Szpitalne porodówki stają się nieopłacalne i są likwidowane. Liczba cięć cesarskich systematycznie się zwiększa i wynosi niemal 50 proc., a w jednym z warszawskich szpitali w ubiegłym roku doszła do 67 proc. Źle się dzieje w położnictwie. Może czas przywrócić w Polsce (działające do 2008 r.) izby porodowe prowadzone przez położne i tym samym zadbać o większą liczbę porodów fizjologicznych oraz odciążyć system?
Amerykanie poszli po rozum do głowy i przywrócili opiekę położnych
W USA w latach 90. decydenci zajmujący się zdrowiem publicznym wpadli w panikę, ponieważ okazało się, iż prawie połowa porodów kończyła się cięciem cesarskim. Nadużywanie takiego rozwiązania ciąży nie tylko źle wpływa na zdrowie matek i dzieci, ale też generuje ogromne koszty – usługi lekarzy, koszty operacji, długotrwała opieka nad kobietą po operacji w szpitalu, utrzymania sprzętu etc. System był przeciążony.
Do szpitali wysłano ekspertów z zadaniem sprawdzenia przyczyny tego problemu. Z badań wyniknęło, iż w placówkach, w których ciężarnymi zajmowały się położne, odsetek nieprawidłowości położniczych i cięć cesarskich był zdecydowanie niższy niż tam, gdzie porody odbierali lekarze, zmalał też wskaźnik umieralności okołoporodowej. Opieka prowadzona przez położną była też znacznie tańsza.
Amerykanie postanowili przywrócić dawne – jak się okazało lepsze – porządki. Problem był jeden – okazało się, iż brakuje położnych, zostały niemal całkowicie zastąpione przez lekarzy. Ściągnięto więc specjalistki z Europy, zaczęto kształcić nowe kadry i położne wróciły na swoje miejsce. Na efekty nie trzeba było długo czekać – liczba cesarek spadła na rzecz fizjologicznych porodów, zmniejszyła się też suma interwencji medycznych, odetchnął również system. Bardzo podobna sytuacja zaistniała w Australii – po zachłyśnięciu się medykalizacją porodu przeproszono się z położnymi, co także przyniosło znakomite efekty.
A co dzieje się w Polsce? Liczba cięć cesarskich rośnie, zamykane są porodówki w szpitalach powiatowych, marnuje się kompetencje położnych. Może czas wziąć przykład z innych państw i pozwolić wreszcie położnym wykonywać zawód, do którego są przeszkolone?
Izby porodowe – ratunek na ciężkie czasy
Przed wojną kobiety rodziły w domach. Do szpitali, które znajdowały się tylko w dużych miastach, udawały się w ostateczności. Wszystko się zmieniło w 1945 roku. Podczas wojny zginęła ogromna część inteligencji, w tym medyków, za to zaczęło rodzić się dużo dzieci. Trzeba było wymyśleć rozwiązanie, żeby zwiększyć bezpieczeństwo rodzących. I w latach 50. powstały izby porodowe, gdzie niewielki personel medyczny mógł zaopiekować się większą liczbą kobiet. Były to instytucje medyczne działające na zasadzie opieki ambulatoryjnej.
Jedne z pierwszych powstały w Nowej Hucie, żeby w fatalnych warunkach lokalowych, przy braku edukacji wspierać kobiety, walczyć o ich zdrowie. Fizjologiczną ciążę (w poradniach C) oraz porody w izbach prowadziły położne. niedługo tego typu placówki otwarto w całej Polsce, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach, gdzie dostęp do pomocy medycznej był ograniczony. Współpracowały one z oddziałami szpitalnymi, gdzie w razie komplikacji dowożono rodzącą kobietę. Lekarze wkraczali zatem w proces porodu tylko w sytuacjach awaryjnych, gdy stwierdzano jakieś nieprawidłowości.
System ten działał aż do 1995 r., gdy decyzją Ministerstwa Zdrowia wprowadzono w Polsce trójstopniowy program opieki perinatalnej. Pierwszy poziom zapewniający opiekę nad kobietami w ciąży fizjologicznej zaczęły realizować szpitale powiatowe. Tego typu oddziały szpitalne od izb porodowych różniły się tym, iż na wyposażeniu znajdowała się sala operacyjna, z której w razie niespodziewanych komplikacji można było gwałtownie skorzystać. Porody z rąk położnych przeszły w ręce lekarzy.
Położna nie ma szans w starciu z profesorem…
Ewa Janiuk, położna z 40-letnim doświadczeniem, doskonale pamięta swoje praktyki i zajęcia w jednej z ostatnich izb porodowych w województwie opolskim, w Czarnowąsach, w 1985 roku. Kobiety lubiły to miejsce. Oprócz fachowej opieki znajdowały też wsparcie i zrozumienie innych kobiet.
Dlaczego zamknięto izby porodowe? – Lobby lekarskie zawsze było silniejsze – mówi Ewa Janiuk. – Lekarze gwałtownie wprowadzili na oddziałach szpitalnych taki sposób organizacji pracy, iż zaczął ograniczać samodzielność zawodową położnych. To jest kompletnie inna filozofia podejścia do porodu fizjologicznego. Położna wspiera naturę, lekarz szuka problemów. choćby tam, gdzie ich nie ma. No i dzisiaj mamy tego efekty. Porodów zabiegowych przybywa w zastraszającym tempie.
Osobą, która zamknęła ostatnią izbę porodową w 2008 r., był prof. Ryszard Poręba. Doszło do tego w atmosferze skandalu. Jak opisano w katowickim wydaniu „Gazety Wyborczej”: „Prof. Ryszard Poręba, szef Kliniki Ginekologii i Położnictwa w Tychach, wysłał do burmistrza Lędzin szczegółowe dane 11 pacjentek – w tym imię, nazwisko i opis przebiegu porodu. – To skandal. Lekarz nie ma prawa tego ujawniać, zwłaszcza komuś, kto – jak burmistrz – lekarzem wcale nie jest – uważa rzecznik odpowiedzialności zawodowej. Pacjentki, których dane trafiły na biurko burmistrza w Lędzinach, chciały rodzić dzieci w tamtejszej izbie porodowej, jedynej, jaka jeszcze działała w Polsce”.
Profesor oskarżył izbę o zaniedbania, o to, iż dzieciom nie zapewniano odpowiedniego bezpieczeństwa. Rzecznik odpowiedzialności zawodowej zanegował te oskarżenia i udowodnił, iż zarówno rodzące, jak i dzieci były znakomicie zaopiekowane. Ale było już za późno. Izbę zlikwidowano. I położne, i pacjentki poczuły się oszukane i zlekceważone. – Czy zwykła położna może wygrać z profesorem? – żaliły się „Gazecie Wyborczej”. Nie mogła...
Szpitale produkują patologię
Czy w obliczu kryzysu w położnictwie powrót do izb porodowych, tańszych w utrzymaniu (zamiast zamykanych dzisiaj nieopłacalnych szpitalnych oddziałów porodowych) i skutecznych w opiece nad fizjologiczną ciążą i porodem miałby sens?
– Miałoby to sens tylko wtedy, gdyby położne, które będą przyjmowały poród, opiekowały się kobietami od początku ciąży – twierdzi Ewa Janiuk. – Musielibyśmy zmienić wyobrażenie Polek dotyczące porodu i przygotowań do niego. Bowiem od czasu, kiedy lekarze przejęli opiekę nad ciężarnymi, wyrosły pokolenia uważające, iż medyczny standard jest optymalny. W wielu krajach UE jest zupełnie inaczej – w Anglii, Niemczech, Danii czy Szwecji kobiety w ciąży fizjologicznej przez całe 9 miesięcy w ogóle nie widzą lekarza. Położna prowadzi je od początku ciąży aż do rozwiązania. Kieruje ciężarną do ginekologa tylko wówczas, gdy uzna, iż wykonanie jakichś badań czy konsultacja medyczna będą konieczne. I w tych krajach interwencji medycznych podczas porodu jest znacznie mniej – np. nacięcia krocza nie przekraczają kilkunastu procent, w Szwecji to tylko 10 proc. W Polsce w 2006 roku było 80 proc., a po wprowadzeniu standardu opieki okołoporodowej – 50 proc.
– Czy to oznacza, iż Polki mają zdrewniałe krocza? Albo nie radzą sobie z porodem siłami natury i trzeba wykonać cesarkę? No nie! Tylko lekarze patrzą na poród inaczej. Zamiast cierpliwości, wspierania podczas trwającego czasami kilkanaście godzin porodu chcą działać i mieć efekty gwałtownie – tłumaczy położna.
– Tyle iż Polki są już przyzwyczajone, iż podczas ciąży opiekuje się nimi lekarz, najlepiej w gabinecie prywatnym, a poród powinien się odbyć w szpitalu. A przy odpowiedniej opłacie – z wykonanym na życzenie cięciem cesarskim. Nie udawajmy, iż tego procederu nie ma… I teraz kiedy wyjeżdżają do jednego z zachodnich państw i trafiają na tamten system opieki, czują się zaniedbywane. Bo nie mają wykonywanego USG na każdej wizycie, bo lekarz ich nie bada, nie zleca testów do wykonania… A naprawdę nie na tym powinna polegać opieka okołoporodowa – zaznacza Ewa Janiuk.
System marnuje potencjał położnych
Kolejną przeszkodą zdaniem ekspertki jest to, iż w tej chwili nie mamy podstawy prawnej dotyczącej warunków, na jakich mogłaby funkcjonować izba porodowa. NFZ nie przewiduje też innego modelu opieki okołoporodowej niż szpitalny. Przy aktualnych przepisach nie można byłoby zakontraktować świadczeń udzielanych w izbach porodowych.
Wątpliwości Ewy Janiuk podziela dr Wojciech Puzyna, dyrektor Szpitala św. Zofii w Warszawie: – To prawda, iż w wielu krajach UE przyjmowane są liczne porody domowe lub realizowane są one w domach narodzin. I to funkcjonuje znakomicie. W Szwecji położne prowadzą samodzielnie około 80 proc. kobiet w ciąży, wykonują USG, przyjmują ich porody i zajmują się nimi w połogu. Dzieje się tak, ponieważ systemu nie stać na to, by zatrudniać lekarzy do stanów fizjologicznych. Również z tych powodów przywrócono zawód położnej w USA.
– Jednak wprowadzenie na masową skalę takiego rozwiązania w Polsce wymagałoby rewolucji systemowej – tłumaczy dr Wojciech Puzyna. – Przede wszystkim musielibyśmy wypracować sposoby na zapewnienie optymalnego bezpieczeństwa pacjentkom. Przy izbach porodowych musiałaby stać np. karetka pogotowia, która w razie komplikacji mogłaby natychmiast przewieźć pacjentkę do szpitala. W funkcjonującym w mojej placówce domu narodzin przyjmujemy ok. 400–800 porodów rocznie. Są to wyłącznie przypadki niskiego ryzyka okołoporodowego. A i tak w tej grupie mamy 3 procent cięć cesarskich w trybie pilnym. Czasami też dochodzi do sytuacji gdy np. nie odkleja się łożysko albo rodzi się niekompletne, co wymaga znieczulenia pacjentki i przeprowadzenia zabiegu – wyjaśnia.
– Dzisiaj w położnictwie w Polsce dominuje model opieki lekarskiej. Przez wiele lat walczyliśmy o to, by NFZ był skłonny zapłacić za porody, które odbyły się w przyszpitalnym domu narodzin autoryzowane „jedynie” przez położne. Opór był ogromny. Konieczna była interwencja wiceministra zdrowia. System nie zauważa ogromnej grupy zawodowej, jaką są położne, nie przypisuje im prawie żadnych samodzielnych kompetencji. Wielka szkoda, bo wydajemy ogromne pieniądze na ich wieloletnią edukację, a potem nie wykorzystujemy umiejętności tej grupy zawodowej. To marnowanie potencjału – kontynuuje dr Wojciech Puzyna.
Rewolucja w głowie i w systemie
– Uważam, iż gdyby adekwatnie wykorzystać kompetencje położnych, mielibyśmy o połowę mniej problemów związanych z ciążą i porodem. A nie wykorzystuje się nas teraz ani do prowadzenia ciąży, ani podczas porodu, w połogu czy w edukacji seksualnej. Jesteśmy zepchnięte na margines – uważa Ewa Janiuk.
– W dzisiejszych czasach położna to nie jest babka z lat 50., która uczyła się od innej babki na wsi i przyjmowała poród na stole w kuchni, tylko człowiek, który ma akademickie wykształcenie pierwszego stopnia po trzech latach nauki, drugiego stopnia, gdy studiuje 5 lat i ma magisterkę. Wiele położnych robi dodatkowe specjalizacje, więc w sumie uczą się siedem lat. I są to specjalistki wysokiej klasy, posiadają uprawnienia do badań fizykalnych, ordynacji leków, wiele z nich ma certyfikaty uprawniające do wykonywania USG – dodaje zirytowana.
– Tak, ale gdybyśmy myśleli o odbudowaniu sieci izb porodowych czy raczej przyszpitalnych domów narodzin, musielibyśmy dać sobie wiele lat na wyszkolenie dużej grupy położnych do samodzielnej pracy. Bo takich specjalistek z doświadczeniem praktycznym jest w tej chwili w Polsce kilka – stwierdza dr Wojciech Puzyna.
– Kiedy zacząłem pracę w szpitalu przy Żelaznej, w 1992 r., zdecydowałem, iż przy porodzie fizjologicznym nie musi być obecny lekarz. To było znakomite posunięcie. Okazało się, iż porody prowadzone samodzielnie przez położne są bardzo cenione przez rodzące. Wpłynęło to na popularność szpitala, który do dzisiaj nie narzeka na niedobór pacjentek mimo malejącej liczby porodów w Polsce. Ponad 10 lat temu powstał w moim szpitalu pierwszy w Polsce w XXI wieku Przyszpitalny Dom Narodzin, w którym całkowicie i autonomicznie pracują doświadczone położne. I kobiety bardzo chwalą to miejsce. Dzisiaj w św. Zofii pracuje także grupa położnych przyjmujących w Warszawie porody domowe. Ale jadąc do porodu domowego, mają pełną świadomość, iż mogą w razie konieczności zarządzić natychmiastowy transfer do naszego szpitala. Tylko – podkreślam – tak wysoko wykształconych, doświadczonych i odpowiedzialnych położnych jest w tej chwili zbyt mało, by myśleć o szybkiej zmianie systemu – opowiada ekspert.
Czy mogłoby się zatem udać przywrócenie większych uprawnień położnym w Polsce i otworzenie sieci domów narodzin zamiast niektórych oddziałów szpitalnych? – Mogłoby, ale to musiałaby być potężna rewolucja, wymagająca wielu lat konsekwentnej pracy od podstaw – stwierdza dr Wojciech Puzyna.
Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.
