Błędna diagnoza CIDP sięga choćby 50% – jak uniknąć pomyłek w diagnostyce?

euroimmun.pl 4 godzin temu

Wywiad z Panem dr. hab. n. med. Łukaszem Rzepińskim, prof. PBŚ, p.o. Kierownika Kliniki
Neurologicznej 10. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy.

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP, ang. chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy) to rzadkie schorzenie autoimmunizacyjne, prowadzące do uszkodzenia osłonek mielinowych nerwów obwodowych. Jest to heterogenna choroba – na co należy zwrócić szczególną uwagę podczas badania neurologicznego pacjenta, aby odróżnić CIDP od innych schorzeń o podobnych objawach?

Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna należy do chorób rzadkich o podłożu autoimmunologicznym, której chorobowość szacuje się na poziomie od 0,67 do 10,3/100 000 mieszkańców. CIDP może wystąpić w każdym wieku, choć najczęściej pierwsze objawy odnotowuje się u osób pomiędzy 40. a 60. rokiem życia, przy czym blisko dwukrotnie częściej chorują mężczyźni [1, 2]. Kluczem do rozpoczęcia ukierunkowanej diagnostyki jest obraz kliniczny sugerujący schorzenie przebiegające z zajęciem zmielinizowanych włókien nerwów obwodowych, w tym również korzeni nerwowych, co znajduje swoje implikacje diagnostyczne. Typową postać CIDP należy podejrzewać u pacjenta doświadczającego postępującego lub występującego w sposób rzutowo-remitujący osłabienia siły mięśniowej kończyn, obejmującego mięśnie proksymalne i dystalne z towarzyszącymi zaburzeniami czucia, które rozwijają się w czasie co najmniej 8 tygodni i obejmują co najmniej dwie kończyny. W badaniu neurologicznym poza stwierdzanym deficytem mięśniowym i czuciowym (zarówno w zakresie czucia powierzchniowego, jak i głębokiego) obserwuje się osłabienie/zniesienie odruchów głębokich, a także można stwierdzić obniżenie napięcia mięśniowego w zajętych kończynach. Do wysunięcia podejrzenia CIDP należy dokładnie ocenić ewolucję objawów ruchowych i czuciowych, uwzględniając rozkład i stopień nasilenia deficytów neurologicznych oraz odnotowując czas ich narastania. Warto zaznaczyć, iż poza opisanym powyżej typowym obrazem klinicznym CIDP w codziennej praktyce możemy spotkać się z występującymi rzadziej innymi klinicznymi wariantami tego schorzenia, w przypadku których dopuszcza się występowanie prawidłowych odruchów głębokich w niezajętych procesem chorobowym kończynach [3].

Jakie są aktualne wytyczne dotyczące diagnostyki CIDP i jak zmieniały się one na przestrzeni lat?

Aktualnie obowiązujące kryteria diagnostyczne opracowane zostały w 2021 roku przez zespół ekspertów European Academy of Neurology (EAN) oraz Peripheral Nerve Society (PNS) [3]. Pierwsze kryteria CIDP opisał Dyck i wsp. w 1975 roku. Zgodnie z nimi do ustalenia rozpoznania wymagana była ewolucja objawów wynikających z uszkodzenia nerwów obwodowych przez ponad 6 miesięcy [4]. Kolejne kryteria diagnostyczne cechowały się zróżnicowaną swoistością i czułością, zauważalne były również różnice pomiędzy kryteriami opracowanymi przez ekspertów europejskich i amerykańskich [5, 6]. w tej chwili obowiązujące kryteria diagnostyczne CIDP są szesnastymi z kolei i stanowią efekt współpracy ekspertów z różnych regionów świata, reprezentujących EAN oraz PNS. Co warto podkreślić, kryteria EAN/PNS z 2021 roku dokładnie opisują możliwe warianty kliniczne CIDP, które mogą ewoluować w toku dalszej obserwacji klinicznej do typowej postaci CIDP. Wśród wariantów CIDP wyodrębniono dystalną nabytą symetryczną polineuropatię demielinizacyjną (DADS, ang. distal acquired demyelinating symmetric neuropathy), wieloogniskową postać CIDP z dominującym zajęciem kończyn górnych i asymetrią objawów (dawniej określaną mianem zespołu Lewisa-Sumnera), wariant ruchowy CIDP z klinicznymi i elektrofizjologicznymi wykładnikami zajęcia jedynie włókien ruchowych, wariant czuciowy CIDP cechujący się zajęciem jedynie włókien czuciowych oraz wariant ogniskowy CIDP, w którym obserwujemy objawy chorobowe ograniczone do jednej kończyny [3].

U jakich pacjentów warto rozważyć badania w kierunku przeciwciał nodalnych i paranodalnych? Czy w zaleceniach wskazano metodę rekomendowaną do badania tych przeciwciał?

Zgodnie z kryteriami EAN/PNS z 2021 roku zaleca się rozważenie poszerzenia diagnostyki o badania w kierunku obecności przeciwciał nodalnych i paranodalnych (skierowanych przeciwko neurofascynie 155, neurofascynie 140/186, kontaktynie 1 lub białku związanemu z kontaktyną 1) w surowicy pacjentów z podejrzeniem CIDP, o ile tego rodzaju testy są dostępne, a metody ich oznaczenia spełniają ściśle określone w tym dokumencie standardy. Zgodnie z kryteriami EAN/PNS z 2021 roku identyfikacja obecności przeciwciał nodalnych i paranodalnych powinna być wykonana przy użyciu testów opartych na metodzie immunofluorescencji pośredniej z wykorzystaniem komórek transfekowanych (CBA, ang. cell-based assay) oraz testów potwierdzenia, tj. ELISA z wykorzystaniem ludzkich białek rekombinowanych i testów immunohistochemicznych objętych procesem chorobowym włókien nerwowych [3].

Oznaczenie miana przeciwciał przeciwko antygenom okolicy węzłowej i przywęzłowej (nodalnej i paranodalnej) jest szczególnie zalecane u pacjentów, u których obserwujemy:

oporność na standardową terapię dożylnymi immunoglobulinami (IVIg) i kortykosteroidami,
ostry lub podostry, agresywny początek choroby, zakwalifikowany wyjściowo jako zespół Guillaina-Barrégo lub CIDP o ostrym początku (A-CIDP, ang. acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy),
drżenie o niskiej częstotliwości, ataksję niewspółmiernie nasiloną do stwierdzanego zajęcia nerwów czuciowych, objawy kliniczne wskazujące na zajęcie móżdżku lub dominującą przewagę dystalnego deficytu motorycznego,
niewydolność oddechową i zajęcie nerwów czaszkowych,
zespół nerczycowy towarzyszący CIDP,
bardzo wysokie stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym [3].

Jakie, Pana Profesora zdaniem, są największe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne, z którymi może się spotkać neurolog w przypadku pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem CIDP? Czy istnieją konkretne aspekty diagnostyki różnicowej lub leczenia, które są źródłem szczególnych trudności w codziennej praktyce klinicznej?

Należy podkreślić, iż pomimo udoskonalania i wprowadzania kolejnych kryteriów diagnostycznych odsetek błędnej diagnozy CIDP może sięgać choćby 50% [7]. Z tego powodu u każdego pacjenta z klinicznym podejrzeniem CIDP powinna być przeprowadzona wnikliwa diagnostyka elektrofizjologiczna obejmująca wykonanie badania przewodnictwa nerwowego w możliwie jak największej liczbie włókien ruchowych i czuciowych. Dla rozpoznania typowej postaci CIDP konieczne jest wykazanie obecności ściśle określonych w kryteriach EAN/PNS 2021 odchyleń w badaniu elektroneurograficznym silnie sugerujących demielinizacyjny wzorzec uszkodzenia w co najmniej dwóch nerwach ruchowych i dwóch nerwach czuciowych. Dodatkowo niezwykle istotne z klinicznego punktu widzenia jest rozróżnienie ostrej, podostrej i przewlekłej zapalnej poliradikuloneuropatii. W tym kontekście konieczna jest wnikliwa analiza czasu narastania deficytu neurologicznego, a także skrupulatna ocena skuteczności zastosowanego leczenia. W niektórych postaciach choroby o ostrym lub podostrym początku, które często traktowane są jako zespół Guillaina-Barrégo, obserwujemy fluktuacje stanu klinicznego pomimo zastosowanej immunoterapii (TRF, ang. treatment-related fluctuations). TRF rozpoznajemy, gdy po początkowej poprawie klinicznej w wyniku zastosowanego leczenia obserwujemy następcze pogorszenie stanu neurologicznego pacjenta. W przypadku wystąpienia co najmniej trzech TRF lub pogorszenia stanu klinicznego po 8 tygodniach od wystąpienia pierwszych objawów choroby istnieją przesłanki, by zrewidować diagnozę zespołu Guillaina-Barrégo i ustalić rozpoznanie A-CIDP [8]. Szczególną ostrożność zaleca się również w przypadku stwierdzania fenotypu klinicznego wskazującego na któryś z uwzględnionych w kryteriach EAN/PNS 2021 wariantów CIDP [3].

Czy mógłby Pan Profesor podzielić się opisem interesującego przypadku klinicznego, który może zwiększyć świadomość specjalistów w zakresie diagnostyki CIDP?

Pacjentka 67-letnia z rozpoznanym CIDP kierowana do szpitala celem kwalifikacji do leczenia dożylnymi wlewami immunoglobulin. Obraz kliniczny oraz parametry elektroneurografii sugerowały fenotyp dystalny – DADS. W badaniu neurologicznym poza objawami polineuropatii występowało jednak drżenie kończyn o umiarkowanym nasileniu. W zleconych dodatkowych badaniach laboratoryjnych ujawniono obecność białka monoklonalnego IgM, a w dalszej kolejności dodatnie miano przeciwciał przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną nerwów obwodowych (MAG, ang. myelin-associated glycoprotein). Warto podkreślić, iż polineuropatia z przeciwciałami anty-MAG to odrębna od CIDP jednostka chorobowa, w której często stwierdza się brak poprawy klinicznej po zastosowaniu dożylnych wlewów immunoglobulin. U takich pacjentów poprawę kliniczną można uzyskać po podaniu rytuksymabu. Przypadek ten wskazuje, jak ważna jest wnikliwa i odpowiednio zaplanowana diagnostyka pacjenta z podejrzeniem CIDP. W toku diagnostyki niezbędne jest zwrócenie uwagi na wszelkie odchylenia w badaniu neurologicznym i wykonanych badaniach dodatkowych, które mogą sugerować występowanie innej niż CIDP jednostki chorobowej. Doskonałym uzasadnieniem takiego postępowania są wymienione powyżej parametry kliniczne i laboratoryjne sugerujące konieczność poszerzenia diagnostyki o oznaczenie przeciwciał przeciwko antygenom okolicy węzłowej i przywęzłowej (tj. nodalnym i paranodalnym). Wykrycie obecności takich przeciwciał ostatecznie prowadzi do ustalenia innego niż CIDP rozpoznania i wymaga zastosowania ściśle określonych metod terapeutycznych.

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiała: Barbara Pawłowska

Piśmiennictwo

Broers M.C., de Wilde M., Lingsma H.F. et al., Epidemiology of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy in The Netherlands, J Peripher Nerv Syst 2022; 27: 182–188.
Fisse A.L., Motte J., Grüter T. et al., Comprehensive approaches for diagnosis, monitoring and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Neurol Res Pract 2020; 2: 42.
Van den Bergh P.Y.K., van Doorn P.A., Hadden R.D.M., Avau B., Vankrunkelsven P., Allen J.A., Attarian S., Blomkwist-Markens P.H., Cornblath D.R., Eftimov F., Goedee H.S., Harbo T., Kuwabara S., Lewis R.A., Lunn M.P., Nobile-Orazio E., Querol L., Rajabally Y.A., Sommer C., Topaloglu H.A., European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision, J Peripher Nerv Syst. 2021 Sep; 26 (3): 242–268.
Dyck P.J., Lais A.C., Ohta M., Bastron J.A., Okazaki H., Groover R.V., Chronic inflammatory polyradiculoneuropathy, Mayo Clin Proc 1975; 50: 621–637.
Rajabally Y.A., Nicolas G., Piéret F., Bouche P., Van den Bergh P.Y., Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a multicentre European study, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Dec; 80 (12): 1364–8.
Breiner A., Brannagan T.H. 3rd., Comparison of sensitivity and specificity among 15 criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Muscle Nerve. 2014 Jul; 50 (1): 40–46.
Allen J.A., The Misdiagnosis of CIDP: A Review, Neurol Ther. 2020 Jun; 9 (1): 43–54.
Ruts L., Drenthen J., Jacobs B.C., van Doorn P.A., Dutch GBS Study Group. Distinguishing acute-onset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study, Neurology. 2010 May 25; 74 (21): 1680–6.