Farmaceutka popełniła błąd. Czterotygodniowe dziecko przestało oddychać…

Ta sytuacja miała miejsce w Nowej Zelandii w 2023 roku. Dopiero niedawno opisały ją jednak nowozelandzkie media. Dziennikarze powołują się raport dr Vanessy Cardwell – komisarz ds. zdrowia i niepełnosprawności. Lekarz rodzinny przepisał czterotygodniowemu dziecku doustny lek sterydowy Redipred w celu leczenia objawów krupu. Lek wydany przez aptekę został jednak nieprawidłowo oznaczony. W dawkowaniu na jego opakowaniu napisano by podać dawkę 4,5 ml, podczas gdy w zaleceniu lekarskim wskazano 4,5 mg. Oznaczało to jednorazowe podanie dziecku pięciokrotność przepisanej dawki.

– W raporcie napisano, iż po podaniu dziecku prawie pełnej dawki zgodnej z oznaczeniem na leku, przestało ono oddychać. Matka przeprowadziła resuscytację krążeniowo-oddechową, a następnie dziecko zostało przewiezione do szpitala na leczenie i obserwację – pisze portal RNZ.

• Czytaj również: Błąd farmaceutki doprowadził do śmierci… świnki morskiej

Etykietę na leku źle przygotowała ucząca się techniczka farmaceutyczna. Obowiązek jej weryfikacji spoczywał na doświadczonej farmaceutce, która w aptece pracowała w zastępstwie (jako locum).

– Farmaceutka nie tylko nie sprawdziła poprawności wydanego leku w porównaniu z receptą, ale też nie zidentyfikowała błędu w dawkowaniu na recepcie. Poza tym nie udzieliła też matce porady, jak podać lek – skomentowała dr Vanessa Cardwell.

Z raportu wynika, iż farmaceutka nie stosowała się do standardów zawodowych ustalonych przez Radę Farmaceutyczną Nowej Zelandii. Nie działała też według standardowych procedur operacyjnych apteki. Cardwell stwierdziła też, iż była to „skrajnie traumatyczna i stresująca sytuacja dla rodziców dziecka”.

Farmaceutka przyznała się do błędu

W raporcie stwierdzono, iż ucząca się techniczka farmaceutyczna, która przetwarzała receptę dziecka, źle odczytała jednostki podczas wprowadzania danych do systemu aptecznego.

– Farmaceutka przyznała, iż to była jej odpowiedzialność, jako osoby sprawdzającej, aby zweryfikować jednostki, i nie przypisywała winy oprogramowaniu aptecznemu ani techniczce – podano w raporcie.

Cardwell przyznała, iż farmaceutka i apteka wprowadziły zmiany od czasu zdarzenia. Farmaceutce nakazano też wystosowanie formalnych pisemnych przeprosiny do rodziców dziecka. Musiała też ukończyć szkolenie w zakresie obsługi recept pediatrycznych. Cardwell zaleciła także, aby apteka przeprowadziła losowy audyt ogólnego procesu przetwarzania, wydawania i sprawdzania leków na podstawie 50 recept w okresie jednego miesiąca.

W raporcie podano, iż sprawę farmaceutki skierowano do Rady Farmaceutycznej.

Źródło: ŁW/rnz.co.nz