Czy rana na pewno się zagoiła? O mylących oznakach gojenia

W medycynie przyjmuje się, iż proces gojenia rany przebiega w czterech podstawowych fazach: hemostazy, zapalenia, proliferacji oraz remodelingu. Gdy rana jest sucha, nie wydziela płynu, nie boli, a skóra wokół niej nie jest zaczerwieniona – często uznajemy ją za wyleczoną. Tymczasem wiele przypadków przewlekłych ran pokazuje, iż pozorna poprawa może maskować poważne problemy, takie jak biofilm bakteryjny, przewlekłe zapalenie, niedostateczne ukrwienie czy choćby infekcję, która nie wywołuje typowych objawów.

Brak wysięku czy bólu nie zawsze oznacza regenerację – może być raczej wynikiem niskiej reaktywności tkanek albo ich stopniowego obumierania. Z tego powodu niezwykle ważne jest, by lekarze, pielęgniarki i opiekunowie znali mylące oznaki gojenia się ran, które w rzeczywistości mogą oznaczać przewlekłość, infekcję lub biofilm, niewidoczny gołym okiem.

Gojenie bezobjawowe – gdy brak objawów daje fałszywe poczucie bezpieczeństwa

Wielu specjalistów uważa, iż brak wysięku, bólu i zaczerwienienia to oznaki gojenia. W praktyce klinicznej może to jednak oznaczać coś zupełnie innego – brak odpowiedzi zapalnej organizmu na stan zakażenia. Szczególnie w ranach przewlekłych, takich jak owrzodzenia żylne czy stopa cukrzycowa, mechanizmy obronne są upośledzone. Skutkuje to stanem, w którym tkanka ulega degradacji, ale proces ten nie wywołuje typowych objawów.

Brak wysięku – chociaż może wydawać się korzystny – bywa efektem martwicy suchej (eschar), która maskuje procesy zachodzące głębiej w tkance. Taka „szczelna” warstwa może zakrywać strefę zakażoną lub stan zapalny, który nie ma ujścia. Również brak bólu, który zwykle towarzyszy zakażeniu, może być efektem neuropatii – np. u osób z cukrzycą.

Dlatego tak ważne jest, by nie oceniać gojenia wyłącznie na podstawie braku objawów klinicznych. Ocena powinna uwzględniać zmiany w wyglądzie tkanek, dynamikę gojenia w czasie, kontekst pacjenta (wiek, choroby współistniejące) oraz – w razie wątpliwości – diagnostykę mikrobiologiczną.

Biofilm – niewidoczne, ale bardzo realne zagrożenie

Jednym z najbardziej mylących aspektów w ocenie gojenia rany jest obecność biofilmu – cienkiej, lepkiej warstwy mikroorganizmów otoczonych własną macierzą (EPS – extracellular polymeric substances), przyczepionych do powierzchni rany. Biofilm nie zawsze daje objawy infekcji, a jego obecność może prowadzić do przewlekłego stanu zapalnego i zahamowania procesu gojenia, mimo iż wizualnie rana może wydawać się stabilna.

Badania pokazują, iż biofilm występuje choćby w 60% ran przewlekłych i tylko w 6% ran ostrych. Co więcej, biofilm może regenerować się w ciągu 24 godzin po oczyszczeniu rany, jeżeli nie zostaną zastosowane środki przeciwdziałające jego adhezji i wzrostowi. Problem w tym, iż klasyczne objawy zakażenia – jak obrzęk, zaczerwienienie czy ropna wydzielina – w przypadku biofilmu często nie występują.

Typowe cechy sugerujące obecność biofilmu to:

• „śliska” powierzchnia rany, która wraca po oczyszczeniu,
• nieprzyjemny zapach,
• nieefektywna odpowiedź na antybiotyki,
• nieuzasadniony brak postępów w gojeniu.

Leczenie ran z biofilmem wymaga regularnego oczyszczania mechanicznego (debridement), stosowania specjalistycznych opatrunków (np. z jonami srebra lub PHMB) oraz – w niektórych przypadkach – terapii wspomagającej, np. terapii podciśnieniowej (NPWT).

Przewlekłe zapalenie i chroniczne rany – ukryta bariera regeneracji

Rana, która nie goi się w ciągu 4–6 tygodni, powinna być klasyfikowana jako rana przewlekła. Oznacza to, iż proces zapalny, który normalnie powinien ustąpić po kilku dniach, utrzymuje się przez dłuższy czas, prowadząc do degradacji tkanek i utraty równowagi między degradacją a syntezą macierzy zewnątrzkomórkowej.

W przewlekłych ranach występuje:

• nadmiar metaloproteinaz (MMPs) – enzymów trawiących kolagen i inne białka,
• obniżone stężenie czynników wzrostu (np. VEGF, EGF),
• utrzymujące się stężenia cytokin prozapalnych (TNF-alfa, IL-1β, IL-6).

Efektem tego jest tzw. „pułapka zapalna” – organizm nie przechodzi do kolejnych etapów gojenia (proliferacji, remodelingu), ponieważ ciągle „próbuje” się bronić przed czynnikiem szkodliwym (biofilm, martwica, hipoksja).

Przewlekłe zapalenie często nie daje typowych objawów. Skóra wokół rany może wyglądać „normalnie” lub być lekko rumieniowa, a sam pacjent nie odczuwa bólu. Tymczasem histopatologia pokazuje naciek zapalny, zubożenie mikrokrążenia i brak komórek zdolnych do regeneracji.

Z tego powodu każda rana, która nie zmienia się znacząco przez kilka tygodni, powinna być uznana za potencjalnie przewlekłą i oceniona pod kątem stanu zapalnego oraz możliwego biofilmu.

Myśląc adekwatnie – pułapki klinicznej oceny rany

W codziennej praktyce oceniamy ranę „na oko” – obserwując kolor, kształt, zapach, wydzielinę. To ważne, ale często niewystarczające W poniższej tabeli wyszczególniono typowe błędy w interpretacji.

Złudne poczucie gojenia prowadzi do zaniechania leczenia – pacjent nie trafia na konsultację chirurgiczną, nie jest włączana antybiotykoterapia ani zaawansowane opatrunki. Tymczasem pogarsza się stan tkanki głębokiej, ryzyko infekcji systemowej rośnie, a koszty leczenia gwałtownie rosną.

Jak zwiększyć trafność oceny – praktyczne wskazówki

Skuteczne leczenie ran wymaga działania nie tylko intuicyjnego, ale opartego na protokołach, doświadczeniu i wiedzy mikrobiologicznej. Oto pięć kroków, które zwiększają skuteczność terapii:

1. Regularne oczyszczanie rany (debridement):
   – usuwanie martwicy i biofilmu co najmniej raz w tygodniu (czasem częściej).
   – techniki: chirurgiczne, enzymatyczne, autolityczne lub mechaniczne (np. gaza, szczoteczki).
   – efekt: zmniejszenie stanu zapalnego, poprawa krążenia, zwiększenie aktywności komórek naprawczych.
2. Diagnostyka bakteryjna (np. PCR, FISH):
   – pozwala wykryć obecność bakterii beztlenowych i biofilmu, których nie widać w klasycznym posiewie.
   – zalecana w ranach niegojących się mimo leczenia standardowego.
3. Monitorowanie dynamiki gojenia (skala TIME, BWAT):
   – systematyczna ocena postępu co 1–2 tygodnie.
   – jeżeli brak poprawy w ciągu 2–4 tygodni, konieczna zmiana strategii leczenia.
4. Stosowanie opatrunków bioaktywnych:
   – srebro, PHMB, opatrunki chłonące MMPs, hydroaktywne opatrunki w przypadku ran suchych.
   – nie tylko chronią, ale również wpływają na mikrośrodowisko rany.
5. Indywidualizacja leczenia:
   – uwzględnienie chorób współistniejących, żywienia, kontroli glikemii i stanu psychicznego pacjenta.

Podsumowanie – rana może nie mówić prawdy

Brak bólu, wydzieliny, nieprzyjemnego zapachu czy zaczerwienienia nie są jednoznacznym dowodem na to, iż rana się goi. Mylące oznaki gojenia, takie jak pozorna „czystość” czy stabilność wyglądu, mogą maskować poważne problemy, takie jak biofilm bakteryjny, przewlekłe zapalenie czy martwica.

Aby zapobiec przewlekłości i powikłaniom, konieczna jest:

• regularna ocena zgodna z aktualnymi standardami (np. TIME),
• wykorzystanie metod mikrobiologicznych,
• edukacja pacjenta i zespołu terapeutycznego,
• czujność kliniczna i podejście interdyscyplinarne.

Tylko dzięki temu możemy naprawdę odróżnić ranę gojącą się od tej, która tylko „udaje” zdrową powierzchownością.

Bibliografia

1. https://www.thewoundpros.com/post/exploring-healthy-vs-infected-wounds?
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482198/
3. https://academic.oup.com/labmed/article/46/4/277/2937891?