Centrum Zdrowia Psychicznego

dr n. med. Artur Kochański podejmuje temat Centrów Zdrowia Psychicznego – jednej z najważniejszych zmian, jakie w ostatnich latach zaszły w polskiej psychiatrii. Przedstawia założenia reformy, jej korzenie i znaczenie psychiatrii środowiskowej, a także doświadczenia z funkcjonowania Centrów w Polsce. Pyta również, czy realizowany od 2018 roku program rzeczywiście przybliżył nas do nowoczesnego, dostępnego i opartego na potrzebach lokalnej społeczności systemu opieki psychiatrycznej – oraz co jeszcze pozostaje do zrobienia.

Centra Zdrowia Psychicznego zostały wprowadzone w naszym kraju rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 roku w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego [1]. Zgodnie z artykułem 5a ustawy o ochronie zdrowia psychicznego centrum zdrowia psychicznego zapewnia kompleksową opiekę psychiatryczną osobom zamieszkałym na określonym obszarze (powiat, miasto, dzielnica dużego miasta) w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej [2].

Centra Zdrowia Psychicznego (CZP) miały stanowić pierwszy etap w procesie transformacji systemu opieki psychiatrycznej w Polsce. Kolejne dwa etapy, do tej pory niezrealizowane, to:

• wprowadzenie specjalistycznych programów terapeutycznych dla szczególnych grup pacjentów takich jak osoby z ciężkimi zaburzeniami osobowości, podwójną diagnozą (chorujących psychicznie i uzależnionych), zaburzeniami odżywiania czy nerwicowymi,
• funkcjonowanie klinik psychiatrycznych jako ośrodków badawczych i dydaktycznych oraz leczenia pacjentów ze szczególnymi trudnościami terapeutycznymi.

Proces ten zakładał zarówno deinstytucjonalizację opieki psychiatrycznej jak i realizację idei psychiatrii i opieki środowiskowej.

Deinstytucjonalizacja leczenia psychiatrycznego to przenoszenie ciężaru opieki nad osobami z zaburzeniami psychicznymi a tym samym sposobu finansowania tej opieki z instytucji do społeczności lokalnych. Przed rozpoczęciem programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego 70% środków finansowych na leczenie zaburzeń psychicznych w Polsce było lokowanych w szpitalach psychiatrycznych, podczas gdy w innych krajach znajdujących się wówczas na podobnym poziomie rozwoju gospodarczego koszty opieki szpitalnej wynosiły zaledwie 30%, a pozostałe środki trafiały do opieki ambulatoryjnej, dziennej i środowiskowej.

Proces deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej w Polsce rozpoczął się de facto pod koniec lat 60. ubiegłego wieku poprzez wprowadzenie systemu subrejonizacji szpitali psychiatrycznych, która polegała na podziale rejonu dużego szpitala na mniejsze obszary, obsługiwane przez określone oddziały szpitalne współdziałające z subrejonowymi poradniami zdrowia psychicznego. Subrejonizacja przyczyniła się poprzez to do:

1. zapewnienia ciągłości opieki,
2. znacznego ograniczenia lub likwidacji oddziałów dla przewlekle chorych,
3. zahamowania postępującego zwiększania liczby chorych w szpitalach.

Drugim czynnikiem, który przyczynił się przede wszystkim do redukcji liczby łóżek w dużych instytucjach psychiatrycznych był stopniowy przyrost liczby oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych [3].

Ciągłość opieki, realizowana poprzez współpracę oddziału psychiatrycznego z określoną poradnią zdrowia psychicznego nabierała szczególnego znaczenia w odniesieniu do przewlekle chorujących pacjentów, którzy ze względu na ciężki przebieg schorzenia sami nie potrafili zadbać o własne potrzeby życiowe i zdrowotne. Już wtedy w ramach poradni zdrowia psychicznego zaczęto realizować pomoc terapeutyczną choremu i jego rodzinie w ramach leczenia środowiskowego (domowego). Proces deinstytucjonalizacji w psychiatrii dokonywał się również poprzez wprowadzanie pośrednich form opieki takich jak psychiatryczne oddziały dzienne. Coraz większą rolę w kształtowaniu środowiskowego modelu opieki nad zdrowiem psychicznym zaczęły odgrywać instytucje pomocy społecznej. Proces deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej zaczynamy od dwóch dekad budować niejako na nowo, po niekorzystnych zmianach jakie zaistniały dla psychiatrii w wyniku wprowadzenia reformy systemu opieki zdrowotnej w 1999 roku [4].

Psychiatrię środowiskową opisuje się w trzech aspektach:

1. ruchu społecznego,
2. strategii świadczenia usług, podkreślającej dostępność i przyjęcie odpowiedzialności za potrzeby związane ze zdrowiem psychicznym całej populacji,
3. świadczenia możliwie najlepszej opieki klinicznej z naciskiem na najpoważniejsze zaburzenia psychiczne i na leczenie poza dużymi instytucjami [5].

Wśród wielu programów psychiatrycznej opieki środowiskowej na szczególną uwagę zasługuje Triest – miejsce eksperymentu Franco Basaglii – przedstawiany jako modelowy przykład reformy włoskiej. Zastosowany tutaj system opieki psychiatrycznej jest koncepcją tworzoną w ciągu czterech lat (1971–1975), a usankcjonowaną ustawą z 1978 roku zwaną Prawem Basaglii (wł. Legge Basaglia). Koncepcja opierała się na wzmocnieniu związków psychiatrii z medycyną ogólną oraz z opieką środowiskową nad chorymi psychicznie z jednoczesnym osłabieniem związków psychiatrii i prawa. Głównym celem reformatorów była likwidacja systemu szpitali psychiatrycznych. Nowe prawo wprowadziło: zakaz budowy nowych szpitali psychiatrycznych, zakaz przekształcania istniejących szpitali psychiatrycznych w oddziały specjalistyczne szpitali ogólnych, ograniczenie liczby miejsc na oddziałach psychiatrycznych w szpitalach ogólnych oraz zaostrzenie kryteriów przymusowej hospitalizacji, co w praktyce miało prowadzić do jej eliminacji [6].

Znaczenie tego systemu opieki polega na tym, iż dokonała się rewolucyjna zmiana społeczna. Nastąpiło bowiem otwarcie społeczeństwa na problemy ludzi chorych i poprawie uległy warunki ich życia. Jak imponująca była to zmiana, podkreślał sam Basaglia, który uważał, iż udało się urzeczywistnić utopię (wł. L’utopia della realta, 1974). Otwarcie drzwi w szpitalach psychiatrycznych, a następnie ich likwidacja, nie tylko zakończyło społeczną izolację chorych, ale stało się bodźcem do wprowadzania innowacyjnych metod leczenia i czynnego udziału różnych sektorów niemedycznych w terapii, rehabilitacji i emancypacji chorych.

Sytuacja, w której podopieczny jest zaangażowany w planowanie, dostarczanie i ocenę usług, stanowi ważne osiągnięcie rozwoju, jaki nastąpił w Trieście. Podobnie jak w przypadku innych zaawansowanych programów w zakresie zdrowia psychicznego na świecie, Triest był świadkiem zmiany roli podopiecznych i ich opiekunów, którzy stali się istotnymi uczestnikami systemu ochrony zdrowia psychicznego. Ich pozycja umocniła się poprzez aktywne uczestnictwo zarówno we własnym procesie terapii i zdrowienia, ale także promowaniu kwestii związanych ze zdrowiem psychicznym, co przełożyło się na ich udział w przemianach systemu opieki nad zdrowiem psychicznym. Dotyczy to wspólnego działania na rzecz przeciwdziałania bezwładności instytucji i ich biernej zależności od pomocy społecznej, nowym formom instytucjonalizacji oraz postępującej medykalizacji w psychiatrii [7].

Dlatego wysiłkiem wielu osób zatroskanych stanem ochrony zdrowia psychicznego w Polsce i losem osób dotkniętych zaburzeniami psychicznymi rozpoczęto w 2018 roku realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. Ze strony rządowej największy wkład w zainicjowanie procesu zmian miał dr Zbigniew Król, wówczas podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, jednak zmiana systemu opieki nad zdrowiem psychicznym nie mogłaby zaistnieć bez trzech kluczowych osób ze środowiska psychiatrycznego – dr. Marka Balickiego, prof. Andrzeja Cechnickiego i prof. Jacka Wciórki, którzy większość, jeżeli nie całość, zawodowego życia poświęcili krzewieniu idei psychiatrii opartej na wartościach oraz zorientowanej na zdrowienie i życie w lokalnej społeczności.

Zadaniem pilotażu było sprawdzenie znanych i sprawdzonych w wielu krajach rozwiązań związanych z organizacją i finasowaniem psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz dostosowanie ich do polskich warunków. Paragraf 3. rozporządzenia pilotażowego wskazuje, iż celem pilotażu jest przetestowanie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej opartego na centrach zdrowia psychicznego w aspektach organizacji, finansowania, jakości oraz dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej [1].

Po przetestowaniu rozwiązań zawartych w programie pilotażowym, model opieki psychiatrycznej oparty na centrach zdrowia psychicznego miał zostać upowszechniony i wprowadzony jako rozwiązanie systemowe na obszarze całej Polski. Centra zdrowia psychicznego miały przy tym stanowić tzw. podstawową opiekę psychiatryczną. Osobami ze szczególnymi potrzebami zdrowotnymi takimi jak: zaburzenia odżywiania, ciężkie zaburzenia osobowości, lekooporne zaburzenia nastroju czy podwójna diagnoza zajmowałyby się wyspecjalizowane ośrodki dysponujące odpowiednią kadrą i programami terapeutycznymi.

Odpowiedzialność terytorialna to jeden z fundamentów pilotażu, z którym wiąże się ściśle kapitacyjny sposób finansowania opieki nad zdrowiem psychicznym mieszkańców lokalnej społeczności. Odpowiedzialność terytorialna oznacza prawny obowiązek zapewnienia przez CZP opieki psychiatrycznej wszystkim potrzebującym takiej pomocy mieszkańcom danego obszaru oraz zlokalizowanie w tym miejscu wszystkich podstawowych struktur terapeutycznych, przy czym opieka stacjonarna w drodze wyjątku może być świadczona w „bliskim sąsiedztwie” co oznacza w praktyce sąsiedni powiat. Odpowiedzialność danego CZP za zdrowie psychiczne osób zamieszkujących na określonym terytorium nie oznacza bynajmniej dla żadnej osoby zamieszkującej dany obszar przymusu korzystania z opieki w „rejonowym” CZP.

Finansowanie kosztów świadczeń udzielonych mieszkańcom obszaru działania CZP odbywa się na zasadzie określonej z góry płatności w postaci ryczałtu na populację (iloczyn stawki kapitacyjnej na mieszkańca i liczby mieszkańców danego obszaru odpowiedzialności) a nie jak w dotychczasowym systemie za pojedyncze świadczenie (wizytę, poradę, sesję, osobodzień). Tylko finansowanie oparte o ryczałt na populację daje możliwość elastycznego i dostosowanego do potrzeb danej społeczności zadbania o zdrowie psychiczne jego mieszkańców. Bo finansowanie ochrony zdrowia psychicznego to nie tylko finansowanie leczenia psychiatrycznego czy psychoterapii. To także zapobieganie zaburzeniom psychicznym, wczesna interwencja w kryzysie psychicznym, aby nie dopuścić do jego rozwoju i inwalidyzacji pacjenta a także zapobieganie wtórnym dysfunkcjom wynikającym z zaburzeń psychicznych poprzez dbałość o zdrowie fizyczne oraz rehabilitację społeczną i zawodową.

Centrum zdrowia psychicznego to także kompleksowość – opieka ambulatoryjna, środowiskowa (domowa), dzienna zintegrowana z opieką doraźną i szpitalną w ramach jednego podmiotu leczniczego. Bez połączenia wszystkich tych form w jeden organizm nie da się prowadzić skutecznej terapeutycznie i efektywnej finansowo działalności leczniczej. Kompleksowość to także łatwy dostęp dla osób doświadczających zaburzeń psychicznych do diagnostyki i leczenia schorzeń somatycznych, a więc zapewnienie pobytu w całodobowym oddziale psychiatrycznym, który jest częścią szpitala wielospecjalistycznego.

Nie sposób pominąć innej ważnej funkcji CZP jaką jest koordynacja. I chodzi tutaj nie tylko o koordynację opieki w odniesieniu do konkretnego pacjenta. Chodzi również o koordynację działań wewnątrz Centrum, w obrębie i pomiędzy poszczególnymi strukturami i formami terapii do czego niezbędne jest posiadanie wszystkich struktur takich jak: izba przyjęć (IP), całodobowy oddział psychiatryczny, oddział dzienny, zespół leczenia środowiskowego (ZLŚ) i poradnia zdrowia psychicznego (PZP) z punktem zgłoszeniowo-koordynacyjnym (PZK). Tylko w takiej sytuacji można w sposób odpowiedzialny ograniczać negatywne skutki hospitalizacji całodobowej i zapewnić optymalną pomoc terapeutyczną z uwzględnieniem specyfiki dotyczącej struktury wiekowej i potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności. Nie do przecenienia może być także rola CZP jako podmiotu koordynującego opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi w porozumieniu z instytucjami zewnętrznymi, w szczególności podstawową opieką zdrowotną (POZ) i instytucjami tworzącymi system oparcia społecznego. Aby CZP mogło efektywnie zarządzać powierzonymi zasobami powinno dysponować wystarczającą autonomią jako wyodrębniona część podmiotu leczniczego.

Należy w tym miejscu wspomnieć o koordynacji w opiece psychiatrycznej, a adekwatnie jej braku, w odniesieniu do potrzeby stworzenia mapy potrzeb w zakresie zdrowia psychicznego i obszarów odpowiedzialności terytorialnej dla poszczególnych województw. Oczywiście potrzebna jest decyzja, kto miałby to zrobić? Kandydatów jest kilku: urząd wojewódzki będący przedstawicielem administracji rządowej odpowiedzialnej za program pilotażowy, Narodowy Fundusz Zdrowia posiadający szereg danych na temat potrzeb zdrowotnych i trudności w ich zaspokajaniu na terenie poszczególnych województw czy może urząd marszałkowski, który co prawda jest samorządnym gospodarzem na danym terenie ale jednocześnie organem założycielskim dla dużych szpitali psychiatrycznych, które wcale nie mają ochoty się przekształcać w podmioty zapewniające opiekę wyspecjalizowaną a dążą często do zapewnienia podstawowej opieki psychiatrycznej dla znaczącej części mieszkańców województwa chcąc tworzyć dowolną liczbę centrów zdrowia psychicznego.

Do 2021 roku funkcjonowały w oparciu o szpitale (monoprofilowe lub wielospecjalistyczne) 34 centra zdrowia psychicznego, które dysponowały wszystkimi strukturami terapeutycznym związanymi z opieką ambulatoryjną i stacjonarną. Na dalszych etapach realizacji programu pilotażowego doszło do znaczącego zwiększenia liczby działających Centrów (w 2026 roku jest ich 118), wśród których znalazło się kilkadziesiąt centrów ambulatoryjnych – typu B (dla odróżnienia od centrów typu A, posiadających w swoich zasobach całodobowy oddział psychiatryczny). Pojawiła się tym samym konieczność zapewnienia hospitalizacji całodobowej pacjentom będącym pod opieką centrów typu B i kontrowersje dotyczące finansowania tego typu świadczeń. Zgodnie z wyżej opisanymi założeniami reformy, jedynie połączenie struktur ambulatoryjnych – PZP z PZK, ZLŚ, OD z oddziałem stacjonarnym pozwala na efektywne zarządzanie i gospodarowanie środkami finansowymi a przede wszystkim kierowanie zasobów Centrum do pacjentów najbardziej potrzebujących pomocy.

Centra zdrowia psychicznego to znacząca poprawa dostępności do wymienionych wyżej form leczenia i opieki. Dostępność zapewniana jest przede wszystkim poprzez funkcjonowanie Punktu Zgłoszeniowo-Koordynacyjnego (PZK), który w CZP typu A (z oddziałem psychiatrycznym całodobowym i psychiatryczną izbą przyjęć) działa od poniedziałku do piątku, oprócz dni ustawowo wolnych od pracy, w godz. 8.00-18.00 a w CZP typu B („ambulatoryjnych”), codziennie, 24 godziny na dobę. Do zadań personelu PZK należy:

1. informowanie o zakresie działania CZP i możliwości uzyskania świadczeń opieki zdrowotnej a także miejscu uzyskaniu świadczeń z zakresu pomocy społecznej,
2. przeprowadzenie wstępnej oceny potrzeb zdrowotnych osób zgłaszających się z problemami zdrowia psychicznego, udzielenie im możliwego wsparcia w zakresie tych potrzeb oraz uzgodnienie wstępnego planu dalszego postępowania terapeutycznego,
3. w razie potrzeby udzielanie tym osobom świadczeń zdrowotnych,
4. uzgodnienie terminu i miejsca uzyskania świadczenia w ramach CZP zgodnie z planem postępowania terapeutycznego (w poradni zdrowia psychicznego, zespole leczenia środowiskowego, psychiatrycznym oddziale dziennym lub całodobowym),

przy czym w przypadkach nagłych pacjent musi trafić bezzwłocznie do izby przyjęć całodobowego oddziału psychiatrycznego a w przypadkach pilnych pacjent nie może czekać na kontakt ze specjalistą dłużej niż 72 godziny.

Do PZK można wejść „z ulicy”, bez skierowania a choćby wcześniejszego umówienia. W razie konieczności można też skorzystać z porady w PZK przy użyciu systemów teleinformatycznych.

Zespół leczenia środowiskowego (ZLŚ), jest szczególną strukturą terapeutyczną, której rolą jest prowadzenie diagnozy i leczenia w miejscu zamieszkania pacjenta. Tego typu rozwiązania stosowane są z co najmniej kilku powodów. Mogą wynikać zarówno z niepełnosprawności fizycznej, braku wglądu w chorobę i złej współpracy w leczeniu jak ciężkiego stanu psychicznego, który nie wymaga jednak hospitalizacji całodobowej. Oczywiście u danego pacjenta wszystkie te okoliczności mogą wystąpić jednocześnie. Celem działania ZLŚ jest również umożliwienie wczesnego wypisu po pobycie w szpitalu. Im poważniejszy przebieg zaburzenia i większe prawdopodobieństwo porzucenia leczenia tym bardziej intensywnej opieki środowiskowej wymaga pacjent. Leczenie takich pacjentów odbywa się w ramach tzw. opieki czynnej, którą obejmuje się osoby z przewlekłymi zaburzeniami psychicznymi wymagających:

1. ciągłości świadczeń opieki zdrowotnej,
2. aktywnego podtrzymywania kontaktu przez personel terapeutyczny oraz
3. wyprzedzającego rozwiązywania problemów.

Pomoc czynna oznacza więc adekwatnie zorganizowane i asertywne postępowanie zespołu terapeutycznego, w tym koordynatora opieki, mające na celu przywrócenie bądź poprawę stanu zdrowia psychicznego i funkcjonowania społecznego pacjentów oraz ułatwienie im samodzielnego życia w środowisku. Pomocą czynną obejmuje się pacjentów:

• z nasilonymi, utrzymującymi się objawami zaburzeń psychotycznych,
• z częstymi zaostrzeniami i nawrotami zaburzeń,
• wymagających w okresie remisji systematycznego leczenia zapobiegającego nawrotom,
• o ograniczonej samodzielnej egzystencji, a pozbawionych dostatecznej opieki osób bliskich,
• pozostających w konfliktowej sytuacji środowiskowej [8].

Koordynator opieki to jedna z ważnych ról w zespole terapeutycznym CZP. Jego zasadniczym zadaniem jest aktywne wspieranie pacjentów w korzystaniu z systemu pomocy. Koordynator opieki współtworzy i monitoruje realizację planu terapii i zdrowienia, czuwa nad tym, aby pacjent trafił po pomoc we adekwatnym czasie we adekwatne miejsce. W tym celu utrzymuje bliski kontakt z pacjentem, czuwa nad jego stanem psychicznym, dba o przepływ informacji oraz współpracę z różnymi specjalistami w obrębie CZP oraz kontakt z podmiotami zewnętrznymi, w tym w szczególności podstawową opieką zdrowotną oraz instytucjami pomocy społecznej. istotną rolą koordynatora opieki jest kooperacja z rodziną pacjenta, która z jednej strony jest ważnym elementem systemu opieki a sama przy tym potrzebuje edukacji i wsparcia. W roli koordynatora opieki może występować dowolna osoba spośród grona pracowników CZP np. pielęgniarka czy psycholog, ale najczęściej jest to terapeuta środowiskowy.

Terapeuta środowiskowy (TŚ) to profesjonalista pracujący z pacjentem w jego naturalnym środowisku życia (ale utrzymuje z nim kontakt choćby kiedy ten trafia do oddziału całodobowego). Jego zadaniem jest wspieranie osób z doświadczeniem poważnego kryzysu psychicznego w codziennym funkcjonowaniu, w sposób dostosowany do ich indywidualnych i bieżących potrzeb i sytuacji życiowej. Ponieważ ciężar opieki nad pacjentem przesuwa się z instytucji do środowiska podstawą pracy terapeuty środowiskowego staje się wsparcie w codzienności: miejscu zamieszkania, nauki i pracy czy ogólnie społeczności, w której żyje osoba z zaburzeniami psychicznymi, bo psychiatria środowiskowa to psychiatria lokalnej wspólnoty (ang. community psychiatry).

Do zadań terapeuty środowiskowego należy w szczególności:

1. rozpoznawanie potrzeb i możliwości osoby objętej wsparciem,
2. planowanie i realizowanie działań terapeutycznych w oparciu o bieżące potrzeby i możliwości pacjenta,
3. pomoc w organizacji spraw dnia codziennego i odbudowywaniu struktury dnia i rytmu życia,
4. wspieranie powrotu do aktywności społecznej, edukacyjnej i zawodowej,
5. współpraca z innymi profesjonalistami w celach związanych z realizacją indywidualnego planu terapii i zdrowienia,
6. podejmowanie działań interwencyjnych w sytuacjach zaistnienia kryzysu psychicznego.

Asystent zdrowienia (AZ) to nowa i niezwykła rola zawodowa w systemie ochrony zdrowia psychicznego. Jest to osoba, która sama doświadczyła zaburzeń psychicznych, przeszła przez proces zdrowienia co oznacza udaną farmakoterapię i psychoterapię zakończoną uzyskaniem wglądu w chorobę, ukończyła kurs dla AZ zakończony uzyskaniem certyfikatu a poprzez włączenie do zespołu terapeutycznego wspiera pacjentów własną wiedzą i przykładem w powrocie do zdrowia i wzmacnia empatię w systemie opieki. Asystent zdrowienia pełni również swoistą rolę pośrednika i „pomostu” między pacjentem a profesjonalistami a może również tłumacza, służąc pomocą zarówno pacjentowi jak i profesjonalistom. Wnosi do opieki coś, czego nie da się uzyskać wyłącznie w ramach kształcenia klinicznego: przepracowane, świadome doświadczenie własnego kryzysu i zdrowienia [9].

Czy warto było?

Analiza danych z Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) oraz Ministerstwa Zdrowia (MZ) za lata 2018-2024 wskazuje na wyraźny wzrost liczby pacjentów korzystających z psychiatrycznej opieki zdrowotnej w tym okresie, przy czym wzrost ten jest bardziej wyraźny w obszarach objętych pilotażem CZP. Wzrost liczby leczonych pacjentów w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców obserwowany był we wszystkich podstawowych formach opieki psychiatrycznej z jednoczesnym niewielkim spadkiem liczby hospitalizowanych całodobowo. Największą dynamikę wzrostu obserwowano w świadczeniach ambulatoryjnych i środowiskowych. Wzrost ten należy interpretować nie tylko w kontekście rosnącego zapotrzebowania na leczenie, ale także poprawy dostępności do świadczeń opieki psychiatrycznej oraz wykrywalności zaburzeń psychicznych.
Jako znaczące osiągnięcie programu pilotażowego w CZP należy uznać znaczącą poprawę dostępności do świadczeń psychiatrycznej opieki zdrowotnej poza dużymi miastami. Zgodnie z przedstawioną analizą wskaźnik leczonych na 100 tys. mieszkańców przez cały czas wykazuje największe wartości w dużych miastach, jednak różnica pomiędzy liczbą leczonych dla Polski (razem) a tymi miastami uległa zauważalnemu zmniejszeniu. W dużym stopniu wpłynął na to znaczący wzrost liczby leczonych w powiatach objętych pilotażem (o 22,5 %). Różnica tego wskaźnika między dużymi miastami a powiatami z CZP w liczbach bezwzględnych zmniejszyła się blisko trzykrotnie (z 896 do 319). Jednocześnie w powiatach bez CZP różnica ta pozostała na zbliżonym poziomie [10].

Jednym z kluczowych celów pilotażu CZP była zmiana struktury udzielanych świadczeń poprzez zwiększenie udziału opieki ambulatoryjnej i środowiskowej kosztem hospitalizacji całodobowej. Analiza z lat 2018-2024 wskazuje na wyraźną zmianę w odniesieniu do zespołów leczenia środowiskowego. Podczas gdy w 2018 roku aż w 896 gminach nie wykazywano żadnych pacjentów objętych opieką środowiskową o tyle w 2024 roku liczba takich gmin zmniejszyła się do 493. Oznacza to istotne zwiększenie dostępności do tej formy leczenia co jak wyżej wspomniano ma szczególne znaczenie dla osób z ciężkimi i trudnymi do leczenia zaburzeniami psychicznymi, w przypadku których oznacza to często nie tylko zmniejszenie zapotrzebowania na hospitalizację i lepsze monitorowanie stanu zdrowia, ale także znaczne zmniejszenie ryzyka izolacji społecznej i związanych z tym dysfunkcji [11].

W ramach opieki ambulatoryjnej znacznie wzrosła z kolei liczba świadczeń psychologicznych i psychoterapii indywidualnej na wszystkich analizowanych obszarach, ale w największym stopniu w powiatach z CZP.
Mimo iż przedstawiona analiza wskazuje, iż transformacja systemu nie przebiega równomiernie a utrzymujące się różnice terytorialne w dostępie do poszczególnych form opieki psychiatrycznej sugerują potrzebę dalszej standaryzacji, monitorowania i poprawy jakości świadczonych usług to trudno oprzeć się wrażeniu, iż dzięki funkcjonowaniu Centrów Zdrowia Psychicznego dokonał się przełom w opiece psychiatrycznej w Polsce a najważniejsze znaczenie dla uzyskanych rezultatów miało wprowadzenie nowych rozwiązań w organizacji i finansowaniu opieki psychiatrycznej, w szczególności odejście od płacenia za świadczenia (porady, wizyty, osobodni) na rzecz ryczałtu na populację oraz odpowiedzialność CZP za zapewnienie opieki dla mieszkańców określonego obszaru. Rekomendacja wynikająca z przedstawionej analizy wskazuje na zasadność utrzymania tych i innych elementów testowanego modelu w ramach przyszłych rozwiązań systemowych. Pozwoli to na lepszą realizację podstawowego zadania ochrony zdrowia psychicznego jakim jest zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej psychiatrycznej opieki zdrowotnej [10].

P.S.

W chwili obecnej działa w Polsce 118 centrów zdrowia psychicznego, które obejmują opieką blisko 50% ludności kraju. W województwie lubelskim funkcjonuje 7 centrów zdrowia psychicznego w ramach następujących podmiotów medycznych i jednostek podziału terytorialnego:

1. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Radzyniu Podlaskim dla Biała Podlaska, m. Kock, powiatów: radzyńskiego, bialskiego i gm. Kock,
2. Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie dla Chełm i powiatu chełmskiego,
3. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Parczewie dla powiatów: parczewskiego, włodawskiego oraz gmin: Abramów, Firlej, Jeziorzany, Kamionka, Lubartów, Michów, Niedźwiada, Ostrów Lubelski, Ostrówek, Serniki, Uścimów,
4. Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Psychiatryczny w Radecznicy dla powiatu biłgorajskiego oraz gmin: Nielisz, Radecznica, Sułów, Szczebrzeszyn, Zamość, Zwierzyniec,
5. Lubelskie Stowarzyszenie Ochrony Zdrowia Psychicznego z siedzibą w Lublinie – dla 1/3 m. Lublin oraz gmin: Niemce i Wólka,
6. Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Krasnymstawie dla powiatu krasnostawskiego,
7. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej VIAMED w Lublinie dla 1/3 m. Lublin oraz gmin: Garbów i Jastków.

W załączniku do rozporządzenia MZ w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego wymieniony jest również Szpital Neuropsychiatryczny w Lublinie, który miałby objąć opieką psychiatryczną trzecią część populacji m. Lublin oraz pozostałe gminy powiatu lubelskiego ziemskiego. Podmiot ten nie podpisał jednak do tej pory umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Na terenie Lublina funkcjonuje tym samym w ramach programu pilotażowego dwa centra zdrowia psychicznego typu B (bez psychiatrycznego oddziału całodobowego), „odpowiedzialne” za 2/3 (nie wiadomo które) populacji miasta oraz kilkanaście innych podmiotów posiadających kontrakt z NFZ na świadczenia w opiece psychiatrycznej. Sytuacja jest więc delikatnie rzecz ujmując – nieuporządkowana.

Piśmiennictwo

[1] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego (Dz.U z 2025 r. poz. 1883).

[2] Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jednolity Dz.U. z 2024 r. poz. 917).

[3] Dąbrowski S, Langiewicz W, Pużyński S, Opieka zdrowotna i inne formy pomocy osobom z zaburzeniami psychicznymi, w: Psychiatria w Polsce pod red. Bilikiewicza A Rybakowski J.

[4] Zdebko B, Reforma psychiatrii środowiskowej w Polsce, Rozprawy społeczne, 2023, 17, 20-36.

[5] Thornicroft G, Tansella M, W stronę lepszej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2010.

[6] Tranchina P, Archi G, Ferrara M, The new legislation in Italian psychiatry, Int. J. Law Psychiatry 1981; 4: 181–190, w: Morzycka-Markowska M, Drozdowicz E, Nasierowski T, Deinstytucjonalizacja psychiatrii włoskiej – przebieg i skutki. Część II. Skutki deinstytucjonalizacji, Psychiatr. Pol. 2015; 49(2): 403–412.

[7] Niczyporuk J, Czernikiewicz A, Kmiecik ZR, Michalak M, Furtak-Niczyporuk M, Czech E, Drop B, Grzeszczuk M, Kochański A, Szewczak M, Strategia wdrażania woluntarystycznego modelu opieki środowiskowej opieki psychiatrycznej, Lublin, 2016, s. 320-21.

[8] Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w Centrum Zdrowia Psychicznego, 2022, Biblioteka Biura ds. pilotażu NPOZP, zeszyt 1.

[9] Głowacka-Cieślicka K, Nowe role w Centrum Zdrowia Psychicznego: asystent zdrowienia, terapeuta środowiskowy, koordynator opieki, w: Przełom w opiece psychiatrycznej w Polsce: Centra Zdrowia Psychicznego w latach 2018-2025, red. Balicki M, Cechnicki A, Wciórka J, Kraków-Warszawa-Koszalin, 2026.

[10] Balicki M, Pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego: lepszy dostęp do opieki psychiatrycznej, w: Przełom w opiece psychiatrycznej w Polsce: Centra Zdrowia Psychicznego w latach 2018-2025, red. Balicki M, Cechnicki A, Wciórka J, Kraków-Warszawa-Koszalin, 2026.

[11] Biechowska D, Zmiany w obszarach pilotażowych w latach 2018-2024: liczba i struktura świadczeń – syntetyczna analiza na podstawie danych NFZ, w: Przełom w opiece psychiatrycznej w Polsce: Centra Zdrowia Psychicznego w latach 2018-2025, red. Balicki M, Cechnicki A, Wciórka J, Kraków-Warszawa-Koszalin, 2026.

Tekst: Artur Kochański

Foto: Tomasz Warchocki (opracowanie graficzne niepelnosprawnilublin.pl)

Artur Kochański – psychiatra, dr nauk medycznych, Kierownik Centrum Zdrowia Psychicznego Ex CORDIS w Lublinie. Prezes Zarządu Lubelskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia Psychicznego. Sekretarz Zarządu Porozumienia na Rzecz Realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Członek Miejskiego Zespołu Koordynującego Wdrażanie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego w Lublinie.

Były pracownik Kliniki Psychiatrii UM w Lublinie, Członek Zarządu EUCOMS (The European Community based Mental Health Service Providers Network), Sekretarz Zarządu Polsko-Niemieckiego Towarzystwa Zdrowia Psychicznego, Członek Rady Zdrowia Psychicznego w Ministerstwie Zdrowia, Przewodniczący Sekcji Naukowej Psychiatrii Środowiskowej i Rehabilitacji Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Członek Komisji Reformy Opieki Psychiatrycznej Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Autor kilku rozdziałów i kilkudziesięciu publikacji w dziedzinie psychiatrii środowiskowej oraz realizator kilkunastu projektów w obszarze edukacji zdrowotnej i psychospołecznego podejścia w terapii zaburzeń psychicznych.

Materiał powstał w ramach projektu „Wzmacniamy aktywność”
realizowanego w okresie 01.01.2025 r. – 29.02.2028 r.
przez Lubelskie Forum Organizacji Osób Niepełnosprawnych – Sejmik Wojewódzki

Zadanie publiczne jest dofinansowane ze środków PFRON

UWAGA: Pobieranie, kopiowanie i jakiekolwiek inne wykorzystanie treści dostępnych w powyższym materiale wymaga pisemnej zgody LFOON – SW będącego właścicielem serwisu www.niepelnosprawnilublin.pl.