Ekspert bije na alarm. „Sytuacja NFZ to katastrofa. W drugiej połowie roku można gasić światło”

***

Marcin Terlik, Onet: Będzie katastrofa?

Wojciech Wiśniewski: Katastrofa już jest.

Jak to?

Narodowy Fundusz Zdrowia stracił możliwość regulowania wielu swoich zobowiązań. I to trwale. Padł ofiarą nakładania na niego przez Sejm i kolejnych ministrów zdrowia obowiązków, na które nie ma pieniędzy. NFZ jest w tym wszystkim bogu ducha winny.

Kiepska sytuacja to chyba nic nowego. Kolejki do lekarzy były zawsze.

W ciągu ostatnich dwóch lat liczba pacjentów oczekujących na wizytę do specjalisty zwiększyła się o 70 proc. W ostatnim publicznie dostępnym sprawozdaniu NFZ widać, iż w ciągu roku liczba pacjentów czekających możliwie jak najszybciej do kardiologa wzrosła o 10 proc., a mediana czasu oczekiwania — o 60 proc. To pośredni dowód na to, iż niektóre ośrodki przestały przyjmować pacjentów.

Nie słychać o tym zbyt wiele. Nie mamy protestów na ulicach.

W ochronie zdrowia, jak w wielu innych usługach publicznych, za problemy na początku płacą najsłabsi. Ludzie z mniejszych ośrodków, o mniejszym kapitale społecznym, słabszym zdrowiu. Tacy, którzy nie mają telefonu do mnie, do pana, do biura poselskiego.

A ci trochę bogatsi idą na wizytę prywatną.

Bogatsi, bardziej sprawni, bardziej komunikatywni, albo mający silne dzieci, które będą o nich walczyć. Miasteczko Wilanów ma się doskonale. Średnia długość życia jest tam jak we Francji. A na Pradze-Północ taka jak w Azji Centralnej. I mówimy o ludziach żyjących w jednym mieście. Nierówności w dostępie do ochrony zdrowia zabijają w Polsce na masową skalę. Ten problem prawdopodobnie będzie się nasilał.

Jako Federacja Przedsiębiorców Polskich wydaliście właśnie raport, w którym bijecie na alarm. Piszecie, iż luka w finansowaniu NFZ już w tym roku wyniesie ponad 30 mld zł, a w 2028 r. choćby 90 mld zł. Co się dzieje?

Zacznijmy od tego, iż system ochrony zdrowia w Polsce jest chronicznie niedofinansowany. Wydajemy prawie najmniej w Unii Europejskiej. Praktycznie każdy raport międzynarodowej organizacji to pokazuje. Ale obecna opowieść zaczyna się w 2020 r. Kiedy wybuchła pandemia w NFZ pojawiły się oszczędności. Ośrodki nie pracowały tak, jak wcześniej, a całe leczenie COVID-19 było finansowane ze specjalnego funduszu przeciwdziałania.

Chce pan powiedzieć, iż NFZ zarobił na covidzie?

Tak, to nie jest żadna tajemnica, mówią o tym dostępne dokumenty. W NFZ wytworzyła się poduszka finansowa o wartości ponad 23 mld zł. Ten fundusz zapasowy zawsze istniał, ale wcześniej był dużo mniejszy. Nadwyżki były w 2020, 2021 i 2022 r.

To brzmi jak dobra wiadomość.

Tak, ale spójrzmy, co stało się dalej. W listopadzie 2022 r. została uchwalona ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Niech ta nazwa nas nie zmyli. To był skok na kasę NFZ. Wiele zadań, które do tej pory były rekompensowane z budżetu państwa, zostały przeniesione do NFZ. Pamięta pan katastrofę hali targowej w Chorzowie?

Bardzo dawne czasy.

Po tej katastrofie w 2006 r. decyzją Lecha Kaczyńskiego i Zbigniewa Religi ratownictwo medyczne było finansowane z budżetu państwa. No to w 2022 r., zostało to cofnięte. Teraz jest finansowane z budżetu NFZ. Podobnie z różnymi innymi świadczeniami. To kilkanaście miliardów złotych rocznie. Druga rzecz, w 2023 r. zaczęto płacić za wszystko. Nie jestem politykiem, ale widzę tu pewien związek z ówczesną kampanią wyborczą. NFZ płacił szpitalom w 100 proc. za wszystkie świadczenia powyżej kontraktów. Zaczęliśmy żyć totalnie ponad stan.

„Zaczęło się rozpasanie. Niektórzy uzależnili się od radykalnie wyższych wynagrodzeń”

Wyjaśnijmy, o co chodzi z tymi kontraktami. Przykładowo NFZ zawiera umowę ze szpitalem, iż zapłaci mu za zrobienie 50 operacji biodra w ciągu roku.

A jeżeli szpital zrobił ich 55, to za tych dodatkowych pięć dostawał wcześniej np. 60 proc. płatności. A w 2023 r. okazało się, iż hulaj dusza piekła nie ma. Mamy kontrakt na 50, zrobimy 80 i za tych 30 dodatkowych dostaniemy 100 proc. pieniędzy.

To chyba dobrze dla pacjentów. Więcej operacji w jednym roku to mniejsze kolejki.

To zależy. jeżeli mówimy o endoprotezie stawu biodrowego czy operacji zaćmy, to tak. Ewidentnie mamy pacjenta, który tego potrzebuje, robimy mu operację, jego sytuacja się poprawia.

Więc gdzie wady?

Z drugiej strony wytworzyły się niekorzystne mechanizmy. Ośrodki zaczęły robić więcej świadczeń, ale nie dla nowych pacjentów, tylko dla tych samych. Pacjenta można przyjąć u specjalisty wielokrotnie, wypisując mu te same recepty.

Ma pan na myśli, iż — powiedzmy — osoba z chorym sercem dostaje się do kardiologa i ten kardiolog umawia ją do siebie co tydzień na kolejne wizyty?

W tym przykładzie zadaniem kardiologa jest przyjąć pacjenta, zlecić badania, postawić diagnozę, ustalić leczenie i wysłać na kontynuację do lekarza rodzinnego. A tymczasem specjaliści zaczęli przyjmować tego samego pacjenta np. 10 razy w ciągu roku.

I za każde przyjęcie ten kardiolog dostaje pieniądze z NFZ?

Ośrodek je dostaje i z tych pieniędzy wypłaca wynagrodzenie kardiologowi. Co więcej, w niektórych zakresach medycyny zabiegowej wytworzyła się praktyka kontraktów na procent od świadczenia. Np. mamy operację za 10 tys. zł i rozliczamy się z chirurgiem w ten sposób, iż dostaje on z tego 30 proc. płatności.

Bardzo biznesowe podejście.

Czy jest lepszy sposób, żeby ludzie zaczęli pracować na akord? Zaczęło się rozpasanie. Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia uzależnili się od radykalnie wyższych wynagrodzeń, niż mieli je w przeszłości.

Ale ta praca na akord motywuje chirurga, żeby zrobił więcej zabiegów. I znowu, kolejka jest krótsza, a pacjenci szybciej mają operacje.

Dobrze, o ile jest to świadczenie, które rzeczywiście jest potrzebne. Nie wszystko jest endoprotezą, czy operacją zaćmy. Ale wróćmy do roku 2023. NFZ zakończył go z 16 mld zł na minusie. Czyli nie było pokrycia na te wydatki. W tym samym roku doszło do nowelizacji ustawy dotyczącej minimalnych wynagrodzeń w ochronie zdrowia. Mówi ona, iż 1 lipca każdego roku osobom zatrudnionym na umowy o pracę indeksuje się wynagrodzenia o średni wzrost płac w Polsce. Efekt jest taki, iż w ciągu ostatnich trzech lat wynagrodzenia rosły tak szybko, iż zaczęły zatapiać szpitale. Pielęgniarka z wyższym wykształceniem albo farmaceuta szpitalny od 1 lipca tego roku będzie zarabiać co najmniej 15,5 tys. zł brutto.

Pielęgniarki powinny dobrze zarabiać. To ciężka i potrzebna praca.

Nikt nie mówi, iż nie. Niedawno Polski Instytut Ekonomiczny uznał zawód pielęgniarki za najbardziej atrakcyjny w Polsce dla absolwentów szkół wyższych.

Od dawna narzeka się, iż w naszym kraju brakuje pielęgniarek. Dobre zarobki przyciągną do tej pracy młodych ludzi.

Tak, ta ustawa spowodowała, iż wiele pielęgniarek nie przechodzi na emeryturę, a prawie żadna nie wyjeżdża z Polski za pracą.

Czyli pozytyw.

Tak, pozytyw, ale skala podwyżek jest taka, iż przy tym poziomie finansowania ochrony zdrowia, nie jesteśmy w stanie tego dźwignąć. Obciążyliśmy NFZ zadaniami z budżetu państwa, dołożyliśmy ustawę podwyżkową, a jeszcze dwoje ministrów zdrowia z dwóch różnych obozów politycznych dodało wzrost wynagrodzeń kontraktowych tym osobom, które i tak zarabiały już dużo.

Minister Adam Niedzielski i ministra Izabela Leszczyna?

Dokładnie tak. Podjęli takie same decyzje. To może pokazuje, iż czasem możliwa jest jakaś ponadpolityczna zgoda.

Czyli mamy kontynuację.

Tylko iż skutki finansowe decyzji Niedzielskiego i Leszczyny w perspektywie 10 lat są takie, iż za te pieniądze moglibyśmy postawić dwie elektrownie atomowe. W efekcie NFZ zaczął wisieć na dotacjach z budżetu państwa. Od 25 lat założenie było takie, iż ten system ma się finansować sam ze składek.

I finansował się?

Do tej pory tak. Ale teraz z bezpiecznego stabilnego systemu składkowego zrobił się system mieszany. Za dwa lata wydatki na zdrowie z budżetu państwa będą większe niż wydatki na 800 plus. Ochrona zdrowia będzie rywalizować o pieniądze z kolejarzami, powodzianami, górnikami.

„Zwracałem posłom uwagę. I co? I nic, projekt jedzie dalej”

Dla jasności — do tej pory NFZ nie musiał rywalizować o te pieniądze, bo dawał sobie radę swoim własnym budżetem ze składek zdrowotnych.

Zgadza się.

Tych pieniędzy będzie brakować jeszcze bardziej. Koalicja rządząca przepycha właśnie ustawę zdecydowanie obniżającą składki zdrowotne dla samozatrudnionych. W myśl projektu mają oni płacić dużo mniej niż pracownicy czy emeryci.

Tak.

Pan w tej sprawie poszedł w zeszłym tygodniu do Sejmu.

Tak.

I co?

I nic. Podkomisja jednogłośnie przyjęła sprawozdanie i projekt idzie dalej. Zwracałem posłom uwagę, iż ten ubytek w składkach będzie musiał być uzupełniony z budżetu państwa. I iż będzie to dużo trudniejsze, bo NFZ został właśnie objęty stabilizacyjną regułą wydatkową. Czyli żeby dołożyć mu miliard złotych, będzie trzeba utłuc miliard złotych wydatków w innej dziedzinie.

To ta rywalizacja z kolejarzami i powodzianami, o której rozmawialiśmy.

Tak, trzeba komuś zabrać, żeby dodać do ochrony zdrowia. NFZ jest w tej chwili w takiej sytuacji, iż w drugiej połowie roku można gasić światło.

Co ma pan na myśli? Szpitale się zamkną?

To zależy od decyzji dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ, ale wiele elementów systemu ochrony zdrowia będzie działać radykalnie gorzej.

Na przykład które?

Trudno powiedzieć, bo zadecydują uwarunkowania lokalne. Ale podam przykład. Jest zakład diagnostyki obrazowej w jednym z województw. Od kilku lat finansowanie jest nielimitowane. Ile zrobią tomografów i rezonansów, tyle dostaną pieniędzy. Taki mały ośrodek miał umowę z NFZ na 1 mln zł, ale w ciągu roku robił badania na 3 mln zł. I NFZ płacił mu te 3 mln zł. o ile ten ośrodek dostanie z NFZ uczciwą informację, iż w tym roku dostanie tylko 1,5 mln zł, to jedynym racjonalnym zachowaniem kierownika ośrodka jest wyrzucić połowę pacjentów z kolejki. Na początku będą ograniczać działalność ci w najtrudniejszej sytuacji finansowej, ale na każdego przyjdzie czas.

Wróćmy do Sejmu i projektu ustawy obniżającej składkę przedsiębiorcom. Ktoś w podkomisji posłuchał pana argumentów i był przeciw?

Nie. Projekt przeszedł cztery do zera.

Czyli znowu ponadpartyjna zgoda.

No tak. Mamy przecież kampanię wyborczą.

Koalicja rządząca mówi, iż przedsiębiorcy tego oczekują. Pan reprezentuje Federację Przedsiębiorców Polskich. To wy jesteście przedsiębiorcy.

Jesteśmy jedną z reprezentatywnych organizacji pracodawców. Reprezentujemy ich część, na pewno nie wszystkich. Powiem tak: uważamy, iż jest coś takiego jak dobro publiczne. To my chcieliśmy ozusowania umów zleceń. Uważamy Fundusz Ubezpieczeń Społecznych i Narodowy Fundusz Zdrowia za spoiwo społeczne i gigantyczne osiągnięcie tego kraju. To są rzeczy, o które zwyczajnie warto dbać. W ogóle w ostatnich 35 latach osiągnęliśmy wielki sukces. Teraz go przejadamy. Nie ma już tego zapału do reform, który był kiedyś, gdy wchodziliśmy do Unii. Pod tym względem nic się nie dzieje.

„Składki mogą być wyższe. W Czechach to 13,5 proc.”

NFZ to nie jest piramida finansowa, jak mówił jeden z posłów Polski 2050 podczas posiedzenia podkomisji?

Nie. Może nie każdy wie, czym jest piramida finansowa. Metafora dziurowego wiadra zrobiła bardzo wiele złego dla systemu ochrony zdrowia w Polsce. Powstało takie wrażenie, iż ile się nie dosypie, te pieniądze zostaną zmarnowane. To jest po prostu nieprawda.

To wiadro nie jest dziurawe?

Oczywiście można pewne rzeczy optymalizować. Ale zdecydowana większość wydatków na ochronę zdrowia jest sztywna. Które wydatki w systemie szpitalnym skasować? Czy ci pacjenci, którzy leżą w szpitalach, udają, iż potrzebują pomocy? Czy udają ci pacjenci, którzy z chorobą zakaźną oczekują na przyjęcie przez lekarza rodzinnego? No nie. Tak naprawdę tej przestrzeni na optymalizację nie ma tak dużo. A każda reforma potrzebuje pieniędzy. Tymczasem w Polsce mamy niski poziom akceptacji dla zwiększania obciążeń podatkowych, żeby finansować ochronę zdrowia. Ci, którzy chcą ich obniżenia, nie rozumieją, iż to system ubezpieczeniowy. Korzystamy z niego przede wszystkim zaraz po urodzeniu i po 60. roku życia. Ciekaw jestem, czy ci ludzie też chcieliby obniżać składki, gdyby w ich rodzinie pojawiło się dziecko z rdzeniowym zanikiem mięśni albo pacjent wymagający skojarzonego leczenia onkologicznego. Ale problem polega też na tym, iż ludzie w ostatnich latach nie odczuli poprawy w systemie.

No właśnie, a przecież składki wzrosły. PiS w Polskim Ładzie podniosło je dla samozatrudnionych do poziomu 9 proc., czyli takiego samego jak dla pracowników.

A jednocześnie Sejm w poprzedniej kadencji uchwalił wspomnianą ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty i obciążył NFZ nowymi wydatkami. Ludzie nie odczuli tych dodatkowych pieniędzy w ochronie zdrowia. Ta nadwyżka przepadła na dzień dobry.

No dobrze, a jaki wy macie pomysł na ochronę zdrowia?

Po pierwsze nie obniżać składek. Więcej, podwyższyć składkę zdrowotną o 0,5 pkt proc. i połączyć ją ze składką chorobową.

Czyli 9,5 proc. dla wszystkich.

Tak. W Czechach wymiar składki wynosi 13,5 proc. I publiczna ochrona zdrowia jest tam tak dobra, iż ta prywatna działa w bardzo ograniczonym zakresie. Po drugie, chcielibyśmy większej solidarności ze strony rolników. Wiemy, iż nie wszyscy ubezpieczeni w KRUS są rolnikami. Prawdopodobnie choćby połowa z nich nie prowadzi działalności rolniczej. Chcemy też ograniczyć szarą strefę.

W jaki sposób?

Wprowadzić na pewien czas 10-procentową ulgę podatkową na wydatki w prywatnej służbie zdrowia. Tam jest naprawdę duża szara strefa. NFZ musi wiedzieć, jaka jest jej skala, jaki jest popyt na te usługi. Nie można poprawić czegoś, czego nie możemy zmierzyć. Teraz szacuje się, iż ta szara strefa to ok. 20-40 mld zł.

Szara strefa, czyli, iż lekarz przyjmuje prywatnie i nie wystawia paragonu?

Tak, chodzi o działalność nierejestrowaną, która nie ma dokumentacji medycznej. Takie szacunki przekazały NFZ i Naczelna Izba Lekarska.

Jeszcze jakieś pomysły?

Ograniczyć koszty. Znowelizować ustawę o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia i ograniczyć kompensację dla ośrodków wzrostu wynagrodzeń kontraktowych ponad poziom czterech średnich krajowych. Nie widzę czegoś szczególnie etycznego, żeby ktoś zarabiał z publicznych pieniędzy ponad 100 tys. zł miesięcznie.

A są teraz takie zarobki?

Są wśród lekarzy specjalistów. Nie jest to może powszechne, mówimy o kilku procentach z nich. To oni byli głównymi beneficjentami tego zalania systemu pieniędzmi w 2023 r.

Czyli krótko mówiąc, lekarze zarabiają za dużo.

Niektórzy z nich tak. W którymś momencie trzeba powiedzieć stop. Czy to będą cztery czy pięć średnich krajowych.

Pięć średnich, czyli ok. 40 tys. zł brutto.

To są zarobki zbliżone do tych brytyjskich czy niemieckich. Wydaje mi się, iż to całkiem dobre pieniądze.

„Politycy traktują opinię publiczną jak stado baranów”

Lekarze mówią, iż jeżeli nie będą dużo zarabiać, wyjadą za granicę.

Nie wyjadą. Te wynagrodzenia są już w Polsce dobre. Po co w takiej sytuacji odcinać się od rodziny, od tego, co się zbudowało na miejscu? Żeby było jasne — pracownicy ochrony zdrowia nie są chciwi. Mają doświadczenie skrajnie niskich zarobków z przeszłości. Przez wiele lat pracowali ponad siły, byli w strasznej sytuacji.

Mówi pan jeszcze o latach 90.

Nie, także o 2000. Czy choćby o roku 2010 albo 2014. Ich sytuacja w bardzo krótkim czasie bardzo się poprawiła. Nie jest zbyt dobrym pomysłem, żeby im to teraz zabrać. Ale trzeba się zastanowić, jak to poukładać. Nie chodzi o to, żeby antagonizować społeczeństwo z lekarzami, ale nie da się utrzymać obecnej sytuacji.

Wspominał pan o kampanii wyborczej. W obecnej ze strony Adriana Zandberga pojawił się pomysł zakazania lekarzom łączenia praktyki prywatnej i publicznej. Co pan o tym sądzi?

Najpierw poproszę szczegóły. To jest postulat, który jest realizowany np. w Niemczech. Na pewno Adrian Zandberg jest jednym z pierwszych polityków, który publicznie powiedział o przenikaniu się publicznej i prywatnej ochrony zdrowia. Pewnie każdy z nas ma na to anegdotyczne dowody z własnego życia.

Wyjaśnijmy. Chodzi o to, iż prywatna wizyta u lekarza, za którą się zapłaci, ma pomóc w skróceniu czasu oczekiwania na zabieg w publicznym szpitalu, w którym ten lekarz pracuje.

Wytworzyła się taka kultura. Ludzie mają przeświadczenie, iż tak trzeba zrobić, choćby jeżeli nie ma takiego oczekiwania ze strony lekarza. Wiem, iż taki postulat zakazu zyskuje poparcie we wszystkich ugrupowaniach reprezentowanych w Sejmie. Podkreślam, we wszystkich. Ale po cichu.

Dlaczego po cichu?

Bo będzie krzyk, będą protesty lekarzy. Doszliśmy do momentu, w którym potrzebujemy szerokiego poparcia politycznego do przeprowadzenia bardzo niepopularnych reform. Jak np. ten zakaz, albo podniesienie składki, albo mniejsze płatności za niektóre rzeczy. Zawsze przy każdej reformie na początku jest spadek dostępności świadczeń. Trzeba to wytłumaczyć opinii publicznej. Politycy traktują ją jak stado baranów. Nie wyobrażają sobie sytuacji, w której opinia publiczna mogłaby ich wspierać. Z tego powodu wiele reform jest zarzucanych albo w ogóle nie dostaje zielonego światła.

Wierzy pan w taki polityczny konsensus?

Opublikowaliśmy mnóstwo raportów, powiedzieliśmy o finansach w ochronie zdrowia już wszystko. Doszliśmy do ściany. A przed nami jest załamanie się sytuacji chorych w skali, której nie widział jeszcze ten system. Nie mam powodów, żeby wierzyć w konsensus.

Czyli szykujmy się na ciężkie czasy?

Dwa lata temu można było tego uniknąć. Rok temu zmniejszyć skalę. Teraz każdy miesiąc, w którym nie podejmujemy działań, sprawia, iż wyjście z kryzysu będzie jeszcze bardziej bolesne. Po prostu szkoda pacjentów.

***

Chcesz porozmawiać z autorem wywiadu? Napisz: [email protected]