ABC Choroby Cukrzycowej Stóp/ E jak Edukacja pacjenta – Podstawa profilaktyki

forumleczeniaran.pl 6 dni temu

Edukacja pacjenta z chorobą cukrzycową stóp powinna być dobrze zaplanowana, systematyczna i powtarzalna, a jej treści powinny obejmować również rodzinę i opiekunów chorego. adekwatnie prowadzona edukacja odgrywa kluczową rolę w profilaktyce owrzodzeń stóp oraz związanych z nimi poważnych powikłań. Jak więc skutecznie edukować pacjentów? Na co należy zwracać szczególną uwagę?

Celem edukacji pacjenta z cukrzycową chorobą stóp jest poprawa jego świadomości na temat samoopieki. Wszystkie dostępne międzynarodowe zalecenia i rekomendacje profilaktyki dotyczą pacjentów z cukrzycą typu II, insulinoopornością lub z zespołem metabolicznym oraz osób z grup ryzyka. Cukrzyca typu I nigdy nie poddaje się profilaktyce ani pierwotnej, ani wtórnej, jest chorobą stale postępującą, a powikłaniom można zapobiec tylko i wyłącznie przez utrzymanie stałej normoglikemii.

Komentarz eksperta:

„Program profilaktyki choroby cukrzycowej stóp zawiera się w mnemoniku ABCDEFS:

A – (ang. A1c) – kontrola glikemi – HgA1c < 7%;
B – ( ang. blood pressure) ciśnienie krwi – ciśnienie tętnicze < 130/80 mmHg;
C – (ang. cholesterol) – LDL cel <= 2,0 mmol / L;
D – (ang. drugs) leki – leczenie bólu i ochrona serca;
E –(ang. – exercise) ćwiczenia – regularna aktywność fizyczna;
F – (ang. footcare) pielęgnacja stóp i codzienne samobadanie;
S – (ang. Smoking and stress) palenie i stres – zaniechanie palenia nikotyny i efektywnie redukowanie stresu” – dr n. med. i n. o zdr. Elżbieta Szkiler, pielęgniarka, ekspertka w dziedzinie leczenia ran.

Jak rozmawiać z pacjentem?

Edukacja pacjenta z cukrzycową chorobą stóp powinna opierać się na rzetelnym, opartym na dowodach naukowych przekazie, uwzględniającym zarówno aspekty medyczne, jak i psychologiczne. W procesie komunikacji najważniejsze jest jasne przedstawienie patofizjologii schorzenia – podkreślenie, iż przewlekła hiperglikemia poposiłkowa oraz wysoka amplituda glikemii (skacząca) prowadzą do angiopatii i neuropatii, które zwiększają ryzyko owrzodzeń, infekcji oraz amputacji kończyn dolnych. Informacje należy przekazywać w sposób dostosowany do poziomu wiedzy pacjenta, unikając nadmiernego żargonu medycznego, ale jednocześnie zachowując precyzję i obiektywizm.

Badania wskazują, iż pacjenci, którzy w pełni rozumieją mechanizmy powstawania powikłań, wykazują wyższy poziom zaangażowania w działania profilaktyczne. Dlatego istotne jest wykorzystanie metod wizualnych (np. schematów, zdjęć klinicznych) oraz analogii, które ułatwiają zrozumienie związku między kontrolą glikemii, prawidłową pielęgnacją stóp i regularnymi kontrolami a redukcją ryzyka ciężkich następstw choroby. Edukacja powinna być interaktywna i obrazowa, umożliwiając pacjentowi zapamiętywanie, zadawanie pytań i wyrażanie obaw, co sprzyja budowaniu relacji opartej na zaufaniu i zwiększa skuteczność interwencji terapeutycznej. W ten sposób rozmowa staje się nie tylko źródłem informacji, ale narzędziem modyfikacji zachowań zdrowotnych, które mają najważniejsze znaczenie w zapobieganiu progresji choroby.

Jeżeli pacjent nie jest w stanie, by samodzielnie pielęgnować i ocenić stan swoich stóp – należy wskazać osobę, która może pomóc mu w tym zadaniu.

Jak prowadzić edukację pacjenta?

Rozpoczynając edukację pacjenta ze stopą cukrzycową należy przede wszystkim uświadomić chorego, jak istotną rolę on sam odgrywa w całym procesie leczenia. Jego obserwacje, sprawne rozpoznawanie sygnałów alarmujących, a także rutynowa pielęgnacja i obserwacja stóp mogą znacznie przyczynić się do uniknięcia rozwoju poważnych powikłań.

Obserwacja stóp

Wygląd stóp – stopy należy oglądać codziennie, uwzględniając całą ich powierzchnię, zarówno podeszwową, jak i między palcami. W przypadku pojawienia się deformacji, zmian skórnych – należy skontaktować się ze specjalistą prowadzącym leczenie.
Stan skóry – obserwacja stanu skóry w przestrzeniach międzypalcowych, skóry grzbietu i podeszwy stóp w kierunku występowania łuszczenia się skóry, zmiany koloru na biały, czerwony lub żółty, pęknięć, rozpadlin, świądu, pieczenia, bólu lud nadmiernego zrogowacenia (modzel, odcisk).

Pielęgnacja stóp

Mycie stóp – stopy należy myć codziennie pod bieżącą wodą, a czas mycia nie powinien przekraczać 5 minut (najlepiej 2-3 minuty). Zalecane są delikatne środki myjące, np. hipoalergiczne o pH około 5,5. Należy unikać stosowania produktów na bazie kwasów owocowych, alkoholu i z dodatkiem ostrych drobinek ściernych (typu peeling). Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała i nie powinna przekraczać 37 stopni Celsjusza, gdyż może dojść do oparzeń, szczególnie u pacjentów z neuropatią, którzy nie odczuwają temperatury (temperaturę wody należy sprawdzić termometrem). Niewskazane jest moczenie stóp, ponieważ może to doprowadzić do maceracji skóry i zwiększa ryzyko rozwinięcia się stanu zapalnego i rozwoju zakażenia.
Osuszanie stóp – po umyciu stóp należy je dokładnie osuszyć, uwzględniając przestrzeń między palcami. W tym celu najlepiej użyć jednorazowego ręcznika papierowego lub miękkiego ręcznika o dużym stopniu chłonności. Stopy należy osuszać poprzez dotykanie (a nie pocieranie) skóry.
Paznokcie – paznokcie należy piłować na prosto z użyciem papierowego pilnika i w jednym kierunku, zgodnie z kształtem opuszka, na długość około 1 mm wolnego brzegu płytki. Należy unikać pozostawiania ostrych krawędzi paznokci. W przypadku wrastających paznokci nie należy pielęgnować ich samodzielnie. Zalecane jest skorzystanie z pomocy podologa. Pacjenci powinni codziennie obserwować płytki paznokci – ich kształt, kolor, zmiany zabarwienia, bruzdy poprzeczne i podłużne, elastyczność, kruchość, przyleganie płytki do łożyska, stopień zagięcia bocznych brzegów.
Nawilżanie skóry – należy regularnie używać kremów nawilżających i natłuszczających do skóry stóp unikając preparatów z mocznikiem (są wskazane krótkotrwale przy hiperkeratozie). Pacjenci powinni omijać smarowanie okolicy między palcami, która powinna być utrzymana w suchości ze względu na ryzyko rozwoju grzybicy i pękanie naskórka, co może spowodować rozwój owrzodzenia. Niewskazane są następujące praktyki: wymrażanie odcisków środkami dostępnymi w aptekach, usuwanie zrogowaciałego naskórka z pięt pumeksem lub jego ścinanie.
Zapobieganie zakażeniom – na basenach, saunach, publicznych lub hotelowych łazienkach, należy nosić klapki, które zabezpieczają stopy. W sytuacji konieczności zdjęcia obuwia w miejscu publicznym niezbędne jest mycie, osuszenie i dezynfekcja paznokci oraz skóry stóp bezpośrednio po zakończonym kontakcie z podłożem.

Obuwie i skarpety

Skarpety, pończochy, rajstopy – powinny być uciskowe, wykonane z naturalnych włókien, pozbawione szwów, należy zmieniać je codziennie.
Kapcie – powinny być miękkie z twardym podłożem i zakrytym, szerokim przodem (nie klapki), chroniące palce przed urazem.
Obuwie – buty powinny być odpowiednio szerokie, wysokie w podbiciu, nie powinny uciskać stopy i być dłuższe o 0,7 cm niż stopa. Obuwie należy dostosować do kształtu stopy i ewentualnych deformacji. Butów nie należy nosić na gołe stopy, ponieważ prowadzi to do szybkich otarć naskórka, rozwinięcia się stanu zapalnego, a następnie owrzodzenia. Każdorazowo przed założeniem butów należy sprawdzić wnętrze obuwia ręką – czy nie znajdują się tam piasek, kamyki, inne przedmioty i zagięta wkładka. Obuwie na zdeformowane stopy należy kupować na zamówienie, dostosowane do zniekształceń. Buty należy przymierzać z włożoną do środka wkładką odciążającą lub ortopedyczną (jeżeli to możliwe, należy usunąć wkładkę oryginalną).
Nowe buty – najlepiej kupować wieczorem, kiedy stopa jest obrzęknięta i spuchnięta po całym dniu chodzenia. Ponadto nowe buty należy „rozchodzić” w domu – można zakładać je na 10-15 minut i chodzić, następnie zdjąć i obejrzeć skórę, czy nie ma zaczerwienień, otarć, podrażnień, zadrapań – wystąpienie zmian na stopach oznacza, iż buty nie nadają się do chodzenia. Przed zakupem nowego obuwia wskazane jest wykonanie tekturowej wkładki/szablonu wielkości stopy. Stopę można odrysować na kartonie, dodać 0,7 cm i następnie wyciąć. Taki szablon należy umieścić w butach w sklepie i sprawdzić, czy pasuje – o ile po wyjęciu tektura jest zagięta w jakimś miejscu, oznacza to, iż buty nie są odpowiednie.
Wkładki profilaktyczne – zalecane jest stosowanie indywidualnie dobranych wkładek i wymienianie ich co 2-3 miesiące. Nie należy stosować wkładek gotowych, kupionych w sklepie.
Obuwie latem – pacjenci powinni chodzić w pełnych, ale przewiewnych, butach chroniących palce przed urazem.

Unikanie urazów

Unikanie chodzenia boso – szczególnie pacjenci z neuropatią nie czują zranień, a choćby z niewielkiego skaleczenia może powstać poważne owrzodzenie. W domu i na zewnątrz należy nosić obuwie.
Zakaz ogrzewania stóp – pacjenci z cukrzycą nie powinni ogrzewać stóp na grzejnikach lub z użyciem termoforu – może to doprowadzić do poparzeń. W celu ogrzania stóp można korzystać z bawełnianych skarpet.

Styl życia

Aktywność fizyczna – pacjentom zalecany jest codzienny spacer, co najmniej pół godziny, a o ile to możliwe – kilka razy dziennie. Ponadto wskazane są proste ćwiczenia w obrębie stóp – zginanie, prostowanie palców stóp, kółeczka wykonywane całą stopą. Ćwiczenia pozwalają poprawić krążenie i wzmacniają mięśnie nóg. Większy wysiłek fizyczny jest wskazany, jednak powinien być kontrolowany i indywidualnie dopasowany przez fizjoterapeutę. W przypadkach gdy, glikemia przekracza 300 mg/dl, lub gdy glikemia na czczo jest wyższa niż 250 mg/dl, pacjent nie powinien zwiększać aktywności fizycznej.
Dieta – jest niezbędna do utrzymania zdrowia i stabilizacji cukrzycy. Powinna być przede wszystkim niskotłuszczowa, bogata w niezbędne witaminy i mikroelementy, wyrównująca niedobory pokarmowe i zapewniająca odpowiednią ilość płynów. Powinna zawierać należną ilość węglowodanów podzieloną na równe porcje w ciągu dnia z czego tylko 10 proc. mogą stanowić węglowodany proste/ szybkowchłanialne. Ograniczenie węglowodanów prostych w połączeniu z niskotłuszczową dietą pozwala oddalić wystąpienie stopy cukrzycowej, a także zawału, niewydolności nerek, udaru, utraty wzroku czy słuchu. Ponadto zalecana jest zwiększona podaż białka, niezbędnego w leczeniu każdej rany przewlekłej i uzupełniająca niedobory pokarmowe. W diecie jednak zawsze należy uwzględnić suplementację argininy, która jest jedynym źródłem tlenku azotu oraz zmniejsza objawy zespołu porewaskularyzacyjnego, co ma szczególne znaczenie w niedokrwiennej stopie cukrzycowej.

Komentarz eksperta:

„Bez względu na to czy pacjent z cukrzycą leczy zawał czy udar, chorobę nerek czy mózgu, leczy niedokrwienie kończyn czy neuropatię obwodową czy ból, to absolutnie zawsze najpierw musi uregulować poziomy cukru we krwi i rzucić palenie nikotyny, która zwęża naczynia oraz leczyć nadciśnienie i miażdżycę. Żadne, choćby najskuteczniejsze leczenie, nie przyniesie efektów, o ile infekcja będzie podtrzymywana przez rozwój neuropatii, niedokrwienie, brak odciążenia, niewyrównaną cukrzycę” – dr Elżbieta Szkiler.

interpretacja	glikemia na czczo	glikemia po 2 godz. badania/ po posiłku	HgA1c
prawidłowy poziom	70–99 mg/dl (3,9–5,5 mmol/l)	< 140 mg/dl (7,8 mmol/l)	5%
stan przedcukrzycowy/ nieprawidłowa tolerancja glukozy	100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)	140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l)	<6,5%
Diagnoza cukrzycy	Dwukrotnie we krwi żylnej ⩾ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)	Badanie przygodne ⩾ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)	>6,5%

Tab. Interpretacja glikemii; źródło: materiały edukacyjne dr Elżbiety Szkiler

Alarmujące objawy i regularne wizyty u specjalistów

W edukacji pacjentów z cukrzycową chorobą stóp niezwykle istotne jest szczegółowe omówienie objawów alarmowych, które wymagają natychmiastowej konsultacji medycznej. Należą do nich m.in. nagłe zaczerwienienie lub obrzęk stopy, pojawienie się ran, pęcherzy czy pęknięć skóry, sączenie się wydzieliny, wzrost temperatury miejscowej, nasilony ból lub utrata czucia, a także zmiana zabarwienia skóry na siną lub bladą. Pacjent powinien być świadomy, iż bagatelizowanie tych sygnałów może prowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego, w tym do rozwoju infekcji głębokich i konieczności amputacji.

Edukacja musi także obejmować uświadamianie znaczenia regularnych wizyt kontrolnych u specjalistów – diabetologa, pielęgniarki, podologa oraz chirurga naczyniowego – choćby w przypadku braku dolegliwości. Według aktualnych wytycznych pacjentom z cukrzycą zalecane są cykliczne badania czucia i przepływów oraz procedury specjalistycznej pielęgnacji stóp, stosowanie odciążenia z wykorzystaniem wkładek odciążających (przy braku objawów neuropatii) lub ortopedycznych (przy objawach neuropatii; refundowane do limitu) i obuwia, a w razie potrzeby także rehabilitacja. Dzięki okresowym badaniom możliwe jest wykrycie rozwijających się powikłań i objęcie pacjenta odpowiednią opieką. Do objawów wczesnych choroby cukrzycowej stóp należy zaliczyć: