Jakie czynniki pani zdaniem będą miały największe znaczenie dla zapewnienia szerokiej akceptacji szczepień przeciwko HPV, czyli wirusowi brodawczaka ludzkiego?
– W Polsce od ponad 12 lat funkcjonują samorządowe programy szczepień przeciwko HPV zarówno dziewcząt, jak i chłopców. Mają pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Warto skorzystać z doświadczeń samorządów. Przeanalizować dane, dlaczego np. gdy wprowadzono te programy, stopień zaszczepienia populacji, która w danym regionie została wybrana, był bardzo niski, bo kilkuprocentowy, a później znacznie wzrósł. Można pójść dalej i sprawdzić, jaki odsetek populacji docelowej został zaszczepiony w poszczególnych poradniach.
Kiedy startowały programy samorządowe ponad 10 lat temu, wprowadzano je bez przygotowania społeczeństwa do szczepień przeciwko HPV, czyli bez programu edukacyjnego. Teraz, kiedy szczepienia te mają być powszechne, program edukacyjny powinien być prowadzony w całym kraju. Działania edukacyjne należy skierować do rodziców, uczniów obojga płci, nauczycieli, lekarzy i pielęgniarek z punktów szczepień. Statystyki pokazują, iż w tych jednostkach samorządowych, gdzie odbywały się spotkania edukacyjne, odsetek zaszczepionych był wysoki i wynosił choćby 80 proc.
Myślę, iż bardzo istotne jest, żeby uświadamiać grupom zainteresowanym, czyli – jak pani powiedziała – rodzicom, uczniom, nauczycielom, pracownikom opieki zdrowotnej, iż szczepienie przeciwko HPV to ochrona nie tylko przed rakiem szyjki macicy. Należy brać pod uwagę szersze spektrum chorób zależnych od zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego.
– Oczywiście. Szczepienie przeciwko HPV zapobiega nie tylko rakowi szyjki macicy. Stanowi także profilaktykę stanów przednowotworowych narządów płciowych – szyjki macicy, sromu i pochwy – ale także odbytu, prącia. Pomaga uniknąć kłykcin kończystych, choć nie wszystkie szczepionki mają rejestrację w tym wskazaniu. Dotyczy to jedynie szczepionek Gardasil (dawniej Silgard) i Gardasil 9. Wiemy również, iż za nowotwory głowy i szyi, takie jak rak krtani, języka, gardła są związane z zakażeniem HPV. Dlatego szczepionka Gardasil 9 uzyskała rejestrację FDA w trybie przyspieszonym we wskazaniu do zapobiegania takim nowotworom, jak rak jamy ustnej i gardła, rak głowy i szyi. Takiej rejestracji nie wydała jeszcze EMA.
Myślę, iż do sukcesu szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego mogą się przyczynić jeszcze dwa bardzo ważne czynniki. Pierwszy to możliwość szczepienia dzieci w szkole. Druga bardzo ważna kwestia – wiemy już, iż będzie pełna refundacja szczepionki, przy czym szczepienia nie będą obowiązkowe. Po raz pierwszy dla dzieci będziemy mieli szczepionkę bezpłatną, ale nieobowiązkową. Nie liczę oczywiście szczepionek przeciwko COVID-19, bo tu mamy do czynienia z zupełnie inną sytuacją. Mówię o szczepionce, która tak naprawdę powinna już dawno być w programie szczepień obowiązkowych – PSO. Zapadła jednak decyzja, iż będzie to szczepienie bezpłatne, ale nieobowiązkowe. I komunikacja musi się skupić na tym, dlaczego akurat to szczepienie nie jest obowiązkowe.
Powstaje zatem obawa, iż rodzice pomyślą: no dobrze, szczepienie jest darmowe, ale skoro nie jest obowiązkowe, to po co mam szczepić dziecko?
– Dlatego właśnie przekaz do rodziców powinien być bardzo merytoryczny. Aby jakiekolwiek szczepienie nieobowiązkowe znalazło odzew, konieczna jest edukacja uwzględniająca wskazania, bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki, a także informacje dotyczące rezultatów masowych szczepień w innych krajach. W Europie krajowe zalecenia dotyczące szczepień́ przeciwko HPV istnieją̨ w 46 państwach – 87 proc. W niektórych szczepienia są w pełni lub częściowo finansowane przez państwo, w innych nie ma finansowania. Narodowe programy szczepień obowiązują w 40 krajach.
Wskaźnik zaszczepienia w programach szkolnych sięga choćby 80 proc., a wyłącznie w POZ wynosi 50 proc.
W Europie wiodącym krajem pod tym względem jest Szwecja, która pierwsza wprowadziła szczepienia przeciwko HPV, a poza kontynentem europejskim – Australia. Możemy pokazywać tamtejsze dane epidemiologiczne dotyczące częstości raka szyjki macicy i innych nowotworów HPV zależnych. Również musimy mieć świadomość, iż rodzice którzy decydują się na szczepienia prowadzone przez samorządy, mają lepszą wiedzę na temat szczepień i szczepionek.
Czy w tych krajach istotnie spadła zachorowalność na nowotwory HPV zależne?
– W czasie 6-letniego badania obserwacyjnego uczestniczek z Danii, Norwegii i Szwecji, które otrzymały szczepionkę̨ 9vHPV, nie zaobserwowano żadnych nowych przypadków dysplazji szyjki macicy o wysokim stopniu złośliwości związanych z HPV16/18/31/33/33/45/52/58. Obserwacje te wskazują̨, iż szczepionka 9vHPV zapewnia ciągłą̨, statystycznie istotną ochronę̨ przez co najmniej 6 lat1.
W Szwecji współczynnik zapadalności na raka szyjki macicy wyniósł 0,12 wśród kobiet szczepionych przed ukończeniem 17. roku życia i 0,47 wśród kobiet szczepionych w wieku 17-30 lat. Czyli szczepienia przeciwko HPV szczepionką czterowalentną wiązało się ze znacznie zmniejszonym ryzykiem inwazyjnego raka szyjki macicy (u 94 kobiet nieszczepionych w porównaniu z 47 szczepionymi/100 000 rozpoznano raka szyjki macicy), co wyraźnie widać u młodszych dziewcząt2.
Szczepionka 9-walentna zapewnia skuteczną ochronę̨ przed 90 proc. typów HPV odpowiedzialnych za występowanie raka szyjki macicy (RSM) w porównaniu z 70 proc. typów zawartych w innych szczepionkach przeciwko HPV (szczepionki pierwszej generacji – 2- i 4-walentna)3, 4. Ponadto zapewnienie dodatkowej ochrony względem HPV 31/33/45/52/58 zawartych w szczepionce 9-walentnej może zapobiegać występowaniu nowotworów odbytu (79 proc.), pochwy (60,7 proc.), sromu (22,8 proc.), prącia (24,5 proc.) i ustnej części gardła (21,3 proc.)4.
Na podstawie danych epidemiologicznych możemy powiedzieć, iż wszystkie trzy szczepionki, czyli zarejestrowany jako pierwszy w Europie w 2006 r. Gardasil, następnie w 2007 r. Cervarix, a od 2015 r. Gardasil 9, znacznie zmniejszyły zachorowalność na raka szyjki macicy. Wirusy HPV, przed którymi te szczepionki chronią, odpowiadają za 70-90 proc. przypadków tego nowotworu. W Szwecji redukcja zachorowalności wśród tamtejszych dziewcząt zaszczepionych przed 17. rokiem życia nie podlega dyskusji. W Danii też ta skuteczność jest bardzo wysoka. W Australii zmniejszyła się nie tylko liczba zachorowań na raka szyjki macicy, ale również porodów przedwczesnych oraz urodzeń noworodków z niską urodzeniową masą ciała. Dlaczego? Otóż dlatego, iż zmniejszyła się częstość zabiegów resekcyjnych na szyjce macicy u młodych kobiet. W Anglii zachorowania na inwazyjnego raka szyjki macicy i występowanie zmian przednowotworowych zmniejszyło się o 87 proc., odkąd powszechnie szczepione są dziewczęta w wieku 12-13 lat.
Badania epidemiologiczne prowadzone przez kilka lat w tych krajach, gdzie wprowadzono szczepienia potwierdziły więc, iż skuteczność szczepionek jest najwyższa, o ile szczepimy dziewczęta przed inicjacją seksualną. Biorąc pod uwagę wpływ szczepionek przeciwko HPV na występowanie raka szyjki macicy, w tej chwili główną grupą docelową są dziewczęta i chłopcy do 15. roku życia. Chcę jednak zauważyć, iż szczepienia są również rekomendowane do 26. roku życia – tzw. szczepienia nadrabiające – ze względu na korzyści populacyjne, a w szczególnych przypadkach – na podstawie indywidualnych decyzji klinicznych lekarza – mogą być stosowane do 45. roku życia.
Czy możliwość wyboru przez rodziców spośród kilku szczepionek wpływa na wyszczepialność?
– Na pewno tak. Z danych NIK sprzed 5 lat wynika, iż w przypadku szczepionek obowiązkowych przeciwko krztuścowi 60-70 proc. rodziców decyduje się na szczepionkę acelularną (aP) – bezpieczniejszą, dającą mniej działań niepożądanych, mimo iż ponoszą pełny koszt jej zakupu. Refundowana jest tylko szczepionka pełnokomórkowa (P).
Podobne obserwacje mamy w przypadku szczepionek przeciwko pneumokokom. Od wprowadzenia tego szczepienia w 2017 r. refundowana jest tylko szczepionka PCV 10, która bardzo skutecznie chroni przed 10 serotypami pneumokoka. Dane dotyczące dystrybucji serotypów pneumokokowych w 2021 r. i do 10 listopada 2022 r. pokazują wyraźnie zwiększenie liczby zachorowań na inwazyjną chorobę pneumokokową u dzieci poniżej 5. roku życia wywołaną serotypami pneumokoka 19 A, który jest oporny na antybiotyki. Tego serotypu nie ma w szczepionce PCV 10, jest natomiast w szczepionce PCV 13. Pośrednie dane pokazują, iż 30 proc. rodziców wybiera szczepionkę, która daje szersze pokrycie, czyli PCV 13, mimo iż muszą za nią zapłacić. Zobaczymy, jak sytuacja będzie wyglądała w najbliższym czasie, bo już jest zarejestrowana przez EMA, a więc dostępna w Europie, szczepionka zawierająca 15 serotypów pneumokoka, czyli PCV 15, a pod koniec 2023 r. będzie dostępna PCV 20 mająca jeszcze szersze pokrycie (Austria już wprowadziła szczepionkę PCV15). Koniecznie trzeba podkreślić, iż szczepienie nie tylko chroni przed inwazyjną chorobą pneumokokową, Pneumokoki są odpowiedzialne także za zapalenie płuc i ucha, a więc ochrona poprzez szczepienie jest zdecydowanie szersza. Wprowadzenie szczepionki PCV 13 czy PCV 150 jest szczególnie ważne, bowiem w porównaniu ze szczepionka PCV 10 dają nie tylko szerszą ochronę, ale chronią przed tymi serotypami pneumokoka które są oporne na jeden lub kilka antybiotyków. Obecne (początek 2023 r.) dane KOROUN, PZH są bardzo niepokojące, mamy w Polsce znaczny wzrost zakażeń pneumokokowych w porównaniu z latami przed pandemią.
Przypomnę, iż zgodnie z założeniami programu szczepień ochronnych, o ile jest dostępnych kilka szczepionek chroniących przed daną chorobą, Ministerstwo Zdrowia w przetargu wybiera jedną i tylko ona jest bezpłatna. o ile rodzice chcą wybrać inną, kupują ją na własny koszt. Czy tak musi być, czy nie możemy skorzystać z wzorów innych państw europejskich, iż o wyborze szczepionki nie decyduje wyłącznie cena, ale dane epidemiologiczne danego kraju, co jest zresztą zgodne z zaleceniami WHO?
Która szczepionka przeciwko HPV będzie w pełni refundowana?
– Tego nie wiem. Nie wiem, czy już podjęta została decyzja. Dwie firmy produkują szczepionki przeciwko HPV – GSK ma szczepionkę Cervarix, natomiast MSD ma dwie szczepionki zarejestrowane w Europie, czyli Gardasil i Gardasil 9 z dziewięcioma serotypami wirusa brodawczaka ludzkiego. w tej chwili jest znanych ok. 200 genotypów HPV. Wśród nich są te odpowiedzialne za wysokie ryzyko rozwoju zmian nowotworowych, ale również genotypy niskiego ryzyka zmian. W szczepionkach Gardasil są dwa genotypy niskiego ryzyka (HPV 6 i 11), które odpowiadają za rozwój kłykcin kończystych. Ktoś może powiedzieć, iż przecież to nie są nowotwory, więc nie ma wskazań do szerokiej profilaktyki. Jednak bardzo istotnie wpływają na jakość życia chorych, co w zdrowiu publicznym też powinniśmy brać pod uwagę. W krajach, w których stosuję się Gardasil czy Gardasil 9, stwierdzono znaczne zmniejszenie występowania kłykcin kończystych.
Genotypy wysokiego ryzyka (HPV 16 i 18), które odpowiadają za rozwój zmian przednowotworowych i nowotworowych, znajdują się natomiast we wszystkich trzech szczepionkach (Cervarix, Gardasil, Gardasil 9). Najnowsza szczepionka Gardasil 9 dodatkowo zawiera jeszcze pięć innych genotypów wysokiego ryzyka, odpowiadających za 20-30 proc. zmian przednowotworowych i nowotworowych, co daje zwiększenie skuteczności z 70 do 90 proc.
Która z tych szczepionek jest teraz refundowana?
– Od ponad roku jest refundowany w 50 proc. Cervarix. W programach samorządowych natomiast Gardasil.
Czy rodzice decydują się na szczepienie nią swoich dzieci?
– Barierą dla niektórych osób przez cały czas jest cena, bo muszą zapłacić za 2 lub 3 dawki szczepionki odpowiednio 276 lub 414 zł – cena dawki to 138 zł. Warto porównać realizacje tych szczepień z programami samorządowymi, gdzie oczywiście szczepionka jest bezpłatna. Gdyby wyszczepialność wynosiła ponad 50 proc. dzieci do 15. roku życia, byłaby bardzo wysoka. w tej chwili w Warszawie dziewczynki w wieku 12-13 lat otrzymują bezpłatnie szczepionkę Gardasil 9. Trudno więc, żeby rodzice kupowali szczepionkę, która jest refundowana w 50-proc., skoro mają inną bezpłatną, a ponadto szczepionkę zawierającą tylko dwa genotypy wysokiego ryzyka (HPV 16 i 18). Warto podkreślić, iż szczególnie w przypadku szczepionek chroniących przez zakażeniem HPV rodzice, którzy decydują się na szczepienia, a także lekarze, mają wiedzę na temat szczepień i szczepionek.
Referencje:
1. Long-term effectiveness of the nine-valent human papillomavirus vaccine in Scandinavian women: interim analysis after 8 years of follow-up; Kjaer S et al. Hum Vaccin Immunother. 2021; 17(4): 943–949.
2. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer; Lei J. et al. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1340-1348.
3. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study; de Sanjosé S et al. Lancet Oncol. 2010;11:1048–1056.
4. Burden of Human Papillomavirus (HPV)-Related Cancers Attributable to HPVs 6/11/16/18/31/33/45/52 and 58; de Sanjosé S et al. JNCI Cancer Spectrum. 2019;2:1-11.
