Ciągłość leczenia biologicznego nie może zależeć od płynności finansowej szpitala

W ochronie zdrowia coraz częściej rozmawiamy o liczbach, których skala może przytłaczać: deficycie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia, nierozliczonych nadwykonaniach, rosnącym zadłużeniu szpitali, kosztach wynagrodzeń, cenach energii, presji płacowej i konieczności reorganizacji systemu. Wszystkie te zagrożenia są realne i wszystkie wymagają pilnych, odpowiedzialnych decyzji.

Problem zaczyna się wtedy, gdy konsekwencje systemowej niewydolności finansowej przenoszone są na pacjenta – zwłaszcza z chorobą przewlekłą, który dzięki nowoczesnemu leczeniu osiągnął jej kontrolę. W dermatologii dotyczy to m.in. osób leczonych biologicznie z powodu łuszczycy plackowatej, łuszczycowego zapalenia stawów, atopowego zapalenia skóry, ropnego zapalenia apokrynowych gruczołów potowych, przewlekłej pokrzywki spontanicznej czy łysienia plackowatego.

Dla wielu z pacjentów terapia biologiczna nie jest innowacją rozumianą jako odległy, technologiczny luksus – jest codzienną różnicą między życiem podporządkowanym chorobie a powrotem do pracy, spokojnego snu, relacji, aktywności fizycznej i zwykłego funkcjonowania bez wstydu, bólu czy świądu. Dzięki niej chory z ciężką łuszczycą może po latach unikania ludzi wrócić do pracy bez potrzeby ukrywania rąk i skóry. Osoba z atopowym zapaleniem skóry może pierwszy raz od dawna przespać całą noc bez bólu i świądu. Pacjent z łuszczycowym zapaleniem stawów może ponownie korzystać ze schodów, chodzić na dłuższe spacery i wykonywać podstawowe obowiązki. W tych sytuacjach regularność leczenia nie jest dodatkiem do terapii – jest jednym z jej warunków.

Dlatego trzeba powiedzieć jasno: problemy NFZ z płatnościami i problemy szpitali z płynnością finansową nie mogą prowadzić do arbitralnego przerywania ani opóźniania klinicznie uzasadnionego leczenia biologicznego.

Pacjent leczony w programie lekowym zwykle nie śledzi planu finansowego NFZ, poziomu wykonania kontraktu ani terminów rozliczania nadwykonań. I nie musi tego robić – to nie jego zadanie. Przychodzi do ośrodka w wyznaczonym terminie, wykonuje zalecone badania, pozostaje w kontakcie z lekarzem i czeka na kolejną dawkę leczenia zgodnie z uzgodnionym schematem. o ile dowiaduje się, iż podanie leku zostanie przesunięte w czasie, iż ośrodek „ma ograniczenia”, iż trzeba „poczekać na decyzję finansową” albo iż nie ma możliwości zakwalifikowania się, słyszy w rzeczywistości coś znacznie poważniejszego: jego zdrowie zależy nie od wskazań klinicznych, ale od księgowości systemu.

To odwrócenie adekwatnego porządku. Płatnik publiczny, świadczeniodawca i administracja mają organizować system wokół potrzeb chorego. Pacjent nie powinien dostosowywać przebiegu swojej choroby do kalendarza rozliczeń.

Program lekowy to zobowiązanie

W 2026 r. publiczna debata dotycząca finansowania ochrony zdrowia koncentrowała się na znacznej luce w finansowaniu świadczeń ponadlimitowych, ocenianej na ok. 14 mld zł, oraz na decyzjach przesuwających część płatności za nadwykonania na kolejny rok. W skali systemu mówiono o 6–7 mld zł płatności odraczanych w czasie. W lipcu do oddziałów wojewódzkich NFZ skierowano ponad 2,4 mld zł na pokrycie nadwykonań za pierwszy kwartał, z czego niemal 600 mln zł przeznaczono na programy lekowe i chemioterapię. Te liczby mówią o skali kryzysu, ale nie zmieniają jednego fundamentalnego faktu: przesunięcie płatności nie usuwa kosztów. Ono tylko przesuwa je w czasie – najczęściej na szpital, który już wykonał świadczenie, kupił lek, zaangażował personel i wziął odpowiedzialność za pacjenta.

Program lekowy to zobowiązanie. Leczenie biologiczne w dermatologii przeznaczone jest dla osób z ciężkimi, przewlekłymi i obciążającymi chorobami zapalnymi skóry. Zanim pacjent trafi do programu lekowego, zwykle ma za sobą długą historię niewystarczającej odpowiedzi na leczenie miejscowe, fototerapię, klasyczne leczenie systemowe albo terapię, która była przeciwwskazana lub źle tolerowana. Kwalifikacja do programu jest potwierdzeniem, iż w danym przypadku nowoczesne leczenie jest potrzebne, uzasadnione i powinno być prowadzone w sposób uporządkowany, z oceną skuteczności oraz bezpieczeństwa.

Po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi na terapię pacjent oczekuje kontynuacji procesu, który przywrócił mu sprawność i kontrolę nad chorobą. To zasadnicza różnica.

Przerwanie lub opóźnienie leczenia biologicznego z przyczyn niemedycznych może na pierwszy rzut oka wyglądać jak odroczenie wydatku. Klinicznie i ekonomicznie bywa jednak przeciwieństwem oszczędności. Zaostrzenie łuszczycy, atopowego zapalenia skóry czy pokrzywki oznacza więcej niż pogorszenie obrazu skóry. Może oznaczać świąd, ból, zaburzenia snu, utratę koncentracji, obniżenie nastroju, niezdolność do pracy, społeczne wycofanie i konieczność stosowania leczenia ratunkowego. U pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów utrzymująca się aktywność choroby może wiązać się z narastaniem bólu, ograniczeniem funkcji i trudniejszym powrotem do stabilnej kontroli zapalenia. Pacjent wraca wtedy do systemu możliwie jak najszybciej i wymaga dodatkowych porad, badań, niekiedy hospitalizacji, intensyfikacji terapii, zwolnień lekarskich. jeżeli po przerwie trudniej odzyskać wcześniejszą odpowiedź, koszt kliniczny i organizacyjny rośnie jeszcze bardziej.

Lekarz prowadzący pacjenta w programie lekowym jest dziś często stawiany w szczególnie trudnej sytuacji. Z jednej strony odpowiada za decyzje kliniczne. Z drugiej strony musi poruszać się w świecie limitów, sprawozdawczości, kryteriów administracyjnych, harmonogramów dostaw i rosnącej presji organizacyjnej. Nie powinien jednak stawać się mediatorem między pacjentem a deficytem finansowym; nie powinien tłumaczyć choremu, iż jego terapia zostanie opóźniona dlatego, iż należność za wcześniej wykonane świadczenia nie została jeszcze rozliczona. Nie powinien też być zmuszany do podejmowania decyzji wbrew sztuce lekarskiej, które w rzeczywistości są konsekwencją braku środków.

Co zrobić w tej sytuacji?

Po pierwsze, trzeba zagwarantować finansowanie leczenia pacjentów już zakwalifikowanych do programów lekowych; ośrodek nie powinien wstrzymywać kolejnych podań ani odraczać wizyt z powodu wyczerpania limitu. W przypadku przekroczenia wartości umowy NFZ powinien zapewnić rozliczenie świadczeń niezbędnych do zachowania ciągłości terapii.

Po drugie, konieczne jest jasne określenie zasad finansowania nadwykonań w programach lekowych. Ośrodki powinny z wyprzedzeniem wiedzieć, w jakim zakresie i na jakich zasadach otrzymają zapłatę za leczenie wykonane ponad wartość kontraktu.

Po trzecie, potrzebna jest procedura na wypadek bankructwa lub likwidacji szpitala, która umożliwiłaby płynne przejście pacjenta do innego ośrodka, z zachowaniem kontynuacji leczenia – bez rozpoczynania procedury kwalifikacji do programu od początku jak dzieje się to dziś.

Po czwarte, NFZ powinien monitorować nie tylko liczbę pacjentów w programach lekowych oraz wartość rozliczeń, ale także wskaźniki adekwatnie najważniejsze: opóźnienia podań, odwołane wizyty, wstrzymane kwalifikacje. Takie dane pozwoliłyby gwałtownie wykryć, iż problem z finansowaniem zaczyna skutkować przerwami w terapii.

Dermatologia jest dobrym przykładem szerszego problemu – nowoczesne leczenie chorób przewlekłych wymaga myślenia długofalowego, także finansowego. Nie da się prowadzić terapii biologicznych, onkologicznych, leczenia chorób rzadkich czy wielu schorzeń reumatologicznych metodą zarządzania od jednego przesunięcia płatności do drugiego. System ochrony zdrowia może oszczędzać racjonalnie: poprawiając organizację, ograniczając marnotrawstwo, wzmacniając profilaktykę, premiując wartość zdrowotną i eliminując świadczenia o niskiej wartości. Nie może jednak „oszczędzać” przez dopuszczanie do destabilizacji leczenia osób, które spełniają kryteria terapii, są pod opieką specjalistyczną i odnoszą z niej udokumentowaną korzyść.

Najważniejsze pytanie nie brzmi zatem: czy stać nas na ciągłość nowoczesnego leczenia? W wielu przypadkach adekwatne pytanie brzmi: czy stać nas na kliniczne, społeczne i ekonomiczne skutki jej utraty? Ciągłość leczenia jest bowiem miarą wiarygodności publicznego systemu ochrony zdrowia.

Prof. dr hab. n med. i n. o zdr. Irena Walecka, MBA
Kierownik Kliniki Dermatologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA
Konsultant wojewódzki w dziedzinie dermatologii i wenerologii

Felieton powstał w ramach cyklu PUNKT WIDZENIA RADY NAUKOWEJ ŚWIATA LEKARZA