Dlaczego postępuje zapaść chirurgii polskiej?

Pod koniec czerwca br. NFZ zmniejszył finansowanie istotnych procedur chirurgicznych związanych z nowotworami przewodu pokarmowego: przełyku, żołądka, jelita grubego oraz części zabiegów endoskopowych. Nic dziwnego, iż z roku na rok liczba zabiegów operacyjnych maleje, a młodzi adepci zawodu lekarskiego nie interesują się chirurgią.

• Zlikwidować część oddziałów chirurgicznych
• System „jakoś to będzie”
• Archaiczne wyceny – operacje jak jazda 40 – letnim trabantem
• Co oznacza obniżenie wycen zabiegów chirurgicznych?
• Dlaczego młodzi nie chcą być chirurgami?

W ostatniej dekadzie spada ogólna liczba chirurgów, szczególnie tych z drugim stopniem specjalizacji – o ¼ od 2014 r. W dodatku 15 proc. chirurgów jest w wieku emerytalnym. Nakłady na ochronę zdrowia klasyfikują nas na końcu państw UE.

Chirurga jest trudna i wymagająca, a oddziały chirurgiczne są deficytowe. Są więc traktowane w szpitalach jako zło konieczne. Nierzadko chirurg zapycha dziurę na SORze lub na innym oddziale zabiegowym. I tak na końcu za swoje poświęcenie usłyszy: bo wy generujecie straty. M.in. dlatego młodzi nie palą się do chirurgii, nikt nie chce być traktowany jak zło konieczne.

Prof. Krzysztof Zieniewicz, prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, podkreśla, iż Towarzystwo wielokrotnie zwracało uwagę na postępującą zapaść. I nie chodzi tylko o pieniądze, ale także o warunki pracy, jakość i dostępność procedur chirurgicznych. Niestety pod koniec poprzedniego miesiąca nastąpiła zmiana wycen. I to właśnie było kroplą przelewającą czarę goryczy. Bo ile można rzucać grochem o ścianę?

– Satysfakcja z dobrze wykonanej pracy chirurga jest ogromna. Chirurg czasami „śpi ze swoim pacjentem”. Idzie do domu i dzwoni, jak pacjent po operacji. To treść naszego życia, ale musimy mieć sojuszników w osobach administrujących i finansujących systemem opieki zdrowotnej – mówi prof. Zieniewicz.

Zlikwidować część oddziałów chirurgicznych

Prof. dr hab. Grzegorz Wallner, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej zwraca uwagę na to, co każdy pacjent dostrzega – następuje dynamiczny postęp technologiczny w chirurgii. Ale już nie każdy pacjent zdaje sobie sprawę, jak to automatycznie podnosi koszty zarówno diagnostyki jak i procedur chirurgicznych.

– W Polsce cały czas uprawiamy chirurgię klasyczną, gdy na świecie standardem jest chirurgia z technikami małoinwazyjnymi, jak laparoskopia. Modna stała się też chirurgia robotowa. Dziś sale operacyjne są hybrydowe, łączy się różne techniki obrazowania, jest komunikacja z pracownią patologiczną, z laboratorium. Tymczasem w polskich oddziałach chirurgii jest poniżej 4 tys. chirurgów. Ich średni wiek to 55 lat. 15 proc. chirurgów jest w wieku emerytalnym. Tzw. młodych chirurgów jest od 10 do 17 proc. W covidzie ubyło starej kadry, chirurdzy odchodzili na emeryturę, ale też umierali. Nic dziwnego, iż z roku na rok liczba zabiegów operacyjnych maleje – wylicza prof. Grzegorz Wallner.

Jego zdaniem ok. 500 oddziałów chirurgicznych w Polsce to zdecydowanie za dużo. Chirurgów jest mało, ośrodki są rozdrobnione. Wymaga to restrukturyzacji.

– Zlikwidować należy odziały wykonujące mało zabiegów. Nie unikniemy tego. Korzyści będą duże, bo nastąpi poprawa jakości i efektywności pracy chirurgów. To zrobiono w Holandii, Niemczech, Wielkiej Brytanii, Szwecji, Hiszpanii, we Włoszech i efekty widać – zapewnia prof. Wallner.

System „jakoś to będzie”

Prof. Adam Dziki, sekretarz generalny Towarzystwa Chirurgów Polskich wskazuje, iż ankieta przeprowadzona wśród chirurgów pokazała, iż w prawie każdym oddziale chirurgicznym jeden lub więcej zrezygnowało z pracy chirurga. W ¾ oddziałów dyżur jest łączony z pracą na izbie przyjęć. W połowie oddziałów jest tylko jeden chirurg na dyżurze. Obawa przed odpowiedzialnością karną istnieje w ¾ oddziałów. Po dyżurze prawie nikt nie wychodzi od razu do domu, bo pracy jest tak dużo. 75 proc. oddziałów obawia się zamknięcia.

Chirurgom i menadżerom najbardziej doskwiera brak długofalowej wizji, brak motywacji do wprowadzenia innowacji.

– Od lat system istnieje na zasadzie „jakoś to będzie”. Chirurdzy podkreślają potrzebę lepszego kształcenia pracowników służby zdrowia i bardziej racjonalne finasowanie systemu. W Polsce nie ma obowiązku ustawicznego kształcenia. W Indiach, jeżeli lekarz nie uzbiera punktów za udział w kongresach, ma odbieraną licencje lekarską. Jesteśmy na czwartym miejscu od końca w Europie w leczeniu raka jelita grubego, bo chorzy są źle operowani. Brak jest oceny jakości leczenia chirurgicznego. Nikt nie jest zainteresowany oceną, czy oddział chirurgiczny leczy dobrze czy źle. W Niemczech wyceny zabiegów chirurgicznych są o 300 proc. wyższe – mówi prof. Adam Dziki.

Archaiczne wyceny – operacje jak jazda 40 – letnim trabantem

Prof. Tomasz Banasiewicz, członek Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich, pokazuje, jak wadliwy, archaiczny i nieefektywny jest system liczenia kosztów.

– NFZ wydziela pieniądze na podstawie analiz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, czyli NFZ płaci tyle, ile wyliczy mu jego własna agencja. Opieramy się o przestarzałe świadczenia, nikt nie płaci za jakość. Proponowane większe pieniądze do sytemu to jedynie kompensacja rosnących kosztów leczenia pacjentów. Oczywiście, przy niższej wycenie, przez cały czas robimy operacje, bo zagrożone jest życie ludzkie, ale wykonujemy je na gorszym sprzęcie. To jest jak jazda 40-letnim trabantem – mówi prof. Banasiewicz.

Ekspert wylicza, iż nowoczesne opatrunki są często niedostępne. Wciąż króluje gazik naklejony na ranę. Ponadto NFZ uważa, iż rehabilitant, dietetyk, psycholog nie muszą być na oddziale chirurgicznym.

– Wyniki leczenia niektórych nowotworów są kiepskie, bo wdają się powikłania pooperacyjne. Wzrost wydatków na leczenie szpitalne jest zdecydowanie niższy niż wzrost ogólnych nakładów na ochronę zdrowia. Nie wzięto pod uwagę, jak bardzo wzrosła cena energii, wywozu nieczystości, wody – na opłacenie tylko tych rachunków pieniądze z NFZ nie wystarczają. Wzrosły ceny materiałów i narzędzi itp. Jest coś takiego jak wskaźnik inflacyjny. To prawda, iż nakłady globalne na opiekę zdrowotną są wyższe niż wzrost inflacji, ale w leczeniu szpitalnym nie pokrywają wzrostu kosztów tej samej kwoty liczonej rok do roku i mają się nijak do wydatków, które często wielokrotnie przekraczają współczynniki inflacyjne. Po wzięciu pod uwagę inflacji punkt powinien kosztować nie prognozowane na 2024 r 62 zł, ale 68 zł – wskazuje prof. Banasiewicz.

Słusznie, jego zdaniem, iż rosną wydatki na obronność kraju – 158 mld. Tylko iż kupowanie samolotów, czołgów bez zadbania o chirurgię – skala tych wydatków na obronność będzie po nic. Chirurgia to absolutnie podstawowy element bezpieczeństwa kraju!

Co oznacza obniżenie wycen zabiegów chirurgicznych?

Prof. Wallner wskazuje na obniżenie wyceny kompleksowych zabiegów chirurgicznych o 22,4 proc! Skomplikowana operacja przełyku wyceniona niżej niż resekcja żołądka. Inne zabiegi przełyku, już nienowotworowe – wycena na poziomie niższym o 26,4 proc.

– W szpitalu, w którym pracuję na samych operacjach przełykowych stracimy 1,5 mln zł – informuje prof. Wallner.

Dr hab. prof. UM, Michał Mik, przewodniczący oddziału łódzkiego Towarzystwa Chirurgów Polskich, mówi o grupie pacjentów z nowotworami jelita grubego. Koszty zabiegów operacyjnych są bardzo wysokie.

– Rozporządzenie, o którym mówimy, obniżyło wycenę tych procedur o 20 proc. Koszty pobytu pacjenta onkologicznego z rakiem jelita grubego, choćby jeżeli wychodzi bez powikłań, przekraczają 20 tys. na dobę. Obniżenie wyceny spowodowuje stratę dla pacjenta. Przy zabiegach endoskopowych ogromne są koszty samych narzędzi jednorazowych – wylicza prof. Michał Mik.

Potrzeba dobrze wyszkolonych chirurgów – konieczne centra symulacji

Prof. Wiesław Tarnowski, prezes elekt Towarzystwa Chirurgów Polskich, nie odkrywa Ameryki, gdy stwierdza, iż podstawą powinien być dobrze wyszkolony chirurg, który dobrze wykona operację. Ale jego stwierdzenie nabiera zupełnie innego wymiaru, gdy uświadomimy sobie, iż program specjalizacji w Polsce nie spełnia wymagań światowych!

– W programie nie ma ani jednego obowiązkowego kursu symulacyjnego. Czyli rezydent chirurgii w nerwach operuje żywego człowieka, choć wcześniej nie miał okazji spróbować, jak by tę operację wykonał na symulatorach. Muszą powstać centra symulacji. Młody wyszkolony w takim centrum chirurg od razu mógłby wejść w chirurgię laparoskopową, która ma tę przewagę nad chirurgią tradycyjną, iż jest niewielka rana pooperacyjna, nieduży ból pooperacyjny. Operowany wstaje z łóżka tego samego dnia lub następnego, może wypić łyk wody. NFZ niestety nie płaci za chirurgię laparoskopową. Musi być wsparcie dla dydaktyki młodych ludzi – podkreśla prof. Tarnowski.

Centra symulacji obejmują szkolenie na zwłokach, zwierzętach i na symulatorach. Amerykanie stwierdzili, iż w latach dwutysięcznych powstanie centrów symulacji poprawiło u nich efekty kształcenia o 50 proc.

Dlaczego młodzi nie chcą być chirurgami?

Zofia Orzeszko, prezes elekt Koła Młodych Chirurgów mocno akcentuje, iż warunkiem satysfakcji z wykonywania zawodu chirurga jest możliwość korzystania z najlepszych metod leczenia i uzyskiwanie jego dobrych wyników.

– Chirurgii nie da się nauczyć z książki, musimy praktykować. W Polsce wiele ośrodków leczy na najwyższym poziomie, ale dzieje się to głównie dzięki zapałowi zespołów chirurgicznych i wyrozumiałości dyrekcji szpitali. Owszem, kryzys kadrowy jest zagrożeniem, ale jeszcze większym jest pozostawienie ludzi, którzy wybrali tę pracę bez narzędzi do jej wykonywania. Potrzeba więcej chirurgów, ale to cykl wieloletni, więc dziś trzeba umożliwić rozwój i dobre warunki pracy tym, którzy są, bo są pracowici i zdolni. Sama jestem dobrze wyszkolona, ale to wymagało dużego samozaparcia. Jeździłam do najlepszych ośrodków w Polsce, miałam mentora. Nas, młodych nie interesuje leczenie sprzed 30 lat. Chcemy leczyć tak, jak się leczy na świecie. Trzeba zreformować kształcenie chirurgiczne, podstawić na praktykę i samodzielność. Niedopuszczalne jest, aby chirurg większość swojego czasu spędzał na obowiązkach biurokratycznych – akcentuje Zofia Orzeszko.

Prof. Dziki zauważa, iż współczesna młodzież nie chce się stresować, wybiera spokojny tryb życia.

– Część młodych lekarzy nie chce robić żadnej specjalizacji, chcą pracować na SOR- ach i w nocnej pomocy lekarskiej. Mają tam godziwe warunki i mogą mieć wolne, kiedy chcą. Poza tym boją się odpowiedzialności prawnej. Powstała przecież grupa adwokatów, która chce żyć z tego, iż ciąga chirurgów po sądach – mówi prof. Dziki.

Z kolei zdaniem prof. Tarnowskiego, żeby wiedzieć, czy leczymy ludzi dobrze, trzeba zbierać dane, a w polskiej chirurgii nie ma rejestru! Błąd powtarzany nie jest nowym doświadczeniem, ale wciąż pozostaje błędem.

Zaś zdaniem prof. Mika młodzież zniechęca się do chirurgii z powodu biurokracji. Papierologia w ostatnich latach wzrosła w sposób wykładniczy.

Co uzdrowi polską chirurgię?

Zdaniem przedstawicieli tego zawodu konieczne jest:

• Monitorowanie jakości leczenia chirurgicznego poprzez ocenę efektów leczenia.
• Poprawa dostępności nowoczesnych metod operacyjnych.
• Zmniejszenie obciążeń administracyjnych lekarzy na rzecz większej ilości czasu dla pacjenta.
• Reforma szkolenia podyplomowego i specjalizacyjnego.
• Wsparcie systemu szkolenia lekarzy w zakresie nowoczesnych metod leczenia chirurgicznego.
• Pilne urealnienie wyceny procedur chirurgicznych w oparciu o ścieżkę opieki nad pacjentem.
• Uwolnienie limitów na zabiegi chirurgiczne.
• Powołanie zespołu z udziałem przedstawicieli Towarzystwa Chirurgów Polskich, Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na rzecz poprawy opieki chirurgicznej.

Beata Igielska, zdrowie.pap.pl

Źródła:

1. Konferencja prasowa Towarzystwa Chirurgów Polskich dotycząca kondycji polskiej chirurgii, kryzysu kadrowego oraz nowej, niekorzystnej wyceny procedur chirurgicznych zaproponowanej przez NFZ, Warszawa 11.07. 2024