Tekst właściciela Med-Consulting, wieloletniego pracownik kas chorych i Narodowego Funduszu Zdrowia, zarządzającego podmiotami leczniczymi dr. n.med. Andrzeja Krupy i kierownik Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia Instytutu Gospodarstwa Społecznego Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie dr hab., prof. SGH Barbary Więckowskiej:
Zakres zmian jednorodnych grup pacjentów
W 2019 r. podjęto prace analityczne nad rozliczeniami związanymi z diagnostyką i leczeniem tarczycy. Na podstawie tych prac zdecydowano o wprowadzeniu nowych produktów rozliczeniowych w obszarze świadczeń endokrynologicznych: w lecznictwie szpitalnym (LSz) nowych grup JGP: K47D i K47L oraz pakietu specjalistycznego tarczyca (PS1) w lecznictwie ambulatoryjnym (AOS). Poniższa analiza obejmuje skutki wprowadzenia zmian w finansowaniu świadczeń szpitalnych w chorobach tarczycy.
Do 2020 r. choroby tarczycy mogły być sprawozdawane w ramach grup K46 (ciężkie choroby tarczycy) oraz K47 (choroby tarczycy). Jak w przypadku większości tzw. świadczeń zachowawczych, aby rozliczyć grupy JGP, należało sprawozdać odpowiednie rozpoznanie. Tak była zdefiniowana grupa K47. Innymi słowy mogła ona obejmować zarówno diagnostykę chorób tarczycy, jak i leczenie ich łagodniejszych postaci. Natomiast w grupie K46 należało wykazać nie tylko rozpoznanie – ICD 10, ale również wykonane procedury (ICD 9).
W 2020 r. zostały wprowadzone zmiany w zdefiniowaniu produktów rozliczeniowych – w miejsce obecnych grup wprowadzono dwie nowe K47D (diagnostyka w celu wykluczenia lub potwierdzenia chorób tarczycy) oraz K47L (leczenie chorób tarczycy) (tabela 1), definiując je zarówno dzięki kodów ICD-10, jak i ICD-9. Aby ocenić skutek wprowadzonych zmian, przeanalizowano dane sprawozdawcze płatnika publicznego obejmujące rozliczone produkty finansowe za okres 2017–2023, czyli trzy lata przed i trzy lata po wprowadzeniu zmiany w finansowaniu.
Efekt pierwszy – zmniejszenie liczby hospitalizacji
Analiza danych rozliczeniowych za okres 2017–2023 pokazuje, jak zmiany te wpłynęły na liczbę hospitalizacji związanych z chorobami tarczycy. Przed zmianą, między 2017 a 2019 rokiem, zarejestrowano łącznie 32 482 hospitalizacje w „starych” grupach. Po zmianie w latach 2020–2022 liczba hospitalizacji spadła do 5046 w „nowych” grupach, co oznacza 85 proc. spadek hospitalizacji rozliczanych w grupach JGP dotyczących tarczycy, w stosunku do poprzedniego okresu trzyletniego. To pokazuje znaczący wpływ nowych zasad rozliczania na liczbę hospitalizacji związanych z chorobami tarczycy.
Efekt drugi – koncentracja świadczeń na oddziałach endokrynologicznych
Przed zmianą świadczenia związane z chorobami tarczycy były rozliczane w siedmiu typach oddziałów (tabela 2), przy czym największy odsetek stanowił oddział endokrynologiczny (54,6 proc., w tym 10,2 proc. dotyczyło oddziału endokrynologii dziecięcej) oraz oddział chorób wewnętrznych (34,7 proc.). Zmiana produktów rozliczeniowych (spadek hospitalizacji o charakterze diagnostycznym) spowodowała istotne zmniejszenie realizacji, a co się z tym wiąże – rozliczania świadczeń na oddziałach wewnętrznych, pediatrycznych, chirurgii ogólnej, chirurgii onkologicznej i geriatrii. Pacjenci, którzy wymagali procesu diagnostyczno-terapeutycznego, byli hospitalizowani na oddziałach endokrynologicznych. W 2022 r. udział hospitalizacji w tych oddziałach wynosił 81,4 proc. (z czego 11,4 proc. na oddziałach endokrynologicznych dla dzieci).
Efekt trzeci – zmniejszenie liczby osobodni hospitalizacji
Zmniejszenie liczby hospitalizacji połączone z konstrukcją nowych produktów rozliczeniowych (K47D – w zamyśle miały mieć charakter hospitalizacji jednodniowej, choć nie był to warunek określony prawnie) pociągnęło za sobą również spadek liczby osobodni w analizowanych grupach. W latach 2017–2019 liczba osobodni dla grup JGP K46 i K47 wynosiła 106 594, zaś w latach 2020–2022 dla grup K47D i K47L – 15 916, czyli 14,9 proc. z okresu poprzedniego (tabela 3). Oznacza to spadek o 85 proc.
Efekt czwarty – możliwość zmniejszenia potencjału łóżkowego
Niniejsze zmiany powinny się przełożyć na zmniejszenie liczby łóżek na oddziałach, w których realizowane były zwłaszcza świadczenia rozliczane wg grupy K47 (choroby tarczycy). Oszacowując ją na podstawie średniej rocznej liczby osobodni, przed i po wprowadzeniu zmian (różnica wynosi 30 225,67 osobodni) można stwierdzić, iż tylko z powodu braku hospitalizacji typowo diagnostycznych tego problemu zdrowotnego w szpitalu liczba łóżek mogłaby być zmniejszona o 97 (przy założeniu efektywnego obłożenia łóżek na poziomie 85 proc.). Nowy sposób rozliczania świadczeń na podstawie pakietu tarczycowego (PS1 – pakiet specjalistyczny tarczyca) umożliwił diagnostykę chorób tarczycy w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS).
Również rozkład osobodni wg oddziałów uległ zmianie na przestrzeni analizowanego okresu. W 2022 r. ponad połowa osobodni (czyli znacznie mniej niż liczba hospitalizacji) przypada na oddziały endokrynologiczne (57,8 proc., z czego 5,1 proc. dotyczy oddziałów endokrynologicznych dla dzieci). Wykorzystując informację o zmianie średniej liczby osobodni wg typu oddziału, można obliczyć (korzystając z tej samej metodyki jak do wyliczeń dla Polski) zmniejszenie potencjału łóżkowego. Analiza wskazuje, iż największa liczba „zaoszczędzonych” łóżek znajduje się na oddziałach internistycznych oraz endokrynologicznych (tabela 4).
Efekt piąty – możliwość lepszego wykorzystania potencjału kadrowego
Należy przypomnieć, iż wskaźnik łóżek jest również wykorzystywany przy obliczaniu norm pielęgniarskich – zmniejszenie liczby łóżek powinno „uwolnić” około 60 etatów pielęgniarskich w skali kraju (tabela 4). Ten potencjał personelu pielęgniarskiego mógłby być wykorzystany na innych oddziałach lub innych formach organizacyjnych poszczególnych podmiotów leczniczych.
Wnioski:
• zmiana produktów rozliczeniowych spowodowała istotne zmniejszenie realizacji, a co się z tym wiąże – rozliczania świadczeń o charakterze diagnostycznym w oddziałach szpitalnych,
• zmiana ta jednocześnie doprowadziła do zmniejszenia potrzeby posiadania określonej liczby łóżek służących do wykonywania diagnostyki w warunkach szpitalnych,
• zmniejszenie liczby łóżek powoduje „uwolnienie” części personelu pielęgniarskiego, który mógłby być wykorzystany w innych jednostkach organizacyjnych podmiotów leczniczych.
Nie zapominajmy, iż choroby tarczycy nie są jedyną jednostką chorobową w obszarze endokrynologii. Kolejne prace powinny skupiać się na podobnych działaniach w obszarze grup JGP, to jest rozdzieleniu hospitalizacji typowo diagnostycznych od hospitalizacji diagnostyczno-leczniczych w celu dostosowania ich wyceny do rzeczywistych kosztów.
Autorzy pracy to:
• dr n.med. Andrzej Krupa, właściciel Med-Consulting, wieloletni pracownik kas chorych i Narodowego Funduszu Zdrowia, zarządzający podmiotami leczniczymi,
• dr hab., prof. SGH Barbara Więckowska, kierownik Zakładu Innowacji w Ochronie Zdrowia, Instytutu Gospodarstwa Społecznego, Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie.
Opracowanie powstało przy udziale Centrum e-Zdrowia w zakresie przygotowania danych.
.
