– Dzięki indywidualizacji terapii i pojawieniu się leków podskórnych hemofilia z choroby ciężkiej staje się schorzeniem, które wielu pacjentów praktycznie przestaje odczuwać – podkreśla dr n. med. Joanna Zdziarska, hematolog z Oddziału Klinicznego Hematologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Na czym polega indywidualizacja leczenia hemofilii?

W hemofilii A i B – zarówno w postaci ciężkiej, jak i umiarkowanej – podstawą leczenia jest profilaktyka, która pozwala zapobiegać krwawieniom. W praktyce mamy wytyczne i schematy określające, jak dobierać dawki oraz odstępy między podaniami czynnika VIII lub IX, aby leczenie było skuteczne i, na ile to możliwe, efektywne kosztowo. Trzeba jednak pamiętać, iż to uśrednione modele. A pacjenci bardzo się między sobą różnią – przede wszystkim czasem półtrwania podawanego czynnika. Jedni mogą przyjmować lek co 3–4 dni, inni wymagają podawania go codziennie.

Różny jest też odzysk czynnika oraz indywidualna wrażliwość kliniczna na określone poziomy minimalne czynnika VIII lub IX w osoczu. U jednego chorego poziom 5 proc. wystarczy do pełnej ochrony, a u innego wciąż dochodzi do krwawień. Dlatego indywidualizacja oznacza dobranie schematu profilaktyki do konkretnego pacjenta – do jego farmakokinetyki, wcześniejszych krwawień, stylu życia, stopnia artropatii oraz potrzeb. U dzieci posiłkujemy się także obliczeniami farmakokinetycznymi, aby określić, jaki poziom minimalny czynnika będzie dla nich optymalny. To szczególnie ważne, bo u najmłodszych chcemy zapobiec powstaniu artropatii w przyszłości; najlepiej, aby nie doszło do żadnych krwawień.

Czy nowe wytyczne Światowej Federacji Hemofilii (WFH) i dostępne terapie pozwalają na wspólne podejmowanie decyzji przez lekarza oraz pacjenta?

Teoretycznie tak – w wielu krajach właśnie tak to wygląda. W Polsce przez długi czas było to utrudnione z powodu bardzo sztywnych ram programu lekowego dla dzieci. Pediatrzy przez lata musieli stosować jednolite, narzucone schematy dawkowania, które części dzieci pomagały, a części niestety już nie. Zmiany następowały powoli, choć były merytorycznie uzasadnione. Profilaktyka u dzieci w Polsce weszła w życie w 2008 roku – cieszyliśmy się wówczas, iż w ogóle jest dostępna. O indywidualizacji nikt jeszcze wtedy nie myślał. Dopiero po wielu latach udało się zacząć wprowadzać większą elastyczność. Teraz stoimy u progu realnych zmian w leczeniu chorych na hemofilię A. Mamy szansę na dostęp do innowacyjnych terapii, które w ogromnym stopniu zmienią jakość życia chorych.

Czy jedna terapia może odpowiedzieć na wszystkie potrzeby pacjentów z hemofilią?

Jeżeli pacjent od wczesnego dzieciństwa otrzymuje dobrze dobraną profilaktykę, to może praktycznie nie odczuwać choroby. Coraz częściej zgłaszają się do mnie 18-latkowie, którzy zaczęli leczenie w dzieciństwie i nie mają ani artropatii, ani powikłań hemofilii – po prostu wiedzą, iż muszą dostać lek kilka razy w tygodniu. Jest to ogromna zmiana pokoleniowa w porównaniu z ich dziadkami czy wujkami, często niepełnosprawnymi, po wielu zabiegach ortopedycznych.

W leczeniu hemofilii pojawia się coraz więcej terapii o różnych mechanizmach działania. Jakie to stwarza szanse, a jakie pociąga za sobą wyzwania?

W Polsce powoduje to przede wszystkim frustrację, bo mimo rozwoju medycyny nie mamy jeszcze realnego dostępu do wszystkiego, co chcielibyśmy zapewnić naszym pacjentom. Załóżmy jednak, iż nowy program lekowy obejmie również pacjentów dorosłych i leki będą w końcu dostępne dla wszystkich potrzebujących. Wtedy pojawi się prawdziwy wybór: podskórny lek niesubstytucyjny (emicizumab) podawany raz na 1–2 tygodnie / czynnik VIII lub IX o przedłużonym działaniu podawany raz na tydzień / klasyczne czynniki, które są dziś najmniej atrakcyjne, wymagają bowiem 2–3 podań dożylnych tygodniowo, oraz nowo zarejestrowane leki. W zasadzie wybór jest oczywisty: leki podskórne, podawane rzadziej, z lepszym profilem farmakokinetycznym, których skuteczność i bezpieczeństwo są niepodważalne. W wielu krajach 100 proc. populacji chorych na hemofilię A zostało przestawionych na leczenie podskórne. Problemem jest jednak to, iż w Polsce nastąpi to bardzo późno w porównaniu z innymi państwami – i to nam bliskimi, nie „zza oceanu”.

Która grupa polskich pacjentów z hemofilią ma dziś najbardziej niezaspokojone potrzeby?

Nie chodzi o rodzaj hemofilii, ale o miejsce zamieszkania. W części województw przez cały czas nie ma ośrodków leczenia hemofilii. Są pacjenci, którzy nie wiedzą, iż przysługuje im profilaktyka, rehabilitacja czy opieka ortopedyczna. Tymczasem u dorosłych pacjentów rehabilitacja staje się dziś kluczowa. Jest bardzo potrzebna, a jednocześnie skrajnie trudno dostępna – nie tylko w hemofilii, ale systemowo. Mamy co prawda ośrodki, które realizują kompleksową rehabilitację dla hemofilików, jednak są to zaledwie 2–3 placówki w kraju! Dla wielu chorych regularne dojazdy do nich są po prostu niemożliwe.

Jakich nowych terapii najbardziej dziś pani oczekuje?

Kolejnym krokiem powinien być koncizumab – podskórny lek we wstrzykiwaczu działający zarówno w hemofilii A, jak i B, z inhibitorem i bez inhibitora. Jego refundacja stanowiłaby ogromny postęp, bo w tej chwili dostępny emicizumab działa tylko w hemofilii A. Pojawiają się też kolejne cząsteczki, m.in. marstacimab, jednak na razie z węższą rejestracją. Generalnie mechanizm podskórnych terapii niesubstytucyjnych to kierunek, w którym zmierza świat. Dodatkowo im więcej będzie leków, tym bardziej realne stanie się obniżenie cen, więc skorzystają na tym zarówno pacjenci, jak i system.

Widać więc wyraźnie – co podkreślają pacjenci – iż potrafimy dziś poradzić sobie z hemofilią, mimo to pojawiają się też głosy, iż hemofilia jest w Polsce źle leczona. Skąd taki rozdźwięk w opiniach?

To zależy, kto odpowiada. Pacjent, który pamięta czasy, kiedy mógł tylko pomarzyć o dostępie do czynnika, dziś powie, iż jest świetnie – czynnika od 20 lat nie brakuje. Ale już matka dziecka, które musi być kłute dożylnie dwa razy w tygodniu lub ma port naczyniowy, walczy z jego zakażeniami, jeździ do ośrodka na każdą kontrolę i nie ma dostępu do leków podskórnych, odpowie, iż wcale nie jest dobrze. Ten rozdźwięk w opiniach bywa jednak szkodliwy, bo hemofilia na świecie nieprzypadkowo została przestawiona na terapie podskórne. To nie tylko komfort – to stabilniejsza ochrona, lepsza farmakokinetyka i zupełnie inna jakość życia.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska