ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ F jak Fundament leczenia – odciążenie stopy cukrzycowej

Odciążenie jest pierwszym wyborem w leczeniu i profilaktyce owrzodzeń w przebiegu choroby cukrzycowej stóp, ponieważ redukuje nadmierny nacisk na podeszwową stronę stopy, wpływa na jej biomechanikę, a także redukuje stan zapalny tkanek miękkich. Zastosowanie odpowiedniej metody odciążenia jest najważniejsze dla powodzenia terapii. Jakie odciążenie najlepiej zastosować? Jak dopasować je do stanu pacjenta?

Zwiększony nacisk zmienionych patologicznie struktur kości stopy oraz współistniejąca neuropatia obwodowa to dwa główne czynniki prowadzące do rozwoju owrzodzeń u pacjentów z cukrzycą. Ryzyko to zwiększają również współistniejące deformacje stopy oraz brak czucia.

Złotym standardem leczenia i profilaktyki choroby cukrzycowej stóp jest odciążenie, które zmniejsza nacisk wywierany na narażone części stopy i zwiększa przepływ krwi w tych obszarach. W praktyce klinicznej w odciążeniu stosowane są różne metody – od indywidualnych wkładek odciążających, przez opatrunki gipsowe i buty odciążające aż po specjalistyczne obuwie ortopedyczne. W najnowszym artykule z cyklu „ABC Choroby Cukrzycowej Stóp” omówimy wpływ odciążenia na zapobieganie i leczenie owrzodzeń cukrzycowych, a także poprawę jakości życia pacjentów.

Kiedy odciążenie stopy jest wskazane?

W skutecznym leczeniu choroby cukrzycowej stóp konieczne jest zastosowanie wielu interwencji, w tym leczenia miejscowego rany, leczenia infekcji, niedokrwienia oraz stosowania odciążenia. Ostatnie z nich jest szczególnie istotne u pacjentów ze stopą neuropatyczną, w tym stopą Charcota i/lub z zapaleniem kości, ponieważ neuropatia prowadzi do zaburzeń w anatomii stopy oraz zmian przeciążeniowych. Połączenie deformacji, braku czucia i niewystarczającego odciążenia prowadzi więc do uszkodzenia tkanek, a w konsekwencji rozwoju owrzodzenia.

Jeżeli owrzodzenie w przebiegu choroby cukrzycowej stóp nie zostanie prawidłowo odciążone, zwiększa się ryzyko wydłużenia gojenia rany, rozwoju zapalenia kości (także bez owrzodzenia), a także nawrotu owrzodzenia (nawet 40 proc. w ciągu 4 miesięcy). Dowodzi to tego, jak ważne jest odciążenie stopy przy już istniejących owrzodzeniach.

Urządzenia odciążające w profilaktyce i leczeniu choroby cukrzycowej stóp

Odciążenie zalecane jest wszystkim osobom chorym na cukrzycę, a szczególnie u pacjentów ze zmianami przeciążeniowymi (np. odciski, modzele, pęknięcia pięt itp.). Odciążenie należy dobrać indywidualnie do stanu stóp pacjenta po szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym, ocenie zmian przeciążeniowych (na podoskopie, plantokonturografii lub pedobarografii) oraz ocenie postawy ciała.

Wśród odciążenia w profilaktyce i leczeniu owrzodzeń stopy stosowane są:

Wkładki

Wkładki są skuteczną formą profilaktyki i leczenia owrzodzeń w chorobie cukrzycowej stóp. Należy dobierać je do istniejących deformacji i nacisków. Wskazane są:

– u każdej osoby chorej na cukrzycę w profilaktyce choroby cukrzycowej stóp; pozwalają na skuteczne zredukowanie czynników powstawania trudno gojących się owrzodzeń;

– u osób, u których występują patologie na stopach, np. hiperkeratoza, modzele, odciski, wady palców stóp i paznokci;

– na etapie gojenia owrzodzeń – wsparcie w gojeniu poprzez odciążenie stopy; w trakcie gojenia wkładki mogą wymagać modyfikacji.

• Wkładki PWO15 – profesjonalne wkładki odciążające, które są indywidualnie projektowane i przygotowywane przez specjalistę ortopodologa na miejscu w gabinecie, po wykonaniu indywidualnego badania stóp. Wkładki PWO15 wykonane są z poronu, pianki bez pamięci kształtu – ich opracowanie w gabinecie specjalisty trwa zwykle około 15-20 minut. Dobierane są po szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym, ocenie zmian przeciążeniowych oraz ocenie postawy ciała.
• Wkładki IWO – indywidualne wkładki ortopedyczne, termoplastyczne, wykonane dzięki techniki odlewowej. Mogą być stosowane w przypadku stóp o znacznym stopniu zniekształcenia, uszkodzeniu funkcji, niestabilności. Zalecane są także po wygojeniu owrzodzeń. Ich dobranie należy poprzedzić badaniem pedobarograficznym statycznym i dynamicznym, a także wykonaniem odcisku w piance, a następnie odlewu gipsowego. Ponadto wkładki te wykonywane są na podstawie pełnego badania ortopodologicznego nacisków i biomechaniki stopy oraz dobierane są do istniejących deformacji i patologii stopy. Powinny być wymieniane co najmniej raz w roku, zawsze po ponownym pełnym badaniu ortopodologicznym.
• Wkładki typu „puzzle” – pozwalają na uwolnienie nacisku dzięki zamiennych, usuwalnych elementów modularnych. Można stosować je z obuwiem typu Darco. Zmienianie modułów („puzzli”) pozwala na zindywidualizowane i uzależnione od wskazań redystrybuowanie nacisku.

Obuwie terapeutyczne

Obuwie terapeutyczne to kolejna forma odciążenia w profilaktyce lub leczeniu owrzodzeń w chorobie cukrzycowej stóp.

• But Gejszy – but ortopedyczny odciążający przednią część stopy z odpowiednio wyprofilowaną podeszwą. Wskazany jest m.in. w przypadku owrzodzeń przodo- lub tyłostopia i/lub zapaleniu kości przodostopia/paców.
• Obuwie typu Darco – but ze specjalną kołyskową podeszwą – redukuje nacisk na śródstopie, piętę oraz przodostopie. But pozwala na umieszczenie stopy z opatrunkami.
• But na bujanej podeszwie – but odciążający tylną część stopy z odpowiednio wyprofilowaną podeszwą dla chorych bez owrzodzenia ze sztywnością stawów skokowych.
• Obuwie unieruchamiające typu Walker (orteza stopowo-goleniowa, but stabilizujący) – pozwala na unieruchomienie kończyny, a dodatkowo umożliwia stałe kontrolowanie stopy i ewentualnej rany. Krótka orteza typu Walker, wyposażona w indywidualną wkładkę odciążającą PWO15 lub oryginalną wkładkę typu „puzzle” z wyjmowanymi elementami, wskazana jest w przypadku owrzodzeń przodo- lub tyłostopia i/lub zapaleniu kości przodostopia/palców. Pacjent powinien spać w tak dobranej ortezie aż do wygojenia owrzodzenia i/lub kości, co należy potwierdzić badaniem RTG.

Komentarz eksperta:

„W przypadku ran neuropatycznych i niedokrwiennych wskazany jest but Gejszy (DARCO z wkładką typu „puzzle” lub wyścielony wkładką PWO15), odciążającą miejsce występującego owrzodzenia, ale jednocześnie but jako taki musi odciążać adekwatną część stopy – przodostopie lub tyłostopie. Można też zastosować krótką ortezę typu Walker również z wyścieloną wkładką odciążającą PWO15” – dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.

Docelowe obuwie należy zmieniać co około 2 lata, ponieważ ulega ono rozciągnięciu i traci swoje funkcje. Powrót do stałego obuwia należy wprowadzać powoli zaczynając od 1 godziny, stałe obuwie musi być wyścielone indywidulaną wkładką ortopedyczną.

Opatrunki gipsowe

• Pełnokontaktowa łuska gipsowa (TCC – ang. total contact cast) – to opatrunek z lekkiego gipsu, wysoce skuteczna metodą terapii, której głównym celem jest odciążenie stopy Charcota i przyspieszenie gojenia i odciążenie rany poprzez znaczące zmniejszenie nacisku na uszkodzone obszary. Niemniej, ze względu na konieczność rewizji rany, konieczne jest regularne i ponowne zakładanie opatrunku. TCC można stosować w przypadku owrzodzeń stopy cukrzycowej, ale tylko po redukcji zakażenia rany. W fazie początkowej gips zmienia się co 2-3 doby, a następnie co 7 dni. W fazie stabilizacji opatrunek zmieniany jest co 14 dni. TCC pozwala skrócić czas terapii do około 6 tygodni, ale może nieść za sobą ryzyko powstawania owrzodzenia poprzez ucisk.
• Zdejmowalna łuska gipsowa (iTCC – ang. instant total contact cast) – w porównaniu to TCC, ten opatrunek gipsowy można zdejmować i stosować wielokrotnie, co pozwala na codzienną obserwację rany i leczenie miejscowe ran zakażonych i obniżenie kosztów leczenia. iTCC nie należy zdejmować aż do wygojenia kości. Odciążenie powinno być zabezpieczone przed zdejmowaniem włóknem szklanym. Opatrunek skraca czas gojenia o średnio około 3 miesiące w porównaniu do unieruchomienia niezdejmowalnego.

Odciążenie chirurgiczne

Techniki chirurgicznego odciążania były tradycyjnie stosowane w przypadku owrzodzeń podeszwowych, które są uważane za trudne do wyleczenia dzięki niechirurgicznych interwencji odciążających. Techniki te zmieniają strukturę stopy, a tym samym zapewniają trwalsze rozwiązanie odciążające w obszarach zwiększonego obciążenia mechanicznego, choćby gdy pacjent nie przestrzega zasad noszenia urządzenia odciążającego. Jednak chirurgiczne odciążanie potencjalnie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań .

Chirurgiczne odciążanie definiuje się jako zabieg chirurgiczny podejmowany w celu odciążenia mechanicznego określonego obszaru stopy, który zwykle obejmuje wydłużenie ścięgna Achillesa, resekcję głowy kości śródstopia, osteotomię, artroplastykę, ostektomię, egzostektomię, fiksację zewnętrzną, transfer ścięgna zginacza lub tenotomię oraz wypełniacze tkankowe, takie jak silikon lub tłuszcz.

Odciążenie w leczeniu Stopy Charcota

W przypadku neuroosteoartropatii Charcota (CN), powikłania cukrzycy, prowadzącego do zniszczenia kości i stawów stopy, złotym standardem leczenia jest całkowite i skuteczne odciążenie oraz unieruchomienie stopy, poprzez stosowanie urządzeń odciążających TCC lub niezdejmowalnych iTCC do wysokości stawu kolanowego albo wysokich ortez typu Walker wyścielonych wkładkami PWO15. Ponadto u pacjentów należy zachować bezwzględny zakaz obciążania kończyny, aż do uzyskania III etapu Eichenholtza (kiedy struktury kostne ulegają stabilizacji), potwierdzonego w badaniu RTG.

Czas trwania całkowitego odciążenia (i unieruchomienia kończyny od kolana przez 24 godziny na dobę) zależny jest od etapu rozwoju stopy Charcota. Przyjmuje się, iż powinien trwać około 2 miesiące w etapie 0 Eichenholtza (obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie stopy, czasem ból) do 6 miesięcy w etapie I i II Eichenholtza (I – złamania, fragmentacja kości, resorpcja, zwichnięcia; II – wchłanianie odłamków, początek gojenia, mniej cech aktywnego zapalenia). W przypadku CN stawów skokowych i śródstopia choćby do 12 miesięcy, konieczne jest spanie w ortezie, a po stabilizacji kości (potwierdzonego w RTG) – stosowanie wkładek IWO i specjalistycznego obuwia ortopedycznego unieruchamiającego staw skokowy buta Gejszy (but Darco) z odciążeniem przodostopia lub tyłostopia z oryginalną wkładką typu „puzzle” lub dostosowaną PWO15. Po wyleczeniu osteomyelitis (potwierdzonego w RTG) wskazana jest wkładka IWO.

Ponadto u wszystkich pacjentów ze stopą Charcota konieczna jest poprawa perfuzji tkanek w postaci ćwiczeń oporowych z adekwatnym dla pacjenta obciążeniem (np. woreczkiem z kamykami w stawie skokowym), ćwiczeń izometrycznych mięśni łydki chorej kończyny, ale przy ograniczeniu aktywności ruchowej i chodzenia (maksymalnie 1 000 kroków dziennie z wkładką PWO15).

„W przypadku stopy Charcota i zapalenia kości, o ile nie ma owrzodzenia, to najlepszym sposobem unieruchomienia i odciążenia jest lekki gips TCC zmieniany początkowo co 2 dni, potem co 7 dni przez około 18 tygodni. o ile jest obecne owrzodzenie należy zastosować iTCC, czyli niezdejmowalny TCC lub ortezę typu Walker do wysokości kolana, ale zawsze konieczne jest pełne i skuteczne odciążenie kończyny (zakaz posługiwania się kończyną i spanie w ortezie), a także poruszanie się o kulach przez co najmniej 3 miesiące. Jednak w przypadku schorzeń usytuowanych w stawie skokowym pełne odciążenie stosuje się ponad 6 miesięcy a unieruchomienie choćby do 2 lat” – dr Elżbieta Szkiler.

W przypadku stopy Charcota, poza pełnym skutecznym odciążeniem (nieposługiwanie się kończyną), wskazane jest:

• u pacjenta bez owrzodzenia – łuska pełnokontaktowa z lekkiego gipsu TCC, aż do uzyskania potwierdzenia wygojenia zmian w badaniu RTG;
• u pacjenta z owrzodzeniem stopy powinna być stosowana niezdejmowalna łuska gipsowa iTCC lub wysoka orteza typu Walker wyposażona w urządzenie pneumatyczne unieruchamiające kończynę.

W obu przypadkach odciążenie powinno być zabezpieczone przed zdejmowaniem włóknem szklanym, z kolei orteza Walker powinna być wyścielona indywidulaną wkładką odciążającą PWO15. U pacjenta z wygojoną/ustabilizowaną stopą Charcota stawu skokowego i podskokowego należy wykonać indywidulane obuwie ortopedyczne unieruchamiające na stałe staw skokowy, które musi być dopasowany do indywidulanej wkładki ortopedycznej.

Pełna stabilizacja neuroosteoartropatii Charcota trwa od 6 miesięcy do 2 lat. o ile pomimo unieruchomienia i zalecenia pełnego odciążenia kończyny przez cały czas występuje rumień, obrzęk i zwiększona miejscowo temperatura może to oznaczać dwie przyczyny – nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń i obciążanie kończyny i/lub rozwój zapalenia kości i szpiku. Pełne odciążenie u chorych aktywnych i pracujących w przypadku zapalenia kości oraz stopy Charcota można uzyskać w ortezie iWalk.

Źródła:

1. Materiały edukacyjne autorstwa dr n. med. i n. o zdr. Elżbiety Szkiler
2. IWGDF Guidelines: Offloading guideline (2023 update)
3. Bus S.A., Armstrong D.G., Crews R.T. etal. on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetesIWGDF 2023 update. Part of the 2023 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. The International Working Group on the Diabetic Foot 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
4. Chen P., Vilorio N.C., Dhatariya K. et al on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot. Part of the 2023 IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. The International Working Group on the Diabetic Foot 2023. https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/