośrednio związana z ich codzienną praktyką, podczas gdy placówki muszą zadbać o adekwatne zarządzanie systemami IT oraz ochronę danych pacjentów.

Podstawową odpowiedzialność za merytoryczną poprawność EDM ponosi lekarz. W praktyce oznacza to, iż lekarz odpowiada za poprawne i pełne opisy świadczeń zdrowotnych – np. badania, rozpoznania, zalecenia, procedury, terminowe uzupełnianie dokumentacji oraz zgodność z rzeczywistym przebiegiem leczenia. Natomiast placówka medyczna odpowiada za organizację prowadzenia EDM oraz za zapewnienie odpowiednich systemów do przechowywania i udostępniania EDM.

Zarówno w przypadku błędów w dokumentacji, jak i niewłaściwego jej prowadzenia, konsekwencje mogą być poważne – od odpowiedzialności zawodowej lekarzy, przez kary administracyjne, po poważne straty finansowe dla placówek. W związku z tym każda placówka medyczna oraz jej personel powinni szczególnie dbać o zgodność z przepisami prawa, stosowanie nowoczesnych rozwiązań technologicznych oraz regularne szkolenia personelu, aby uniknąć niepotrzebnych skutków prawnych.

Dbałość o szczegóły i zgodność z przepisami to klucz do unikania ryzyka i zapewnienia wysokiej jakości usług medycznych.

2. 2. Jakie prawa ma pacjent w kontekście EDM?

Rozwój EDM stanowi podstawę nowoczesnego zarządzania informacjami o stanie zdrowia. W dobie cyfryzacji systemu ochrony zdrowia pacjentom przysługuje szereg praw dotyczących dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Prawo do wglądu i kontrolowania własnych danych medycznych jest nie tylko gwarancją transparentności, ale także kluczowym elementem zapewniającym pacjentowi bezpieczeństwo i kontrolę nad swoją opieką zdrowotną.

Z perspektywy pacjenta najistotniejsze jest prawo do:

– wglądu w dokumentację medyczną w miejscu jej przechowywania (zarówno papierową, jak i elektroniczną),

– do uzyskania kopii, odpisów, wyciągów lub wydruków – w wersji papierowej lub elektronicznej (np. na płycie CD, pendrive czy e-mailem),

– do wydania oryginału dokumentacji, gdy jest to uzasadnione (np. w nagłych przypadkach), pod warunkiem pokwitowania i zobowiązania się do jej zwrotu,

– do dostępu przez środki komunikacji elektronicznej, w tym za pośrednictwem dedykowanych platform internetowych.

Choć coraz więcej pacjentów korzysta z EDM online, wielu wciąż preferuje dokumentację w wersji papierowej. Z punktu widzenia placówki i lekarza – ważne jest, aby zapewnić możliwość udostępnienia dokumentów w wybranej formie, przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa danych.

Pacjent ma prawo do otrzymania dokumentacji w formie papierowej, jednak może wiązać się to z kosztami, zwłaszcza jeżeli dokumentacja ma być wydrukowana w dużym zakresie. Opłata za kopie dokumentacji jest regulowana przepisami prawa i wynosi maksymalnie 70 groszy za stronę w przypadku kopii papierowej oraz około 7 zł za przekazanie dokumentacji na elektronicznym nośniku danych.

Współczesna praktyka lekarska nie może funkcjonować w oderwaniu od cyfrowych standardów dokumentowania danych medycznych. EDM to dziś nie tylko wymóg prawny, ale również narzędzie wspierające jakość i ciągłość opieki nad pacjentem. Dbałość o rzetelność zapisów, terminowe udostępnianie dokumentacji oraz respektowanie praw pacjenta budują zaufanie i profesjonalizm w relacji lekarz–pacjent, a ponadto stają się nieodłącznym elementem nowoczesnej praktyki lekarskiej.

3. 3. Jakie konsekwencje prawne grożą lekarzom i placówkom za błędy lub nieprowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej?

W dobie cyfryzacji opieki zdrowotnej EDM stała się nie tylko narzędziem pracy, ale także źródłem potencjalnych ryzyk – zarówno dla lekarza, jak i dla placówki medycznej.

Lekarz, jako osoba sporządzająca dokumentację indywidualną pacjenta, ponosi za nią odpowiedzialność zawodową, a w określonych przypadkach także karną. Odpowiedzialność zawodowa lekarza oznacza, iż w przypadku uchybień, takich jak braki w zapisach, błędne opisy stanu zdrowia czy niestaranne prowadzenie dokumentacji, lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności przed rzecznikiem odpowiedzialności zawodowej przy okręgowej izbie lekarskiej. To mechanizm, którego celem jest nie tylko egzekwowanie standardów etycznych, ale też ochrona jakości opieki nad pacjentem.

Znacznie poważniejsze skutki niesie ze sobą odpowiedzialność karna. W sytuacjach, gdy dokumentacja zostaje celowo sfałszowana lub zawiera poświadczenie nieprawdy, lekarz naraża się na sankcje karne – od wysokich grzywien po karę pozbawienia wolności.

Warto pamiętać, iż odpowiedzialność nie spoczywa wyłącznie na lekarzu. Placówka medyczna, jako administrator danych i organizator systemu, odpowiada m.in. za zapewnienie odpowiednich procedur, przeszkolenie personelu oraz techniczne bezpieczeństwo systemu EDM. Błędy organizacyjne jak niewłaściwe nadawanie uprawnień, brak nadzoru czy niespójność systemów mogą prowadzić do szkód po stronie pacjenta, a w efekcie do odpowiedzialności cywilnej.

Dodatkowo, naruszenia placówki medycznej w zakresie EDM mogą skutkować karami administracyjnymi. Rzecznik Praw Pacjenta może nałożyć grzywnę sięgającą choćby 500 tys. zł za nieprawidłowości w dokumentacji lub naruszenie praw pacjenta, np. brak dostępu do danych. Również NFZ może egzekwować zgodność dokumentacji z warunkami kontraktu – m.in. poprzez kary umowne czy obniżenie punktacji w ocenie placówki.

Prowadzenie EDM to dziś nie tylko obowiązek, ale też wyzwanie – wymagające od lekarzy i placówek świadomości prawnej, skrupulatności i odpowiednio zaprojektowanych procedur.

Podsumowanie

EDM to nie tylko obowiązek ustawowy, ale przede wszystkim narzędzie wspierające jakość opieki i budujące zaufanie w relacji lekarz–pacjent. Dbałość o poprawność wpisów, zgodność z regulacjami oraz poszanowanie praw pacjenta stanowią fundament profesjonalnej praktyki medycznej w erze cyfrowej. Wraz z dalszym rozwojem systemów informatycznych i podnoszeniem kompetencji personelu medycznego, elektroniczna dokumentacja stanie się nie tylko standardem, ale i realnym wsparciem w codziennej pracy całego systemu ochrony zdrowia.