Terapia skojarzona, czyli połączenie leku biologicznego z lekiem immunosupresyjnym, ma ugruntowaną skuteczność, wysoki profil bezpieczeństwa i jest powszechnie stosowana w leczeniu nieswoistej choroby zapalnej jelit (NZJ).
Prof. dr hab. n. med. Maciej Gonciarz, Klinika Gastroenterologii i Chorób WewnętrznychWojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Badania ostatnich lat koncentrują się na ocenie skuteczności i bezpieczeństwa tzw. zaawansowanego leczenia skojarzonego (ang. Advanced Combination Treatment – ACT). Termin ten został wprowadzony do literatury dla opisania terapii skojarzonej przy użyciu dwóch lub więcej zaawansowanych metod leczenia (leki biologiczne i/lub doustne leki małocząsteczkowe) w celu osiągnięcia optymalnej skuteczności w szczególnych przypadkach chorobowych. Takie podejście terapeutyczne może być korzystne u pacjentów z udokumentowaną oporną na leczenie postacią NZJ oraz u pacjentów ze złym rokowaniem, to jest z manifestacjami pozajelitowymi (ang. Extraintestinal Manifestations – EIMs) i/lub współistniejącymi chorobami zapalnymi o podłożu immunologicznym (ang. Immune Mediated Inflammatory Diseases – IMIDs).
Obecnie źródłem dowodów wskazujących na skuteczność strategii ACT w NZJ są głównie niekontrolowane badania retrospektywne i opisy serii przypadków chorych z wysoką opornością na tzw. leczenie klasyczne. Postęp jaki dokonuje się w zakresie nauk podstawowych i syntezy nowych cząsteczek przekłada się na dostępność nowych klas leków stosowanych w terapii NZJ. Pomimo tego postępu, zwłaszcza w dostępności nowych leków ukierunkowanych na cele molekularne (przeciwciała monoklonalne i doustne leki małocząsteczkowe), wysoki odsetek chorujących na NZJ wykazuje nieadekwatną odpowiedź lub późniejszą utratę odpowiedzi na te zaawansowane terapie. Zaskakuje więc, iż dla większości zaawansowanych terapii, roczne wskaźniki remisji klinicznej wynoszą zaledwie od 30 proc. do 50 proc., choćby gdy terapie są stosowane w optymalnych warunkach, to jest u chorych wcześniej nie leczonych w ten sposób (ang. naivepatients),
Obecnie wiemy, iż w rozwój i progresję NZJ zaangażowanych jest wiele szlaków procesu zapalnego. Sądzi się, iż jest to jedna z głównych przyczyn zróżnicowania fenotypowego, zarówno u chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), jak i na chorobę Leśniowskiego-Crohna (–ch.L-C). Ponieważ patogeneza NZJ jest wieloczynnikowa, chorzy charakteryzują się wieloma „wzorcami cytokinowymi” i dlatego leczenie pojedynczym lekiem zwykle nie wystarcza do uzyskania indukcji remisji i jej trwałego podtrzymania. Co więcej, w praktyce klinicznej środki terapeutyczne skuteczne w leczeniu zmian w zakresie jelit mogą nie kontrolować w sposób wystarczający postaci EIMs i/lub IMIDs.
Zaawansowane leczenie skojarzone to wyłaniająca się w tej chwili koncepcja terapeutyczna, która polega na połączeniu co najmniej dwóch leków biologicznych lub leku biologicznego i leku małocząsteczkowego o różnych mechanizmach działania. Koncepcja ta opiera się na założeniu, iż jednoczesna terapia ukierunkowana na różne szlaki molekularne zaangażowane w patogenezę NZJ, może zapewnić dodatkowe lub choćby synergistyczne korzyści i może być obiecującą strategią dla większej liczby pacjentów, u których nie udało się osiągnąć kontroli choroby dzięki monoterapii. Takie podejście do terapii nie dotyczy wyłącznie chorych na NZJ. W leczeniu HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu C, hipercholesterolemii, epilepsji czy tak powszechnego nadciśnienia tętniczego, łączenie dwóch lub więcej leków o różnych mechanizmach działania jest rutyną. Jak się wydaje na podstawie wstępnych obserwacji klinicznych takie postępowanie może być skuteczne również u chorych z zespołem jelita drażliwego (ang. Irritable bowel syndrome – IBS), a działania niepożądane takiej strategii terapeutycznej są mniejsze niż się spodziewano.
Podejście polegające na łączeniu leków o różnych mechanizmach działania nie jest również nowością w terapii NZJ.
Przełomowe w tym zakresie były badania SONIC i UC-SUCCESS, które dostarczyły dowodów na skuteczność stosowania tradycyjnej terapii skojarzonej składającej się z leku biologicznego i azatiopryny (AZA). W obu badaniach połączenie inhibitora czynnika martwicy nowotworów (TNFi) np. infliksymabu (IFX) z AZA było skuteczniejsze niż monoterapia i wiązało się z wyższymi wskaźnikami remisji wolnej od glikokortykosteroidów (GKS). Przyczyna większej skuteczności terapii skojarzonej była przedmiotem burzliwej debaty nieco ponad dziesięć lat temu. Chociaż najbardziej prawdopodobnym wydaje się wpływ podwójnej terapii na wiele szlaków zapalnych, zaproponowano również inne wyjaśnienia tego zjawiska. W szczególności analiza post hoc wykazała, iż wyższe stężenia IFX i niższe miano przeciwciał przeciw TNFi obserwowane u chorych, którzy stosowali jednocześnie AZA, mogły przyczynić się do efektu addytywnego (zsumowanego działania dwóch lub więcej leków – red.). W prospektywnym badaniu kohortowym PANTS, do którego zakwalifikowano 1610 pacjentów z aktywną postacią ch.L-C, przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii, stwierdzono, iż dodanie AZA lub metotreksatu (MTX) miało statystycznie istotny ochronny wpływ na rozwój immunogenności. Dane z badania PANTS sugerują dodatkowo, iż wyższe wskaźniki remisji obserwowane w 54. tygodniu wśród pacjentów otrzymujących jednocześnie lek immunomodulacyjny były niezależne od stężenia TNFi lub miana przeciwciał przeciwlekowych. Sugeruje to, iż dodanie leku immunomodulacyjnego do terapii inhibitorem TNF może powodować większe działanie przeciwzapalne niż monoterapia. Dodatkowe dowody dotyczące skutków odstawienia immunomodulacji pochodzą z badania SPARE. Do tego otwartego badania włączono chorych na ch.L-Cpozostających w trwałej remisji wolnej od GKS przez co najmniej sześć miesięcy, którzy otrzymywali terapię skojarzoną IFX i tiopuryną lub MTX przez co najmniej osiem miesięcy. Pacjenci byli losowo przydzielani do trzech ramion badania: kontynuacja leczenia skojarzonego, odstawienie IFX lub odstawienie leczenia immunomodulacyjnego. Odstawienie tej ostatniej nie zwiększało częstości nawrotów (dwuletnia częstość nawrotów 10 proc.) u pacjentów kontynuujących monoterapię IFX, podczas gdy ryzyko nawrotu wzrastało do 36 proc. po dwóch latach od odstawienia IFX. Zalety łączenia inhibitorów TNF i terapii immunomodulacyjnej należy rozważyć i konfrontować z potencjalnymi zagrożeniami dla bezpieczeństwa, w tym ryzykiem poważnych i oportunistycznych infekcji. Jednak w badaniu PANTS terapia skojarzona nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem infekcji w pierwszym roku leczenia, choćby wśród pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Obserwacje te są zgodne z wynikami badań SONIC i UC-SUCCESS, w których wskaźniki poważnych zdarzeń niepożądanych nie różniły się istotnie między terapią skojarzoną a monoterapią IFX. Podobne dane wynikały z długoterminowych rejestrów nadzoru takich jak np. TREAT. Podkreśla się też, iż obawy dotyczące bezpieczeństwa związane z terapią immunomodulacyjną mogą być zrównoważone przez lepszą skuteczność leczenia. Jestem przekonany, iż takie podejście jest adekwatne, gdyż ryzyko związane z terapią skojarzoną może być zrównoważone przez istotny wpływ na aktywność choroby i zmniejszającą się ekspozycję na GKS. Zawsze jednak należy brać pod uwagę ryzyka długoterminowej immunosupresji, na przykład ryzyko rozwoju chłoniaka. Tak więc po indukcji remisji terapią skojarzoną raczej zaleca się leczenie podtrzymujące lekiem biologicznym w monoterapii, szczególnie w populacjach podwyższonego ryzyka, na przykład u chorych powyżej 65 roku życia. Należy jednak podkreślić, iż AZA uważa się za lek bezpieczny, gdyż powikłania jej stosowania występują rzadko, również gdy jest stosowana u kobiet w ciąży.
Podsumowując: tradycyjna terapia skojarzona lekiem biologicznym i immunomodulacyjnym ma dobrze udokumentowaną skuteczność i bezpieczeństwo i jest powszechnie przyjętą strategią leczenia ch.L-C i WZJG.
Ostatnio zainteresowania kliniczne i badawcze przesunęły się w kierunku potencjalnych zastosowań ACT, tj. połączeniem co najmniej dwóch leków biologicznych lub leku biologicznego i leku małocząsteczkowego, w celu osiągnięcia optymalnej kontroli choroby. U pacjentów chorych na NZJ wyróżnia się co najmniej trzy różne sytuacje kliniczne, w których można rozważyć ACT: (1) chorzy na NZJ, którzy są oporni na wiele terapii; (2) pacjenci z fenotypami ch.L-Cbardzo wysokiego ryzyka, takimi jak rozległa choroba jelita cienkiego, postać zwężająca i/lub przetokowa; oraz (3) pacjenci z towarzyszącymi ciężkimi EIMs i/lub IMIDs, takimi jak łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czy rozległa piodermia zgorzelinowa, które nie są odpowiednio kontrolowane przez oddziaływanie na pojedynczy mechanizm zapalenia. W pierwszym scenariuszu pacjenci ze słabo kontrolowaną NZJ oporną na wiele leków mogą odnieść korzyści z ACT stosując leki, które wcześniej prowadziły do niepełnej odpowiedzi terapeutycznej (strategia recyklingu). Alternatywnie, w przypadku niewystarczającej odpowiedzi stosowanej terapii można rozważyć dodanie drugiego leku, który nie był wcześniej używany. W drugim scenariuszu, u chorych z fenotypem choroby o wysokim prawdopodobieństwie oporności na terapię, ACT może zapewnić szybszą kontrolę choroby i zapobiegać powikłaniom lub progresji choroby jelit, które mogą rozwijać się jako skutek niewystarczającej kontroli zapaleniu przy leczeniu jednym lekiem. Trzeci scenariusz dotyczy chorych na NZJ z towarzyszącymi EIMs i/lub IMIDs, gdy hamowanie pojedynczego szlaku sygnałowego nie zapewniło odpowiedniej kontroli choroby w wielu narządach. W tym przypadku wyboru drugiego komponentu zaawansowanej terapii dokonuje się kierując się przede wszystkim wskazaniami odnośnie do terapii i kontroli choroby współistniejącej.
Rośnie liczba dowodów pochodzących z serii przypadków i badań obserwacyjnych odnośnie skuteczności ACT u pacjentów chorujących na NZJ. Opublikowano ponad 20 serii przypadków i raportów obejmujących szereg scenariuszy klinicznych, a w kilku retrospektywnych i niekontrolowanych obserwacjach przedstawiono wyniki ACT u pacjentów z oporną na leczenie chorobą jelit lub NZJ i współistniejącym EIMs lub IMIDs. Przedstawiono na przykład dane dotyczące stosowania ACT w grupie pacjentów wysokiego ryzyka z oporną na leczenie ch.L-C. Większość pacjentów w tym doniesieniu Yang`a (co warte podkreślenia) przeszła wcześniej resekcję chirurgiczną, miała zwężenie lub przetokę i była wcześniej leczona choćby czterema lekami biologicznymi. Najczęstsze kombinacje obejmowały wedolizumab i ustekinumab. Większość schematów ACT (79 proc.) obejmowało co najmniej jeden lek biologiczny, który wcześniej wywołał początkową odpowiedź z wtórnym brakiem odpowiedzi (strategia recyklingu), a 29 proc. ACT wykorzystywało lek, który nie był wcześniej stosowany. Około 50 proc. pacjentów leczonych podwójną terapią uzyskało poprawę kliniczną i endoskopową (41 proc. osiągnęło remisję kliniczną, 43 proc. poprawę endoskopową). W porównaniu z wartością wyjściową, po leczeniu odnotowano znaczącą poprawę w obrazie endoskopowym (SES- CD z 14 do 6 pkt; p<.05). W innym retrospektywnym badaniu kohortowym przeanalizowano dane 50 pacjentów w USA z oporną na leczenie NZJ (31/ch.L-C, 18/WZJG); u dziesięciu pacjentów stwierdzano dodatkowo IMID, najczęściej łączono wedolizumab z ustekinumabem (47,2 proc.). Dwudziestu pacjentów otrzymało skojarzoną terapię małocząsteczkowym inhibitorem kinazy Janusowej (JAK) tofacytynibem i lekiem anty-TNF (16,9 proc.), wedolizumabem (15,1 proc.) lub ustekinumabem (5,7 proc.). Połączenie wedolizumabu i leku anty-TNF zastosowano u 13,3 proc. pacjentów. W okresie obserwacji odnotowano zwiększony odsetek remisji klinicznej (50 proc. vs 14 proc.; p=.0018) i remisji endoskopowej (34proc. vs 6 proc.; p=,0039). Zgłoszono 23 zdarzenia niepożądane. Osiem z nich stanowiły poważne infekcje wynikające raczej z przebiegu ch.L-C a nie ACT (np. ropnie ściany brzucha, okołostomijne zapalenie tkanki łącznej, infekcje odcewnikowe). Niedawno opublikowano wyniki innego dużego francuskiego badania kohortowego obejmującego 143 pacjentów chorych na NZJ z towarzyszącymi IMIDs leczonych ACT. Chorzy na ch.L-C stanowili większość badanej populacji (63,6 proc.), ze spondyloartropatią osiową (37,7 proc.), UC (14 proc.), RZS (9,1 proc.), łuszczycowym zapaleniem stawów (6,3 proc.) i łuszczycą (5,6 proc.). Prawie połowa pacjentów miała 2 IMIDs. Trzy najczęstsze kombinacje to lek anty-TNF i wedolizumab (30 proc.), lek anty-TNF i ustekinumab (28,7 proc.) oraz wedolizumab i ustekinumab (8 proc.). Badanie to wykazało, iż ACT jest skuteczna w osiąganiu znaczącej (50 proc.) i umiarkowanej (27 proc.) poprawy. Autorzy zauważyli również, iż ACT u pacjentów z dwiema chorobami autoimunizacyjnymi skutkowało liczbowo wyższym wskaźnikiem istotnej poprawy w porównaniu do chorych z pojedynczą chorobą. Ogółem w trakcie badania wystąpiło 27 zakażeń. Siedem z nich wystąpiło u pacjentów otrzymujących lek immunosupresyjny, AZA lub MTX, oprócz ACT. Większość zakażeń uznano za łagodne lub umiarkowane. kilka badań dotyczyło skuteczności ACT u pacjentów pediatrycznych. Chociaż dostępne dowody są skąpe, terapia skojarzona (w tym dwa leki biologiczne lub jeden lek biologiczny i tofacitinib) wydaje się być obiecującą strategią w młodszych populacjach, które mają ograniczone możliwości terapeutyczne; zgłoszono kilka poważnych zdarzeń niepożądanych.
Co do stosowania doustnych leków drobnocząsteczkowych u pacjentów z oporną na leczenie aktywną chorobą jelita, pojawiające się dowody sugerują, iż połączenie tofacitinibu z lekiem biologicznym, głównie wedolizumabem lub ustekinumabem, wywołuje odpowiedź kliniczną i poprawę endoskopową bez wywoływania nowych istotnych działań niepożądanych. Zgromadzono szereg danych obserwacyjnych wspierających stosowanie różnych schematów ACT. W badaniach tych brakowało jednak odpowiednich kontroli i randomizowanych projektów. Pierwsze badanie RCT oceniające podwójną terapię biologiczną u chorych na NZJ zostało przeprowadzone przez Sands`a i współpracowników i opublikowane w 2007 roku. Siedemdziesięciu dziewięciu chorych z aktywną postacią ch.L-C (CDAI ≥150) leczonych IFX losowo przydzielono do grupy otrzymującej lek antyintegrynowy, natalizumab lub placebo. Głównym celem badania była ocena bezpieczeństwa i tolerancji, ponieważ w tym czasie organy regulacyjne były zaniepokojone potencjalną toksycznością wynikającą z nakładania się mechanizmów działania leków. Autorzy stwierdzili, iż odsetek pacjentów doświadczających zdarzeń niepożądanych był podobny w grupach stosujących leczenie skojarzone i monoterapię (odpowiednio 27 proc. i 30 proc.). Większy odsetek pacjentów w grupie stosującej terapię skojarzoną osiągnął remisję kliniczną w trakcie badania w porównaniu z monoterapią INF (46 proc. vs 41 proc., p=nieistotne). Z kolei badanie VEGA było badaniem indukcyjnym fazy 2, w którym oceniano połączenie guselkumabu, inhibitora IL-23 i golimumabu, inhibitora TNF u 214 pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim aktywnym WZJG, którzy nie reagowali na inne inhibitory TNF, i u których w przeszłości wystąpiła niewystarczająca odpowiedź lub niepowodzenie konwencjonalnej terapii. Wyniki potwierdziły zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo ACT (guselkumab+golimumab) w tej populacji chorych. Większy odsetek pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną osiągnął pierwszorzędowy punkt końcowy badania, tj. odpowiedź kliniczną po 12 tygodniach leczenia (59/71; 83,1 proc.) w porównaniu z monoterapią guselkumabem (53/71; 74,6 proc.) lub golimumabem (44/72; 61,1 proc.). Również wskaźniki remisji klinicznej były wyższe w grupie stosującej leczenie skojarzone. Co więcej, wygojenie błony śluzowej, zdefiniowane jako poprawa endoskopowa i remisja histologiczna występujące jednocześnie, zostało osiągnięte u około dwukrotnie większej liczby pacjentów leczonych ACT (40,8 proc.) w porównaniu z monoterapią guselkumabem (26,8 proc.) lub golimumabem (15,3 proc.). Odnotowano korzystny profil bezpieczeństwa, a tylko u jednego pacjenta rozwinęła się poważna infekcja grypy i u jednego sepsa. Co ciekawe, terapia skojarzona wpływała również na ekspresję wielu genów zaangażowanych w promowanie zapalenia. Tego wyjątkowo interesującego wątku badania nie będę omawiał, ponieważ przekraczałoby to ramy niniejszego artykułu, a zainteresowanych odsyłam do analizy doniesienia. W oparciu o te obiecujące wyniki, w dwóch badaniach fazy 2 ocenia się w tej chwili terapię skojarzoną guselkumabem i golimumabem w umiarkowanym lub ciężkim WZJG (DUET-UC; NCT05242484) i ch.L-C (DUET-CD; NCT05242471). W przeciwieństwie do badania VEGA w badaniach DUET ocenia się różne dawkowanie leków. Z kolei potencjalne korzyści potrójnej terapii skojarzonej opartej na wedolizumabie są oceniane w badaniu EXPLORER (NCT02764762) u pacjentów z rozpoznaniem ch.L-C ustalonym w ciągu 24 miesięcy od rozpoczęcia badania. Uczestnicy zostali wybrani pod kątem zwiększonego ryzyka powikłań przy użyciu systemu punktacji i mieli udokumentowaną endoskopową aktywność choroby (wynik SES-CD ≥7 lub ≥4 w przypadku izolowanej choroby jelita krętego). W tym otwartym badaniu fazy 4 wszyscy uczestnicy otrzymywali wedolizumab (w tygodniach 0, 2, 6, 14 i 22), podskórne adalimumab (co 2 tygodnie do tygodnia 26) i doustnie metotreksat (15 mg do tygodnia 34). Po zakończeniu koindukcji wszyscy uczestnicy otrzymywali monoterapię wedolizumabem przez okres obserwacji wynoszący 102 tygodnie. Analiza okresowa wykazała, iż pierwszorzędowy punkt końcowy badania, tj. remisja endoskopowa (wynik SES-CD: 0-2 pkt) w 26 tygodniu został osiągnięty u 34,5 proc. pacjentów, a ponad 50 proc. było w remisji klinicznej. W okresie 26 tygodni u ponad jednej trzeciej chorych (36 proc.) wystąpiła infekcja; jednak tylko dwa przypadki (ropień okołoodbytniczy, zapalenie żołądka i jelit) uznano za poważne. Co więcej, doustna mała cząsteczka BI 706321, inhibitor kinazy serynowo-treoninowej, jest w tej chwili badana jako leczenie dodatkowe do terapii biologicznej u pacjentów chorujących na ch.L-C otrzymujących leczenie indukcyjne ustekinumabem.
Jakie są praktyczne zalecenia odnośnie do zaawansowanego leczenia skojarzonego w praktyce klinicznej? Na tym etapie badań jest na to za wcześnie, ale powoli wyłania się ogólny zarys w tym zakresie. Istnieją bowiem sytuacje kliniczne, w których ACT może być rozważane jako korzystna alternatywa w stosunku do dotychczas stosowanego leczenia. Do tej pory najczęściej badane schematy ACT u pacjentów z NZJ opierały się na stosowaniu inhibitora TNF i wedolizumabu, a następnie ustekinumabu w połączeniu z wedolizumabem. W przypadku kombinacji doustnego leku małocząsteczkowego z lekiem biologicznym najczęściej oceniano terapię tofacytynibem z wedolizumabem lub ustekinumabem. Biorąc pod uwagę, iż dostępne dowody odnośnie do skuteczności i bezpieczeństwa tych schematów ACT pochodzą głównie z niekontrolowanych badań obserwacyjnych, takie podejście terapeutyczne powinno być na razie zarezerwowane dla pacjentów z chorobą oporną na leczenie, z fenotypami bardzo wysokiego ryzyka lub współistniejącymi EIMs lub IMIDs, których nie można kontrolować jednym lekiem. Wybór leków, które są ortogonalne względem siebie lub bardziej oddalone na mapach wzajemnego oddziaływania, może zwiększać szansę na poprawę skuteczności. Badanie VEGA jest wyraźnym przykładem proporcjonalnego łączenia leków anty-TNF i anty-IL-23 w oparciu o przedkliniczne dane mechanistyczne, a także dane z badań klinicznych.
Pomimo rosnącej liczby dowodów na skuteczność i wystarczający profil bezpieczeństwa stosowania ACT w leczeniu NZJ, najważniejsze pytania dotyczące tego nowego podejścia terapeutycznego pozostają bez kategorycznych odpowiedzi. Na przykład, stosowanie podwójnej terapii biologicznej jest pozarejestracyjne, a kombinacje leków dla różnych wskazań w NZJ nie zostały jeszcze ustalone. Ponadto należy określić, czy ACT powinna być kontynuowana przez czas nieokreślony, czy też stosowana jako strategia indukcyjna. Dopóki nie będziemy dysponowali większą ilością danych, ograniczenie stosowania terapii skojarzonej do krótkiego okresu indukcyjnego wydaje się być najwłaściwsze. Niedawno opublikowano przegląd systematyczny i metaanalizę 30 badań z udziałem 279 pacjentów chorych na NZJ, których mediana obserwacji wynosiła średnio 32 tygodnie. Wyniki wykazały nie tylko, iż ACT może być realną strategią terapeutyczną w wysoce wyselekcjonowanych populacjach, ale także, iż wskaźniki zdarzeń niepożądanych, infekcji i nowotworów złośliwych były podobne do tych zgłaszanych u chorych stosujących monoterapię inhibitorem TNF.
W Klinice Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych w Wojskowym Instytucie Medycznym-Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, w terapii ACT pozostaje w tej chwili kilkudziesięciu chorych. Nasze wstępne, dobre doświadczenia w takim podejściu terapeutycznym skłoniły nas do aplikowania o badania naukowe w tym zakresie i dzięki wytrwałości zespołu Kliniki rozpoczynamy w tej chwili dwa duże niekomercyjne badania kliniczne finansowane ze środków publicznych Agencji Badań Medycznych. Mają one na celu ocenę skuteczności terapii ACT u chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wszystkich chorych chcących wziąć udział w badaniach zapraszamy do Instytutu, w którym w pierwszym kwartale tego roku zostanie otworzona infolinia. Mamy nadzieję, iż bardzo ambitnie zaprojektowane cele badawcze wykażą korzyści z terapii ACT, a uzyskane wyniki upowszechnią tę strategię terapeutyczną.
![Jadłodzielnia już działa! Czy w Ostrołęce przyjmie się foodsharing? [ZDJĘCIA]](https://www.eostroleka.pl/luba/dane/pliki/zdjecia/2025/hzbiwql5_edited.jpg)
