Czerniak złośliwy skóry

Zdjęcie: napis wzywający do ochrony przeciwsłonecznej jako profilaktyka przeciw czerniakowy

Co to jest czerniak?

Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z tkanki nerwowej. Najczęstszym punktem wyjścia czerniaka jest skóra, ale może on także powstawać w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego oraz w gałce ocznej.
We wczesnym okresie wzrostu czerniak jest wyleczalny. Przykładem tego jest sytuacja epidemiologiczna w krajach takich jak Australia, gdzie wysoka świadomość społeczeństwa i wyczulenie lekarzy na wczesne rozpoznawanie i leczenie zmian barwnikowych pozwala na wykrywanie 90% przypadków w I° i II° zaawansowania wg skali Clarka. Przeżycie 5-letnie w czerniaku o grubości do 0,75 mm wynosi około 100%.
W Polsce świadomość onkologiczna społeczeństwa odnośnie wczesnego wykrywania czerniaka jest niewystarczająca. Większość chorych zgłasza się do leczenia już z zaawansowanym czerniakiem (III, IV i V stopień wg Clarka).
Ze względu na stale wzrastającą dynamikę przyrostu zachorowalności niezwykle ważne jest przygotowanie lekarzy, szczególnie pierwszego kontaktu odnośnie rozpoznawania i różnicowania zmian barwnikowych.

Epidemiologia

Od kilkudziesięciu lat obserwuje się na świecie wzrost zachorowalności na czerniaka złośliwego. Najwyższe współczynniki zachorowalności obserwowano w ostatnich latach w Australii od 13,6 – 28,9 u mężczyzn i 18,0 – 25,3 u kobiet oraz w Stanach Zjednoczonych (12,4). W Europie najwyższa zachorowalność stwierdzana jest w Norwegii (mężczyźni – 10,5, kobiety – 13,5).
W Polsce w roku 1996 współczynnik zachorowalności u mężczyzn wynosił 2,8 (605 nowych zachorowań), zaś u kobiet – 3,1 (820 nowych zachorowań). Umiejscawiało to czerniaka na 16 miejscu zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.
Współczynnik zgonów w tym roku wynosił u mężczyzn 1,8 (402 zgony) i u kobiet – 1,5 (409 zgonów). Pod względem zgonów umiejscawiało to czerniaka na 19 miejscu u mężczyzn i 20 miejscu u kobiet.
W zachorowaniu na czerniaka dużą rolę odgrywają czynniki ryzyka i czynniki genetyczne. Do czynników ryzyka należy m.in. ekspozycja na promienie słoneczne i związane z tym oparzenia. Duży wpływ odgrywa tu narażenie na promienie ultrafioletowe typu B (UVB).
Chociaż znamiona łagodne nie są w większości przypadków prekursorami czerniaka, to jednak występowanie mnogich znamion jest częściowo związane z większym ryzykiem powstania czerniaka.

Charakterystyka kliniczna

Do zmian, na podłożu których może rozwinąć się czerniak, zalicza się znamiona melanocytarne oraz plamy barwnikowe. Znamiona melanocytarne powstają na skutek nieprawidłowości rozwojowych skóry w życiu płodowym, które ujawniają się w różnym okresie życia.
Wspólną cechą znamienia i czerniaka, oprócz pochodzenia histologicznego jest to, iż zarówno łagodne jak i złośliwe zmiany melanocytarne powstają najczęściej w naskórku i mają tendencję do naciekania w głąb skóry.

Diagnostyka – ocena znamion

Podejrzane są:
– kształt asymetryczny, nieregularny
– nierówny rozkład barwy
– nierówne brzegi
– zmiany w grubości i powierzchni zmiany
– wielkość powyżej 6 mm
– swędzenie

Objawy te można zapamiętać jako: A (asymetria), B (brzegi), C (kolor), D (duży rozmiar)

Postacie kliniczne czerniaka skóry

• postać powierzchowna (SSM – superficial spreading melanoma) – 70%
• postać guzowata (NM – nodular melanoma) – 10% – 20%
• czerniak w plamie soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma) – 5% – 10%
• czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral lentiginous melanoma) – 5%
• czerniak podpaznokciowy (melanoma subunguale) – 5%

Czerniak złośliwy skóry – trudności diagnostyczne

Zasady leczenia czerniaka skóry

Podstawowym leczeniem czerniaka jest leczenie chirurgiczne wycięcie. W przypadku podejrzenia czerniaka należy wykonać wycięcie z marginesem przynajmniej 1 – 3 mm skóry zdrowej, w zależności od umiejscowienia.
Głębokość wycięcia zależy także od głębokości naciekania. Czerniaka o grubości powyżej 1,5 mm (IV° i V° wg skali Clarka) należy wyciąć wraz z powięzią. W warunkach polskich, ponad 90% przypadków występuje w zaawansowanej postaci (III°, IV° i V° wg Clarka).
Przy prawidłowym wykonaniu wycięcia nie ma znaczenia sposób pokrycia ubytku tkanek Może to być przeszczep skóry lub przesunięte płaty skórne. W niektórych lokalizacjach czerniaka samo umiejscowienie wyznacza sposób pokrycia ubytku dzięki przeszczepu skóry niepełnej grubości (dłoń, stopa, przedramię, podudzie po stronie przedniej).

Nierozłącznym elementem leczenia chirurgicznego jest wycięcie regionalnych wezłów chłonnych. W przypadku powiększonych regionalnych węzłów chłonnych zawsze wykonujemy ich wycięcie. Jednym z nowoczesnych aspektów leczenia czerniaka jest tzw. technika wycięcia węzła „wartownika”. Polega ona na odnalezieniu niewyczuwalnego klinicznie pierwszego węzła na drodze naczyń chłonnych biegnących od czerniaka, wycięciu go i dokładnemu zbadaniu. W przypadku istniejących przerzutów czerniaka do tego węzła należy wykonać wycięcie wszystkich regionalnych węzłów chłonnych.

W przypadku wystąpienia tzw. przerzutów in-transit na kończynach jedynym skutecznym sposobem leczenia jest Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna.

Do innych metod leczenia, stosowanych zwykle w badaniach klinicznych i, jak na razie, nie przynoszących spodziewanych korzyści zalicza się chemioterapię, radioterapie i immunoterapię.

Badania kontrolne

Przez pierwsze 2 lata należy wykonywać badania kontrolne co 2-3 miesiące. jeżeli regionalne węzły chłonne nie były usuwane – badania należy przeprowadzać raz w miesiącu.
Po 2 latach badania wykonujemy co 3 miesiące, po 5 latach – co 6 miesięcy.
Co 6 miesięcy należy wykonywać badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz USG jamy brzusznej. jeżeli regionalne węzły chłonne nie były usunięte – badanie USG tej okolicy należy wykonywać co 3 miesiące w okresie 2 lat po zabiegu operacyjnym.

Rokowanie

W czerniaku jest zależne od stopnia zaawansowania klinicznego. Uważa się także, iż u chorych z postacią SSM (czerniak szerzący się powierzchownie) rokowanie jest lepsze aniżeli z postacią guzowatą (NM). Istotna jest także liczba przerzutowych węzłów chłonnych.

Opracowanie: dr med. Tomasz Jastrzębski
Specjalista Chirurgii Onkologicznej
Klinika Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku