Astma może być leczona bardziej elastycznie

Mamy w Polsce ok. 70 poradni leczenia astmy ciężkiej i program lekowy prowadzony zgodnie z wytycznymi europejskimi i światowymi. Dobrze by było, gdyby kwalifikowało się do niego więcej chorych na astmę ciężką. Pacjenci, którzy mogą i chcą, powinni mieć możliwość przyjmowania leków w domu, a nie podczas jednodniowej hospitalizacji.

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami klinicznymi, postępowanie z chorymi na astmę oskrzelową nie polega na leczeniu objawowym, a zakłada strategię spersonalizowaną i proaktywną. „Oznacza to m.in. nowe spojrzenie na fenotypy kliniczne (astma alergiczna, niealergiczna, otyłościowa, późno początkowa) i endotypy molekularne (typu T2 i nie-T2). Lepsze zrozumienie patogenezy astmy przekłada się na szybszą i dokładniejszą diagnostykę oraz zwiększa szansę na wdrożenie skutecznego leczenia. Pomagają nam w tym badania molekularne” – mówi prof. Karina Jahnz-Różyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich w Wojskowym Instytucie Medycznym, konsultant krajowa w dziedzinie alergologii.

Najważniejszym dokumentem dla klinicystów zajmujących się astmą są wytyczne GINA (Global Initiative for Asthma) aktualizowane każdego roku. Jak mówi prof. Jahnz-Różyk, z najnowszych rekomendacji warto zapamiętać, iż należy unikać beta2-mimetyków krótko działających, bo okazało się, iż mogą być niebezpieczne. W literaturze medycznej opisywane są choćby przypadki zgonów po tych lekach – „Tak iż choćby w leczeniu doraźnym, kiedy chcemy zlikwidować napad duszności, preferujemy glikortykosteroid wziewny i formoterol już od najniższego stopnia terapii, bo leczenie w astmie jest stopniowane od pierwszego do piątego stopnia. Ostatnie lata przyniosły zalecenie dołączenia na wyższych stopniach zaawansowania choroby leków cholinolitycznych, również w tzw. schematach regularnych, czyli podawanie w jednym inhalatorze glikokortykosteroidu wziewnego, długo działającego beta2-mimetyku i właśnie leku cholinolitycznego”. „Zalecane jest również unikanie glikokortykosteroidów systemowych, które wprawdzie bywają skuteczne w leczeniu astmy, ale mają wiele działań niepożądanych, a teraz są już dostępne nowoczesne, bezpieczniejsze terapie, jakimi są przeciwciała monoklonalne. Dzięki nim ciężkie postacie astmy można leczyć w znakomitej większości bez wykorzystywania glikokortykosteroidów systemowych” – dodaje prof. Jahnz-Różyk.

W programie lekowym leczenia chorych z ciężką postacią astmy dostępnych jest pięć przeciwciał monoklonalnych działających na różne endotypy astmy. Według konsultant krajowej można powiedzieć, iż jest to w tej chwili program prowadzony zgodnie z wytycznymi europejskimi i światowymi. Na koniec czerwca 2024 r. było w nim leczonych ponad 3,8 tys. chorych. „Oczywiście chcielibyśmy, żeby do programu było włączanych więcej pacjentów, na wcześniejszych etapach choroby, ale możliwości administracyjne, możliwości płatnika i regulatora pozwalają na tyle, na ile pozwalają” – mówi prof. Jahnz-Różyk. Dużym problem są rosnące koszty leków podawanych w programach lekowych przy jednocześnie niezmienianej wycenie opieki nad pacjentami.

„Obserwujemy, jak leki biologiczne zmieniają życie chorych. Od pierwszych dni stosowania zmniejszają nasilenie objawów i konieczność stosowania leków doraźnych, które nie mają najlepszej opinii, poprawiają komfort oddychania i parametry spirometryczne. Długoterminowo pozwalają na zmniejszenie dawki albo całkowite odstawienie kortykosteroidów doustnych, łagodzą albo redukują zaostrzenia” – zauważa prof. Radosław Gawlik, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej SUM w Katowicach. W programie B.44 zostały wprowadzone zmiany umożliwiające leczenie biologiczne chorych na astmę poza szpitalem. Może ono być kontynuowane w warunkach domowych, jeżeli pacjent i lekarz uznają to za adekwatne. Prof. Gawlik przyznaje, iż na razie wskaźnik „wydań” leków do samodzielnego przyjmowania przez chorych na astmę jest bardzo niski. Tymczasem konsekwencją hospitalizacji jednodniowej w związku z przyjęciem leku jest to, iż pacjent musi odwiedzać ośrodek specjalistyczny choćby dwa razy w miesiącu, a bywa on oddalony od jego miejsca zamieszkania choćby o 100-150 km.

Polskie Towarzystwo Alergologiczne jest partnerem raportu, w którym przeanalizowano organizację i funkcjonowanie programu lekowego B.44 pod kątem farmakoekonomicznym oraz wyceny świadczeń. Wynika z niego, iż punktu widzenia finansów szpitala wydawanie leku do domu jest najmniej korzystne finansowo. Mimo iż od 2022 r. jest taka możliwość, placówki wybierają zatem jednodniowe hospitalizacje, które są bardziej opłacalne.

„Wydaje się, iż większość przypadków hospitalizacji przy podaniu leków nie jest uzasadniona wyłącznie stanem zdrowia pacjenta, ale też względami ekonomicznymi związanymi z prowadzeniem tej formy terapii. Wydaje się, iż można jeszcze zoptymalizować i rozwijać możliwość samodzielnego podania terapii w domu. Potrzebna byłaby odpowiednia wycena, aby realizacja świadczeń towarzyszących w trybie ambulatoryjnym była bardziej opłacalna dla placówek medycznych niż hospitalizacje. Utworzenie świadczenia, w ramach którego byłaby możliwość rozliczenia porady online. Wprowadzenie świadczenia podania leku w ramach wizyty ambulatoryjnej raz na 3 miesiące, lepiej wycenianej od zwykłej wizyty ambulatoryjnej, co przekładałoby się na mniejsze straty świadczeniodawcy” – wylicza prof. Gawlik.

Zmiany w wycenie i możliwość przyjmowania pacjentów w szerszym trybie ambulatoryjnym byłyby również korzystne dla płatnika, a przede wszystkim pozwoliłyby na leczenie pacjentów bliżej miejsca zamieszkania, przynosząc chorym lepszy komfort życia.

Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej weszły do opieki koordynowanej w ramach świadczeń gwarantowanych w POZ. Zgodnie z wytycznymi konsultantów krajowych w dziedzinie alergologii i medycyny rodzinnej oraz prezydenta PTA diagnostyka większości przypadków astmy oraz leczenie jej postaci lekkiej i umiarkowanej może i powinno się odbywać w podstawowej opiece zdrowotnej. Lekarz POZ może i powinien inicjować, kontynuować oraz modyfikować leczenie astmy.

Każdemu choremu na astmę należy zapewnić edukację w zakresie istoty choroby, postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego, techniki inhalacji. Pacjent powinien otrzymać pisemny plan postępowania zawierający informacje o leczeniu przewlekłym i postępowaniu w przypadku nasilenia objawów. Dla chorych, którzy wymagają konsultacji pulmonologicznej czy alergologicznej została przygotowana szybka ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna: POZ-specjalista-szpital.

Według konsultant krajowej wyzwania związane z opieką koordynowaną – to kwestia dostępności do terapii biologicznych, konieczność edukacji lekarzy POZ w zakresie kwalifikacji pacjentów czy przekazywania ich do ośrodków, które takie terapie prowadzą. „Chcielibyśmy mieć zintegrowane rejestry i systemy danych. Dane rzeczywiste (real-world evidence) są bardzo potrzebne do optymalizacji terapii. Wsparcie psychologiczne i rehabilitacyjne to kolejny niezmiernie istotny element. Astma jako choroba przewlekła jest związana z wieloma problemami psychologiczno-psychiatrycznymi – nerwicami lękowymi, depresją. Model opieki koordynowanej umożliwił lekarzom POZ wykonywanie badania spirometrycznego wraz z próbą rozkurczową. Z tym jest związane trochę problemów – nie we wszystkich placówkach POZ badanie jest dostępne, aparaty są różnej jakości, podobnie jak kwalifikacje personelu do interpretacji wyników” – ocenia prof. Jahnz-Różyk.