Dlaczego każdy pacjent z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) powinien mieć wykonaną kompleksową diagnostykę obejmującą ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu i pełne rozpoznanie patomorfologiczne wraz z oznaczeniem markerów genetycznych?
Diagnostyka molekularna jest tym elementem rozpoznania, który pozwala optymalnie zaplanować leczenie chorego, czyli dopasować je do profilu molekularnego nowotworu. Innymi słowy umożliwia celowane leczenie, o którym teraz tak dużo się mówi.
Każdy pacjent, u którego potwierdzamy rozpoznanie NDRP, powinien mieć wykonaną pełną diagnostykę obejmującą badanie patomorfologiczne, ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz ocenę ewentualnych chorób współistniejących i optymalizację ich leczenia, ponieważ wpływa to na ogólny stan i sprawność chorego. Kompleksowa diagnostyka obejmuje badania molekularne, których zakres w dużym stopniu zależy od rozpoznania patomorfologicznego.
Na poziomie molekularnym niedrobnokomórkowy rak płuca jest niezwykle różnorodny, dlatego diagnostyka molekularna jest tak istotna. Coraz dokładniej poznajemy jego podtypy charakteryzujące się obecnością specyficznych mutacji wiodących – zaburzeń molekularnych, które są odpowiedzialne za rozwój nowotworu i jego progresję. jeżeli taka cecha zostanie powiązana z odpowiednim leczeniem, to mamy istotną szansę, aby skutecznie zahamować rozwój choroby. Dzięki powiązaniu diagnostyki molekularnej i leczenia u części chorych obserwujemy wieloletnie przeżycia, mimo zaawansowanego procesu chorobowego i obecności przerzutów odległych.
Dlaczego w Polsce wciąż za mało wykonuje się badań molekularnych? Jakie są bariery?
Diagnostyka molekularna jest refundowana od 2017 r., w związku z tym największy problem, finansowy, wydaje się być częściowo rozwiązany. Pozostają problemy systemowe, zwłaszcza zła organizacja opieki nad chorymi – najpierw na etapie podejrzenia i diagnostyki, a potem u chorych z potwierdzonym rozpoznaniem, na etapie leczenia. Proces diagnostyczny i terapeutyczny powinny stanowić funkcjonalną całość. To zapewniłoby choremu ciągłość opieki i pozwoliłoby na skrócenie czasu od powstania podejrzenia do postawienia rozpoznania, a następnie do rozpoczęcia leczenia. Lepsza koordynacja zlikwidowałaby opóźnienia diagnostyczne i odroczenia w podejmowaniu leczenia. Dodatkowo pozwoliłaby w dużo większym stopniu kontrolować jakości realizacji poszczególnych procedur medycznych na każdym etapie procesu tj. diagnostyki, terapii onkologicznej i leczenia powikłań.
Istotnym elementem powinna być też poprawa formy rozliczenia diagnostyki w ramach kontraktu szpitalnego. Karta DILO, która niewątpliwie jest bardzo cenną innowacją wspomagającą opiekę nad chorym onkologicznym, nie jest zoptymalizowana do potrzeb diagnostyki raka płuca.
Wydaje się, iż ośrodki diagnostyki i leczenia raka płuca, o których od co najmniej 5 lat rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia, byłyby odpowiednim rozwiązaniem tego, ale i wielu innych problemów, ponieważ pozwoliłyby lekarzom wyzwolić się z „gorsetu” ograniczeń organizacyjno-administracyjnych nakładanych przez kartę DILO. Wiele z nich jest trudnych do zrealizowania. Nie zawsze schemat organizacyjny karty DILO pasuje do rzeczywistości klinicznej specyficznej dla raka puca.
Zmiana rozwiązań organizacyjnych pozwoliłaby również zracjonalizować sposób rozliczania procedur diagnostycznych wykonanych w warunkach ambulatoryjnych versus w ramach hospitalizacji. Aktualnie bardzo niski odsetek chorych jest diagnozowanych ambulatoryjnie ze względu na drastycznie – choćby o 70 proc. – obniżoną refundację w tym zakresie. To sprawia, iż znacznie tańsza diagnostyka realizowana w warunkach przychodni jest dla szpitali bardzo nieopłacalna. Takie rozwiązania, z gruntu błędne, są też nieproduktywne z systemowego punktu widzenia i powodują wydłużenie czasu diagnostyki raka płuca.
Należy też podkreślić, iż w skali światowej diagnostyka molekularna wyszła już poza zakres zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. W tej chwili światowym standardem postępowania we wczesnych postaciach tego nowotworu, u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu, jest ocena statusu molekularnego w zakresie mutacji genu EGFR, jak również ekspresji białka PD-L1. Takie postępowanie umożliwia ewentualne zastosowanie leczenia adjuwantowego, którego skuteczność potwierdzają spektakularne wyniki badań klinicznych. W Polsce czekamy na udostępnienie tych terapii w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia.
Jak sprawić, by upowszechniony został system, w którym proces diagnostyczny ma charakter kompleksowy, jest odpowiednio zarządzany i skoordynowany, a także poddany ocenie jakości?
Wielodyscyplinarny zespół ekspertów reprezentujących środowiska: pulmonologów, torakochirurgów, onkologów, patomorfologów, radioterapeutów i biologów molekularnych pracowało wspólnie z ekspertami AOTMiT, czego wynikiem jest raport wydany pod koniec 2018 r. Jest to propozycja rozwiązań systemowych i wprowadzenia sieci ośrodków koordynowanej diagnostyki oraz leczenia raka płuca, połączonych funkcjonalnie. Ośrodki te byłyby w stanie sprawnie prowadzić proces kompleksowej diagnostyki, a następnie leczenia. Uważam, iż tylko w ten sposób będziemy mieli możliwość zwiększenia liczby wykonywanych badań molekularnych, a w ślad za nimi pacjentów leczonych nowocześnie i optymalnie.
Ministerstwo Zdrowia bardzo dużo mówi o wdrożeniu Krajowej Sieci Onkologicznej. Ośrodki koordynowanej diagnostyki i leczenia raka płuca powinny być elementem tego systemu, ale z zachowaniem rozwiązań organizacyjnych uwzględniających specyfikę tego nowotworu, która sprawia, iż jego diagnostyka i leczenie są tak trudne. W przeciwnym razie rak płuca przez cały czas będzie główną przyczyną zgonów onkologicznych w Polsce. Przypominam, iż w naszym kraju co roku z powodu raka płuca umiera ok. 23 osób.
Zapewnienie adekwatnej liczby dobrych badań molekularnych to proces złożony. To nie tylko odpowiedzialność i wysiłek biologów molekularnych. To końcowa faza całego procesu, w którym biorą udział pulmonolodzy i torakochirurdzy pobierający materiał, ale także patomorfolodzy, którzy odpowiednio go oceniają i przygotowują do diagnostyki molekularnej. Istotną rolę odgrywają onkolodzy kliniczni i pulmonolodzy, którzy wykorzystują efekty tej diagnostyki i dzięki niej mogą proponować adekwatne i optymalne leczenie nowotworu.
