Komentarz doktora ekonomii, specjalisty z dziedziny epidemiologii i zdrowia publicznego, współpracownika Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Krakowskiej Akademii im. Frycza Modrzewskiego i prezesa EconMed Europe Michała Seweryna:
Ministerstwo Zdrowia od lat uchodzi za bardzo trudne miejsce pracy, a kierujący nim często po zakończeniu urzędowania kończą swoją karierę w wielkiej polityce, wracając do swoich poprzednich zajęć albo obejmując znacznie mniej eksponowane stanowiska. Zdarza się też, iż odchodzą w nieprzychylnej atmosferze i całkowicie znikają z pola zainteresowania opinii publicznej. Ze świecą jednak szukać osób, które swoje urzędowanie w gmachu przy ul. Miodowej mogą uznać za spektakularny sukces zawodowy, który przyspieszyłby ich dalszą karierę – może z wyjątkiem Ewy Kopacz, która po okresie bycia ministrem została premierem. Trudno chyba jednak ten awans łączyć z jej sukcesami w resorcie zdrowa, a bardziej z innymi aspektami jej politycznej działalności.
Pojawiają się zatem oczywiste pytania – czy faktycznie resort zdrowia jest tak niechciany przez polityków, czy stan publicznej ochrony zdrowia w Polsce jest tak opłakany, iż tylko osoby ze skłonnością do ryzyka i żyłką sapera są gotowe mierzyć się z tą bombą, czy będzie to trampolina do jeszcze większej kariery dla nowej minister zdrowia Izabeli Leszczyny?
Gdzie jesteśmy i czy faktycznie jest tak źle?
Spójrzmy zatem, jak przedstawia się sytuacja Polski w porównaniu z innymi krajami naszego regionu.
W Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia (European Health Consumer Index) zajęliśmy 32. miejsce – czwarte od końca. Byliśmy na 25. miejscu w Europie według Personalised Health Index (18. w kategorii Personalised Technologies, 23. Health Services i Policy Context, 32. Health Information). Zajmowaliśmy ostatnią lokatę w rankingu innowacyjności systemów ochrony zdrowia (World Index of Healthcare Innovation) i 26. pozycję na kontynencie (48. na świecie) w kategorii zdrowie Legatum Prosperity Index.
Tego typu rankingi nie napawają nas optymizmem, zwłaszcza gdy porównujemy się z naszymi najbliższymi sąsiadami, jak Niemcy czy Czechy, oraz zwłaszcza biorąc pod uwagę, iż ten drugi kraj po transformacji ustrojowej startował ze swoim systemem ochrony zdrowia w podobnym do Polski punktem wyjścia, a w tej chwili jest w zupełnie innym miejscu.
Jednocześnie ponad połowa Polaków negatywnie ocenia funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia, przy czym największym problemem jest długi czas oczekiwania na wizytę u lekarza. W badaniu z 2022 r. pod tytułem „Jak Polacy oceniają kondycję publicznej ochrony zdrowia w pandemii COVID-19” czytamy o potrzebie zmian systemowych oraz lepszej komunikacji między personelem medycznym a pacjentami.
Z kolei z najnowszego badania opinii publicznej SW Research realizowanego na zlecenie Federacji Przedsiębiorców Polskich z czerwca 2023 r. wynika, iż zdecydowana większość Polaków (86,8 proc.) oczekuje, aby partie polityczne w swoich programach zawarły zmiany usprawniające polski system ochrony zdrowia. Istnieje również poparcie dla pomysłu, aby składkę zdrowotną płacił również pracodawca, a prawie połowa badanych widzi pozytywnie wprowadzenie dobrowolnego, płatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zauważono, iż wydatki na ochronę zdrowia rosną w Polsce wolniej niż PKB, co powoduje powiększanie się luki w finansowaniu opieki zdrowotnej.
Te dane pokazują, iż oczekiwania co do zmian w publicznym sektorze ochrony zdrowia wśród społeczeństwa naszego kraju są bardzo duże, a zatem na sytuację możemy patrzeć jak na klasyczny dylemat szklanki, która albo jest do połowy pełna albo do połowy pusta. Oznacza to, iż przed nowym kierownictwem resortu zdrowia rysuje się nie tylko perspektywa krwi, potu i łez, ale także bardzo dużej szansy. Dlaczego szansy? Dlatego, iż skoncentrowanie się na zmianach w tych obszarach, które zwłaszcza doskwierają polskim pacjentom, i ich poprawa może przynieść korzyści polityczne, które skonsumuje rząd, a przede wszystkim minister zdrowia.
Oczywiście reforma systemu zdrowotnego to bardzo duże przedsięwzięcie, a adekwatnie proces ciągły. Niemniej jednak ustalanie celów operacyjnych reformy systemu zdrowotnego wymaga przemyślanego procesu planowania i konsultacji ze wszystkimi zainteresowanymi interesariuszami. Kluczowymi etapami wydaje się rozpoczęcie od analizy bieżącego stanu polskiego systemu ochrony zdrowia i zidentyfikowania obszarów, które wymagają poprawy w pierwszej kolejności. Warto przy tym skupić się na priorytetach i na nich skoncentrować swoje działania, ponieważ polscy pacjenci mają konkretne potrzeby, na które powinien zwrócić szczególną uwagę minister zdrowia.
Poprawa zarządzania systemem i koordynacji to priorytet
Wydaje się, iż poprawa zarządzania systemem i koordynacji opieki nad pacjentem to absolutny priorytet, jaki powinien sobie postawić nowy minister zdrowia. Dotychczasowe doświadczenia pokazują, iż tam, gdzie poprawiana jest koordynacja ścieżki pacjenta, tam mamy do czynienia ze zwiększoną efektywnością postępowania diagnostyczno-terapeutycznego i dobrym odbiorem ze strony pacjentów. Brak adekwatnej koordynacji jest tym, co wydaje się być podstawowym czynnikiem szwankującym w naszym systemie zdrowotnym. W zbyt wielu dziedzinach polski pacjent nie czuje się podmiotem, na którym skoncentrowany jest system zdrowotny, a bardziej przedmiotem, otrzymującym niepowiązane ze sobą usługi, które musi sobie „załatwiać” osobno i z różnymi efektami. Wiele osób zetknęło się z sytuacją, w której złamanie kończyny było cenną lekcją z tematu organizacji ochrony zdrowia w Polsce.
Przykładowo – po zaopatrzeniu urazu pacjent dostaje informację o konieczności rehabilitacji, na którą najbliższy termin jest za rok… Podobnie ma się sytuacja z leczeniem wielu chorób przewlekłych, w których na chorych nie patrzymy całościowo. Pacjent raczej błąka się po systemie od placówki do placówki, starając się na własną rękę uzyskać rozwiązanie swojego problemu zdrowotnego. Właśnie te niedostatki w koordynacji i w tym, co zawiera się w modnym dziś słowie „pacjentocentryczność”, to dziś jedna z większych bolączek systemowych. System dziś koncentruje się na pojedynczych usługach wykonywanych niezależnie przez różne placówki lecznicze, a nie na rozwiązaniu problemu medycznego danego pacjenta od A do Z. Co więcej, ten problem dotyka nie tylko pacjentów, ale równie dotkliwie kadrę medyczną, ponieważ chaos organizacyjny przysparza problemów medykom w równym stopniu jak chorym. Będąc na pierwszej linii frontu, są oni bardzo często obwiniani o jego skutki, są także nadmiernie obciążani zadaniami, które w sprawnie działającym mechanizmie systemowym nie powinny leżeć w ich gestii, jak na przykład szukanie miejsca, aby przekazać pacjenta.
W jaki sposób można poradzić sobie z poprawą koordynacji systemowej?
Na pewno poprzez:
▪️ Dalsze intensywne rozwijanie opieki koordynowanej w różnych obszarach klinicznych, od podstawowej opieki, poprzez specjalistyczną i leczenie szpitalne. W tym kontekście mamy coraz więcej dobrych doświadczeń: KOS-zawał, KON-pierś, opieka koordynowana w POZ czy najnowsze KOS-BMI 30 plus. To jest kierunek, który wymaga jeszcze większej intensyfikacji i nakładów ze strony płatnika i regulatora. Opieka koordynowana powinna stać się systemową codziennością, a nie systemową rzadkością jak dzisiaj.
▪️ Wdrażanie metod finansowania opartych na paradygmacie Value Based Health Care, takich jak płatności pakietowe (Bundled payments) czy płacenie za efekty (Pay for performance), gdyż wpływają one pozytywnie na świadczeniodawców i dają im bodźce do kompleksowego zajmowania się pacjentem oraz podnoszenia jakości opieki.
▪️ Stworzenie w systemie instytucji odpowiedzialnej za koordynację i organizację systemu. Wydaje się, iż w polskich warunkach naturalnym do tego zadania kandydatem mógłby być Narodowy Fundusz Zdrowia, którego zadania płatnika i nadzorcy powinny zostać rozszerzone. Skończmy z chlubieniem się faktem, iż koszty utrzymania NFZ są poniżej 1 proc., a rozpocznijmy dyskusję o tym, jak adekwatnie zarządzać systemem zdrowotnym w Polsce. Zamiast mnożyć nowe biurokratyczne wymogi wobec świadczeniodawców, warto rozważyć, aby NFZ obok pionu odpowiedzialnego za finansowanie świadczeń oraz nadzór nad prawidłowością ich realizacji został wyposażony w prawne możliwości realizacji zadań w zakresie koordynacji ścieżki pacjenta i poprawy jego doświadczenia w kontakcie z systemem zdrowotnym. Fundusz przy pewnych modyfikacjach prawnych oraz dzięki nakładom kadrowym i informatycznym mógłby stać się tym, czego dziś w polskim systemie zdrowotnym nie ma – koordynatorem systemu, czyli instytucją, która dba o to, aby optymalizować ścieżkę pacjenta w systemie. Wymaga to pewnego odwrócenia filozofii, które uczyni tę instytucję skoncentrowaną przede wszystkim na realnej pomocy pacjentom w rozwiązaniu ich problemów zdrowotnych i polepszeniu ich doświadczenia w kontakcie z systemem, zamiast na zakontraktowaniu jak największej liczby świadczeń u jak największej liczby świadczeniodawców.
Jest to szczególnie ważne, iż aby realizować jakąkolwiek reformę zdrowotną, istnieje potrzeba silnej instytucji odpowiadającej za politykę zdrowotną, która może wdrożyć, analizować i oceniać efekty podjętych zmian oraz w miarę potrzeby sygnalizować potrzebne korekty przyjętych założeń. Dzisiaj wydaje się, iż szef resortu nie dysponuje odpowiednimi narzędziami, aby tego typu reformę skutecznie wdrożyć. I właśnie ten brak będzie największym hamulcowym dla wszystkich ministra zdrowia i ograniczy jego działania do tzw. gaszenia pożarów.
Reforma wyzwaniem dużym, ale nie nierealnym
Oczywiście wszystkich problemów polskiego systemu zdrowotnego nie wyeliminujemy wyłącznie poprawą koordynacji, ale wydaje się, iż jest ona pewnego rodzaju grzechem pierworodnym naszego systemu zdrowotnego, bez którego poprawy będzie nam bardzo ciężko cokolwiek zmienić na lepsze. Tym bardziej zatem potrzebujemy instytucji działającej sprawnie w obszarze zarządzania systemem i koordynacji, aby poradzić sobie z problemami, takimi jak:
▪️ Skrócenie czasu oczekiwania do specjalistycznych usług medycznych. Z badań wynika, iż czas oczekiwania na wizytę u specjalisty jest dla polskich pacjentów problemem, dlatego potrzeba, aby analiza dostępności do świadczeń była przedmiotem stałych działań i obszarem reformatorskim.
▪️ Dostęp do kadr medycznych w szczególności poprzez tworzenie odpowiednich i bezpiecznych warunków pracy w publicznym systemie zdrowotnym oraz szeroko rozumiany dialog ze środowiskami medycznymi o systemie edukacji kadr medycznych, kształcenia specjalistycznego czy wprowadzania systemu no fault.
▪️ Niwelowanie różnic w dostępie do opieki, włączając w to dostęp do nowocześniejszych terapii i lepszą dostępność usług w różnych regionach kraju, szczególnie w obszarach wiejskich i mniejszych miastach, gdzie mamy do czynienia często z wykluczeniem lub znacznym ograniczeniem szans na opiekę medyczną porównywalną z tą, która jest dostępna w dużych miastach.
▪️ Zwiększenie finansowania powiązane z jakością opieki – zwiększenie środków na opiekę zdrowotną, które mogłyby pomóc w skróceniu kolejek i poprawie dostępności, jest jak najbardziej potrzebne, ale należy odejść od myślenia, iż kupowanie źle wycenionych usług zdrowotnych przez NFZ i chlubienie się coraz większymi wydatkami samo w sobie rozwiązuje problemy polskich pacjentów. Należy bezwzględnie dążyć do oparcia systemu finansowania na paradygmacie VBHC i powiązania wydatków z efektami zdrowotnymi uzyskiwanymi przez pacjentów oraz zacząć wreszcie płacić za jakość.
▪️ Stworzenie w polskim systemie zdrowotnym kultury jakości i bezpieczeństwa – skupienie się na podnoszeniu standardów opieki, w tym bezpieczeństwa pacjenta i personelu medycznego. Badania wskazują, iż zmiany systemowe wymagają przede wszystkim położenia nacisku na zmiany kultury organizacyjnej, a nie tylko koncentracji na nakładach pieniężnych oraz infrastrukturze.
▪️ Postawienie edukacji zdrowotnej i profilaktyki jako priorytetu – rozwój programów edukacyjnych i profilaktycznych, które pomagają w zapobieganiu chorobom i promowaniu zdrowego stylu życia. Powinny być one w zdecydowanie większym stopniu rozwijane i promowane, niż jest to robione obecnie.
Reformowanie systemu ochrony zdrowia to proces długotrwały i trudny, ale może przynieść korzyści pacjentom i systemowi opieki zdrowotnej. Warto angażować ekspertów, interesariuszy i społeczeństwo w podejmowanie decyzji dotyczących reformy. Aby skutecznie ją zrealizować, powinniśmy rozważyć kilka kroków:
▪️ Dokonanie analizy stanu obecnego systemu. Bardzo ciężko określić, dokąd zmierzamy, jeżeli rzetelnie i transparentnie nie odpowiemy sobie na pytanie, gdzie dziś jesteśmy. Dlatego pewnego rodzaju bilans otwarcia z możliwym jak największym opomiarowaniem tego, jak dziś wygląda nasz system, powinien być krokiem podstawowym dla kierownictwa resortu przy Miodowej.
▪️ Otwarcie debaty publicznej i konsultacje z interesariuszami są koniecznością. Zbyt często wśród kolejnych ministrów zdrowia po pewnym czasie urzędowania włącza się symbol oblężonej twierdzy, a wszelkie głosy krytyczne bądź zdania przeciwne są traktowane jako wkładanie kija w szprychy i ignorowane. Nie oznacza to oczywiście, iż należy poddawać się działaniom lobbingowym jakiejkolwiek grupy interesariuszy, które nie wiążą się z korzyściami ogólnymi, ale zamknięcie się na opinie i uwagi krytyczne wobec działań resortu jest błędem, gdyż każda udana reforma ochrony zdrowia, jaka miała miejsce w krajach zachodnich, była kompromisem, a nigdy dyktatem.
▪️ Określenie priorytetów. Po początkowej analizie konieczny jest wybór priorytetów na jakich będzie się skupiać reforma. Niektóre mogą być bardziej pilne niż inne, więc należy określić, które należy osiągnąć w pierwszej kolejności.
▪️ Ustalenie mierzalnych i konkretnych celów operacyjnych i szczegółowych. Coś, co jest elementem zarządzania, powinno również funkcjonować przy działaniach reformatorskich. Wymaga to zmiany w podejściu do analizy i zbierania danych w systemie, rozbudowy rejestrów i sposobu zbierania danych, a także transparentnego dostępu do nich nie tylko instytucji rządzących, ale także niezależnych instytucji i badaczy. Dzisiaj bardzo trudno ocenić, jakie są efekty leczenia polskich pacjentów, jakie są prawdziwe kolejki, a choćby jaka jest rzeczywista kondycja placówek leczniczych. Reforma systemu wymaga wytyczenia celów, których osiągnięcie (bądź nie) będzie weryfikowalne.
▪️ Monitorowanie i ocena. Należy opracować mechanizmy monitorowania postępów w realizacji celów operacyjnych. Ustalić kryteria oceny i wskaźniki, które pomogą śledzić, czy cele są osiągane, oraz w miarę konieczności je modyfikować.
Reforma systemu zdrowotnego w Polsce to kompleksowe wyzwanie, wymagające skoordynowanych działań zarówno na poziomie politycznym, jak i operacyjnym, jednak przy odpowiednio kompetentnym jej zaplanowaniu i wdrożeniu może być wielkim osiągnięciem dla decydujących się ją podjąć. W przypadku wdrożenia skutecznych zmian na poziomie koordynacji i zarządzania systemem pozytywne efekty dla polskich pacjentów mogą pojawić się na tyle szybko, iż reforma nie tylko nie będzie obciążeniem politycznym dla wprowadzającej je ekipy, a wręcz przeciwnie – może być wizytówką skuteczności działania ministra zdrowia i rządu decydującego się na jej podjęcie. Wszystkim polskim pacjentom wypada życzyć, aby kariera kolejnego gospodarza resortu zdrowotnego okazała się trampoliną.
