Ból pięty, czyli jak pacjent z fasciopatią podeszwową reaguje edukację i wkładkę, ćwiczenia oraz iniekcje steroidowe?

Mimo, iż fasciopatia podeszwowa (często nazywana także zapaleniem rozcięgna podeszwowego), to najczęstszy problem przeciążeniowy w obrębie stopy, to wciąż nie posiadamy jednoznacznych wniosków w kwestii skuteczności zastosowania różnych metod leczenia (1).

W leczeniu fasciopatii podeszwowej stosuje się często zastrzyki kortykosteroidowe oraz ćwiczenia siłowe, ale opracowany niedawno przewodnik najlepszych praktyk autorstwa Morrisseya i innych (2), zwraca uwagę na brak randomizowanych badań klinicznych (RCT), które odnoszą się do wspomnianych form postępowania. Mimo tego, szerokie grono klinicystów zaleca dziś trening siłowy o wysokiej intensywności osobom cierpiącym na fasciopatię podeszwową. Może to wynikać z jednej kluczowej publikacji, która sugerowała lepsze wyniki w ramach wskaźnika funkcji stopy (Foot function index) po trzech miesiącach treningu siłowego w porównaniu ze stretchingiem (przy czym obie grupy otrzymywały także wkładki pod piętą) (3).

Warto zwrócić tutaj uwagę na fakt, iż badanie dotyczyło niewielkiej grupy badanych (n = 48), a w porównywanych w badaniu grupach nie było statystycznych różnic między grupami w późniejszych punktach pomiarowych po 6 i 12 miesiącach.

Celem niniejszego badania było ustalenie, czy trening siłowy jest wartościowym uzupełnieniem porady i wkładki pod piętą dla pacjentów z fasciopatią podeszwową, a następnie zbadanie, czy dodanie zastrzyku kortykosteroidowego przynosi dalsze korzyści przy stosowaniu tych trzech interwencji.

Fasciopatia podeszwowa jest uważana za najczęstszy problem wynikający z przeciążenia stopy. Przewodnik najlepszych praktyk odnoszący się do bólu pięty w obszarze podeszwowym sugeruje, iż istotnym elementem postępowania jest tu udzielanie wskazówek i edukacja pacjentów. Jednocześnie w przewodniku zaznacza się potrzebę dostosowania podejścia do indywidualnych potrzeb.

To badanie było randomizowanym badaniem klinicznym z udziałem trzech grup i było jednostronnie zaślepione (brak możliwości zaślepienia pacjentów). Do badania włączono osoby z potwierdzoną ultrasonograficznie fasciopatią podeszwową (n = 180) i przydzielono je do jednej z trzech grup:

PA (n = 62): Porada dla pacjenta, wkładka pod piętą

PAX (n = 59): Porada dla pacjenta, wkładka pod piętą, ćwiczenia

PAXI (n = 59): Porada dla pacjenta, wkładka pod piętą, ćwiczenia, zastrzyk kortykosteroidowy

• ból pięty utrzymujący się przez ponad 3 miesiące
• ból przy palpacji przyśrodkowej powierzchni guza piętowego
• grubość rozcięgna podeszwowego >4 mm w badaniu ultrasonograficznym
• średni ból >3/10 w skali wizualno-analogowej.

• wiek poniżej 18 lat
• choroby układowe takie jak cukrzyca, reumatoidalne zapalenie stawów lub spondyloartropatia
• wcześniejszą operację pięty
• wcześniejszy zastrzyk kortykosteroidowy w okresie 6 miesięcy przed badaniem
• sztywność stawu dużego palca, która mogłaby uniemożliwić wykonywanie ćwiczeń
• istotne zmiany w opiece medycznej w ciągu ostatnich 4 tygodni (np. rozpoczęcie korzystania z wkładek lub zmiany poziomu aktywności)

Poszczególne interwencje zastosowane w badaniu wyglądały następująco:

• Porada dla pacjenta: ustna informacja i ulotka, zawierająca informacje na temat patologii, czynników ryzyka i zarządzania obciążeniem.
• Wkładka pod piętą: Wkładka silikonowa (MediDyne Healthcare) do noszenia w butach.
• Ćwiczenia: Podnoszenie pięty z palcami w dorsyfleksji na zwiniętym ręczniku, zgodnie z protokołem Rathleffa i innych (3), z obciążeniem tak ciężkim, jak to możliwe, aby osiągnąć maksymalny wynik 8 powtórzeń (8-rep max) w jak największej liczbie serii, oddzielonych 2-minutowymi przerwami między seriami.
• Zastrzyk: Zastrzyk kortykosteroidowy pod kontrolą ultrasonografii (1 ml triamcynolonu 20 mg/ml i 1 ml lidokainy 10 mg/ml), wykonywany przez doświadczonego reumatologa z dojścia przyśrodkowego.

Podstawowym wynikiem badania był obszar bólu w kwestionariuszu stanu zdrowia stopy, który w skali od 0 (najgorszy możliwy wynik) do 100 (najlepszy możliwy wynik), mierzono na początku badania i po 12 tygodniach w ramach wizyty pacjentów w szpitalu. Dodatkowo po 4, 26 i 52 tygodniach pacjenci przesyłali kwestionariusz drogą mailową

Zmiany w obszarze bólu w kwestionariuszu stanu zdrowia stopy w różnych momentach w grupach można zobaczyć w tabeli poniżej, przedstawione jako średnia. Należy pamiętać, iż minimalna ważna różnica w obszarze bólu wynosiła 14,1 punktu (4).

Po 12 tygodniach jedyna statystycznie istotna różnica występowała między grupami PA i PAXI, na korzyść PAXI, ale nie było istotnych różnic między PA i PAX ani PAX a PAXI.

W analizie wyników po 52 tygodniach także wykryto statystycznie istotną różnicę między PA a PAXI, ale nie między PA a PAX ani PAX a PAXI.

Pomimo tych statystycznie istotnych różnic między PA a PAXI, średnia różnica między nimi nigdy nie przekraczała minimalnej ważnej różnicy założonej w badaniu, co może podważać kliniczną istotność tych wyników.

Charakter interwencji pozwalał wyłącznie na jednostronne zaślepienie projektu badania. Uwagę zwraca także fakt, iż prawie 1/3 pacjentów nie odpowiedziała na kwestionariusze w 26. i 52. tygodniu, co może wpłynąć na wyniki długoterminowe.

Ponadto należy wziąć pod uwagę demografię uczestników tego badania. Nie należy zbytnio generalizować wyników tej pracy względem szerszej populacji, bo to badanie obejmowało głównie osoby w wieku około 50 lat i z wskaźnikiem masy ciała w okolicach 30. Dlatego sugeruje się ostrożność w ramach prognozowania ewentualnych wyników w innych populacjach, np. sportowców.