Co zmienić w programie lekowym, żeby lepiej leczyć chorych na astmę ciężką

„Finansowanie opieki zdrowotnej w naszym kraju nie jest powiązane z poprawą zdrowia, uzyskanym przez pacjenta efektem klinicznym, czyli dobrą kontrolą choroby, spadkiem liczby zaostrzeń, poprawą jakości życia. U nas opiera się na liczbie dni, które pacjent spędził w szpitalu. Jest to niezgodne z międzynarodowymi trendami finansowania opieki zdrowotnej” – mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

– Od ponad 10 lat istnieje program leczenia astmy ciężkiej B.44, jak przebiega realizacja tego programu? Ilu chorych jest leczonych, ile ośrodków w nim uczestniczy i które z nich biorą na siebie główny ciężar opieki nad pacjentami?

Prof. Maciej Kupczyk – Program B.44 zapewnił naszym ciężko chorym pacjentom dostęp do nowoczesnych leków. Te kilkanaście lat temu, kiedy powstawał, był dostępny tylko jeden lek biologiczny dla chorych na ciężką astmą alergiczną IgE-zależną, a w tym roku do programu wszedł już piąty lek biologiczny, czyli w sumie mamy ich już pięć i stosujemy w zależności od fenotypu/endotypu choroby. Liczba leków jest zgodna ze standardami międzynarodowymi GINA 2024.

W programie B.44 leczonych jest ok 3,6 tys. chorych. Według badań epidemiologicznych w Polsce żyje 35-40 tys. osób z najcięższymi postaciami astmy. Zatem w programie lekowym leczonych jest zaledwie 10 proc. populacji, która spełnia kryteria włączenia i powinna być objęta nowoczesną terapią. Ponad 60 ośrodków dość równomiernie rozłożonych na terenie całego kraju prowadzi program B.44. Oczywiście te największe, w miastach akademickich, ośrodki referencyjne, są najbardziej obciążone – leczą po kilkudziesięciu-kilkuset pacjentów.

– Skoro ośrodków prowadzących program B.44 nie jest mało, to dlaczego w niektórych chory czeka na kwalifikację do programu choćby 9 miesięcy?

– Jest cały szereg barier utrudniających realizacją programów lekowych w Polsce. To nie dotyczy tylko leczenia astmy ciężkiej. Z jednej strony stworzenie programów lekowych jest osiągnięciem, bo daje chorym dostęp do nowoczesnych terapii. Trzeba jednak pamiętać, iż zasady ich funkcjonowania zostały stworzone kilkanaście lat temu i teraz trochę nie przystają do aktualnych realiów funkcjonowania opieki zdrowotnej. Z tego wynikają główne bariery, tzn. organizacyjne i ekonomiczne – zaniżona wycena świadczeń, brak zmiany wyceny punktowej świadczeń, brak ewolucji zapisów czy sposobu prowadzenia programu lekowego. Prowadzenie programu jest obciążeniem biurokratycznym dla ośrodków, dublujemy dokumentację z powodu konieczności raportowania w systemie SMPT (elektroniczny system monitorowania programów lekowych – red.). Nie twierdzę, iż raportowanie jest niepotrzebne, ale to jest obciążenie i powinno być uwzględnione w warunkach świadczenia usług.
Mamy aspekty związane z edukacją. Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne od lat staramy się prowadzić edukację dotycząca najnowszych standardów leczenia astmy ciężkiej skierowaną zarówno do lekarzy specjalistów alergologów, pulmonologów, ale też specjalistów medycyny rodzinnej. Być może musimy szerzej dotrzeć do przedstawicieli medycyny ratunkowej, którzy niekiedy leczą tych chorych w momencie zaostrzenia, we współpracy ze środowiskami pacjenckimi promować tę wiedzę wśród pacjentów. Na czoło wysuwają się jednak aspekty organizacyjno-ekonomiczne.

– Czy przez bariery ekonomiczne należy rozumieć, iż płatnik przeznacza za mało pieniędzy na program B.44?

– Patrząc na finansowanie programu lekowego, nie ma wątpliwości, iż rok do roku te nakłady rosną. Wynika to głownie z tego, iż coraz więcej chorych jest do niego włączanych. Z tym, iż zwiększają się głównie nakłady na leki, a nie na świadczenia, czyli finansowanie ośrodków prowadzących leczenie nie rośnie. Najłatwiej to zrozumieć przywołując sposób prowadzenia programu lekowego. Większość ośrodków prowadzi go w ramach hospitalizacji. Kiedy program powstawał, była to jedyna możliwość.
W ogóle nasz system opieki zdrowotnej czy też jej finansowanie nie jest powiązane z poprawą zdrowia, uzyskanym przez pacjenta efektem klinicznym, czyli dobrą kontrolą choroby, spadkiem liczby zaostrzeń, poprawą jakości życia. U nas finansowanie służby zdrowia opiera się na liczbie dni, które pacjent spędził w szpitalu. Jest to niezgodne z międzynarodowymi trendami finansowania opieki zdrowotnej.

Polskie Towarzystwo Alergologiczne stoi na stanowisku, iż inna powinna być miara efektu leczenia i inny sposób finansowania. Nie chodzi tylko o zwiększenie nakładów, ale optymalizację metody wydatkowania. Gdybyśmy wprowadzili dobre finansowanie prowadzenia programu w AOS, wydanie domowe, optymalne finansowanie diagnostyki różnicowej, alokacje do leczenia wizyt domowych, pozwoliłoby to odciążyć ośrodki prowadzące program lekowy. Teraz są one zablokowane i przeciążone liczbą pacjentów, którzy trafiają niepotrzebnie na hospitalizację zamiast np. przyjmować lek w warunkach domowych.

– Niewłaściwie leczona astma ciężka prowadzi do wielochorobowości, a choćby do śmierci, czy to powinna być „czerwona lampka” dla decydentów ochrony zdrowia?

– Nie ma wątpliwości, iż ciężkie postacie chorób przewlekłych, np. ciężka astma oskrzelowa – to olbrzymie obciążenie dla chorego, jego rodziny, systemu opieki zdrowotnej. Ciężka nieleczona astma czy źle leczona – to częste hospitalizacje, częste wizyty pogotowia ratunkowego, czyli koszty systemowe, nieplanowane wizyty lekarskie, stosowanie leków starej generacji, np. sterydów systemowych, i wszelkie konsekwencje z tego wynikające, czyli objawy uboczne. Także wczesne powikłania – choćby u młodych ludzi – jak osteoporoza, zaćma, jaskra, złamania patologiczne, częste zakażenia.

Po włączeniu nowoczesnych terapii biologicznych u dobrze zdiagnozowanych chorych zdecydowanie spada liczba zaostrzeń, poprawia się kontrola choroby. Nie ma potrzeby częstych hospitalizacji, nieplanowanych wizyt, wezwań pogotowia, nie trzeba sięgać po sterydy systemowe. Zmniejsza się ryzyko ciężkich manifestacji tak choroby podstawowej jak i współchorobowości związanej z astmą ciężką, a także powikłań spowodowanych aktualnie niezalecanymi starymi metodami leczenia zaostrzeń. Tak więc same korzyści zarówno z punktu widzenia pacjenta jak i systemu.

– Leki z programu lekowego chory może samodzielnie przyjmować w domu. Ilu z nich korzysta z takiej możliwości? Czy rozpowszechnienie leczenia w warunkach domowych wpłynęłoby korzystnie na zwiększenie leczonej populacji i obniżenie kosztów, choćby przy podniesieniu wyceny świadczenia za „wizyty domowe”?

– Mamy dwie możliwości zmiany schematu opieki nad pacjentami uczestniczącymi w programie B.44. Po pierwsze – wizyty w AOS, a nie hospitalizacje, po drugie – wydanie domowe. Trudno mi powiedzieć, ilu pacjentów korzysta z wydania domowego, bo to jest różnie, w rożnych ośrodkach. W naszym staramy się, żeby to było zawsze, kiedy jest to możliwe. Przed takim wydaniem w grę wchodzą oczywiście aspekty organizacyjne, edukacja pacjenta, jego zgoda na samopodanie – leki nie są w postaci tabletek tylko iniekcji, choć jest ona prosta, bo praktycznie wszystkie leki pakowane są w postaci autostrzykawek czy autowstrzykiwaczy. Decydująca jest opinia lekarza prowadzącego. Przed decyzją o wydaniu leku musimy mieć pewność, iż osiągnęliśmy dobrą kontrolę choroby, więc zwykle przez pierwsze kilka, a choćby kilkanaście miesięcy opieki w programie chory powinien być pod częstszą kontrolą. Trzeba zweryfikować bezpieczeństwo i skuteczność terapii i dopiero później, kiedy to możliwe, może nastąpić wydanie domowe. W 2022 r. w większości ośrodków pacjenci byli leczeni w ramach hospitalizacji, wydań domowych było stosunkowo mało.

– Jakie są korzyści z samodzielnego przyjmowania leków przez chorych biorących udział w programie lekowym?

– To jest przede wszystkim aspekt praktyczny prowadzenia leczenia. jeżeli osiągamy dobrą kontrolę choroby, zaostrzenia choroby są rzadkie, redukujemy dawki dotychczas stosowanych leków, pacjent nie wymaga częstych wizyt monitorujących, wtedy może mieć podanie leku w domu, co bez wątpienia poprawia jego jakość życia, bo nie musi jeździć na wizyty do szpitala, poprawia aspekt logistyczny. Z punktu widzenia ośrodka zmniejsza obciążenie biurokratyczne prowadzenia pacjenta w programie.

– W przypadku jednodniowej hospitalizacji – jaki jest schemat postępowania? Jak często pacjent musi się pojawiać w szpitalu?

– Z tym bywa różnie. Jak mówiłem, w programie lekowym mamy pięć leków biologicznych. Schematy są różne, w zależności od substancji czynnej, jedne podaje się co dwa tygodnie, inne – co dwa miesiące. Częstość kolejnych wizyt zależy od wielu aspektów. To są pacjenci bardzo ciężko chorzy, którzy widzą poprawę po terapii lekami biologicznymi, są zachwyceni tym, co można dzięki nim osiągnąć. Dlatego chętnie kontynuują leczenie w programie, bez większego wysiłku jesteśmy w stanie utrzymać compliance, adherence. Pacjenci widzą, co mogą osiągnąć dzięki temu nowoczesnemu leczeniu i chętnie współpracują, pilnują schematów leczenia.

– Czy ordynowanie „leków do domu” to przyszłość leczenia astmy? Jak to robią inni?

– We wszystkich zaleceniach międzynarodowych jest jasno zapisane, iż możliwość opieki nad pacjentem zależy w dużej mierze od lokalnego regulatora, czyli od płatnika i sposobu organizacji ochrony zdrowia w danym kraju. Te istotnie różnią się między sobą pod tym względem. W niektórych krajach leki biologiczne są przepisywane na receptę, w niektórych tylko przez specjalistę, w niektórych są ośrodki, które je wydają, więc trudno to porównać. My jesteśmy pewnego rodzaju ewenementem, bo tylko u nas jest taki twór jak program lekowy. Staramy się te programy unowocześniać. Udaje się stopniowo zmieniać zapisy programu, rozszerzać dostępność do leczenia. Wszystkie te zmiany muszą być dostosowane do naszej rzeczywistości, bo funkcjonujemy w naszym systemie opieki zdrowotnej.

Nie ma oczywistych rozwiązań, bo każdy kraj wypracował swoją ścieżkę dostępu do tego rodzaju leczenia. Jedno jest pewne – wszyscy, również i my, dążymy do optymalizacji opieki. Wydaje mi się, iż przyszłością jest leczenie chorych na astmę ciężką w placówkach AOS, krótkie hospitalizacje jednodniowe w ośrodkach referencyjnych celem pogłębienia diagnostyki różnicowej, opieka w ośrodkach specjalistycznych AOS i wydanie domowe, jeżeli to jest możliwe. Warunkiem tego jest takie finansowanie programów lekowych, żeby się bilansowały dla ośrodków, które je prowadzą.

Podwyższona liczba eozynofili i zapalenie o charakterze eozynofilowym mają związek z licznymi chorobami od astmy eozynofilowej czy przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa (PZZPzPN), aż po rzadkie choroby wielonarządowe: eozynofilową ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) czy zespół hipereozynofilowy (HES).