Klasycznie błonica kojarzona jest z zajęciem górnych dróg oddechowych, prowadząc do powstania charakterystycznych błon rzekomych w gardle, krtani czy nosie. Mniej znaną, ale równie istotną klinicznie postacią, jest błonica skóry. W tym wariancie choroby dochodzi do infekcji skóry, najczęściej w miejscach jej wcześniejszego uszkodzenia. Choć zmiany te mogą wydawać się niegroźne, stanowią potencjalne źródło toksyny błoniczej i zagrożenie epidemiologiczne. W artykule przyjrzymy się bliżej, jak wyglądają te zmiany, jak je rozpoznać i jakie mają znaczenie w praktyce klinicznej.
Błonica, czyli dyfteryt, to ostra bakteryjna choroba zakaźna wywoływana przez toksynotwórcze szczepy Corynebacterium diphtheriae. Choć w krajach rozwiniętych dzięki programom szczepień jej występowanie zostało znacząco ograniczone, to wciąż stanowi istotny problem zdrowotny w wielu regionach świata, zwłaszcza w krajach rozwijających się, obszarach ogarniętych konfliktami zbrojnymi czy dotkniętych kryzysem humanitarnym.
Błonica skóry – rzadziej rozpoznawana, ale istotna klinicznie
Błonica skóry to postać choroby, która przez długi czas pozostawała niedoceniana w praktyce klinicznej. Tymczasem w krajach o ograniczonym dostępie do szczepień, wśród bezdomnych, osób żyjących w warunkach złej higieny oraz w populacjach migrujących, przypadki tej formy błonicy stają się coraz częstsze. W niektórych rejonach endemicznych odsetek przypadków błonicy skórnej jest choćby wyższy niż błonicy dróg oddechowych.
Zakażenie skóry najczęściej rozwija się w wyniku kolonizacji przez Corynebacterium diphtheriae uszkodzonego naskórka – może to być zadrapanie, rana cięta, oparzenie, ukąszenie owada lub inne, pozornie błahe urazy. Patogeny wnikają w ranę, namnażają się, a jeżeli szczep jest toksynotwórczy – produkują toksynę błoniczą, która może szerzyć się miejscowo lub ogólnoustrojowo.
Nie bez znaczenia jest fakt, iż błonica skóry, szczególnie u osób bez pełnej odporności, może przebiegać z powikłaniami ogólnymi takimi jak kardiomiopatia, neuropatie obwodowe czy zapalenie nerek, choćby jeżeli obraz kliniczny zmian skórnych wydaje się łagodny. Ponadto osoby zakażone mogą być nosicielami bakterii w nosogardle i tym samym stanowić źródło zakażenia dla innych.
Jak wyglądają zmiany skórne w błonicy?
Zmiany skórne wywołane przez C. diphtheriae mają dość charakterystyczny, ale często mylący obraz kliniczny. W początkowej fazie zakażenia pojawiają się bolesne grudki, które przechodzą w pęcherzyki i ostatecznie w owrzodzenia. Zmiany mają tendencję do przewlekania i nie goją się pomimo standardowego leczenia miejscowego. Pokrywają się brudnoszarym lub brunatnym nalotem martwiczym, który może przypominać błony rzekome występujące w klasycznej postaci błonicy.
Wyróżnia się kilka typów zmian skórnych w przebiegu błonicy:
- owrzodzenia przewlekłe – najczęstsza forma, charakteryzująca się obecnością jednej lub wielu zmian o nieregularnym kształcie, dobrze odgraniczonych, z martwiczym środkiem;
- nadżerki i strupy – w niektórych przypadkach zmiany mają formę powierzchownych, sączących się nadżerek, z czasem pokrywających się twardym strupem;
- postać bullosa (pęcherzowa) – rzadka, ale cięższa klinicznie, w której na skórze pojawiają się pęcherze wypełnione treścią surowiczo-krwistą;
- postać ropowicza – w przypadku nadkażenia innymi bakteriami, np. gronkowcami lub paciorkowcami, może dojść do rozwoju ropowicy.
Najczęściej zmiany lokalizują się na kończynach dolnych (szczególnie podudzia), rękach, w obrębie fałdów pachwinowych i pachowych, na tułowiu lub twarzy. Czasami są obecne w miejscach draśnięć, otarć, zadrapań czy ukąszeń owadów. U dzieci mogą występować także w okolicy odbytu i krocza.
Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie. zwykle są słabo bolesne lub bezbolesne, co odróżnia je od innych owrzodzeń infekcyjnych, takich jak wrzody ropowicze czy zakażenia gronkowcowe.
Diagnostyka błonicy skóry
Rozpoznanie błonicy skóry jest wyzwaniem diagnostycznym, szczególnie w krajach, gdzie choroba ta występuje rzadko. Konieczne jest uwzględnienie tej jednostki chorobowej w diagnostyce różnicowej przewlekłych zmian skórnych, zwłaszcza u osób z grup ryzyka.
Podstawowe elementy diagnostyki obejmują:
- Wywiad epidemiologiczny – informacje o niepełnym szczepieniu, podróżach do rejonów endemicznych, kontaktach z osobami chorymi, złych warunkach socjalnych i higienicznych mogą mieć duże znaczenie.
- Badanie przedmiotowe – ocena wyglądu zmian, ich liczby, lokalizacji i czasu trwania. Podejrzenie powinno wzbudzić przewlekłe owrzodzenie z martwiczym nalotem, które nie odpowiada na leczenie.
- Wymaz z dna rany – materiał należy pobrać w sposób jałowy i przesłać do laboratorium mikrobiologicznego.
- Hodowla bakterii – na specjalistycznych podłożach selektywnych (Löfflera, Tinsdale’a) umożliwia izolację C. diphtheriae.
- Identyfikacja szczepu i jego toksynotwórczości – test Eleka (immunodyfuzja) lub nowocześniejsze metody molekularne (PCR) pozwalają potwierdzić, czy szczep wytwarza toksynę błoniczą.
- Badania serologiczne – oznaczenie poziomu przeciwciał przeciwko toksynie błoniczej może pomóc ocenić odporność pacjenta.
Ważne jest również wykluczenie obecności patogenu w nosogardle – nosicielstwo może utrzymywać się niezależnie od lokalnych zmian skórnych.
Różnicowanie
Błonicę skóry należy odróżnić od wielu innych schorzeń dermatologicznych. Obraz kliniczny może być bardzo zbliżony do zakażeń bakteryjnych, grzybiczych czy pasożytniczych, dlatego diagnostyka różnicowa jest niezbędna:
- gronkowcowe i paciorkowcowe owrzodzenia – często bardziej bolesne i ropne;
- gruźlica skóry (lupus vulgaris) – długotrwałe, niebolesne zmiany, często z przetokami;
- leiszmanioza skórna – endemiczną w niektórych krajach tropikalnych, przypomina błonicę skóry w przebiegu i lokalizacji zmian;
- wrzód tropikalny (ulcus tropicum) – występujący w klimacie gorącym i wilgotnym, o podobnym przebiegu;
- pyoderma gangrenosum – choroba autoimmunologiczna z głębokimi, bolesnymi owrzodzeniami.
Ostateczne rozpoznanie powinno zawsze opierać się na badaniach mikrobiologicznych i identyfikacji patogenu.
Znaczenie kliniczne i ryzyko powikłań
Z pozoru niegroźne zmiany skórne mogą nieść poważne następstwa. Szczególnie niebezpieczna jest możliwość produkcji toksyny błoniczej i jej wchłaniania do krążenia ogólnoustrojowego. W takim przypadku mogą wystąpić klasyczne powikłania błonicy:
- zapalenie mięśnia sercowego – jedna z najczęstszych i najgroźniejszych powikłań, mogąca prowadzić do niewydolności krążenia lub zaburzeń rytmu;
- neuropatie obwodowe – głównie porażenia nerwów czaszkowych i kończyn;
- niewydolność nerek – związana z toksycznym uszkodzeniem cewek nerkowych.
Ponadto, osoba z błonicą skóry stanowi potencjalne źródło zakażenia dla otoczenia – zarówno poprzez bezpośredni kontakt ze zmianami, jak i drogą kropelkową w przypadku nosicielstwa w nosogardle. Dlatego też diagnostyka i leczenie powinny być prowadzone z zachowaniem zasad izolacji epidemiologicznej.
Leczenie zmian skórnych w błonicy
Leczenie błonicy skóry opiera się na kompleksowym podejściu, które obejmuje zarówno leczenie ogólnoustrojowe, jak i miejscowe:
- Antytoksyna błonicza (DAT) – jej zastosowanie jest wskazane w przypadku zakażenia szczepem toksynotwórczym i obecności objawów ogólnych. Antytoksyna neutralizuje jedynie wolną toksynę krążącą we krwi, dlatego musi być podana jak najwcześniej.
- Antybiotykoterapia – najczęściej stosuje się penicylinę benzylową lub erytromycynę przez 14 dni. W przypadku alergii lub oporności można użyć klindamycyny, ryfampicyny lub azytromycyny.
- Leczenie miejscowe – oczyszczanie ran, stosowanie opatrunków specjalistycznych oraz leczenie nadkażeń (jeśli występują) mają ogromne znaczenie w procesie gojenia.
- Izolacja i kontrola zakaźności – pacjent powinien być izolowany do czasu uzyskania dwóch ujemnych wyników wymazów kontrolnych z miejsca zakażenia oraz z gardła/nosa.
- Profilaktyka wśród kontaktów – osoby z bliskiego otoczenia pacjenta powinny zostać objęte obserwacją, a w razie potrzeby – zaszczepione oraz poddane antybiotykoterapii profilaktycznej.
Podsumowanie
Zmiany skórne w przebiegu błonicy to niedoceniana, a potencjalnie groźna forma tej zakaźnej choroby. Ich obecność może sugerować poważne zaburzenia immunologiczne lub zaniedbania sanitarno-epidemiologiczne. Mimo iż nie są tak spektakularne jak błonice gardła, mogą prowadzić do ogólnoustrojowych powikłań oraz stanowić źródło zakażenia w populacji.
Czujność diagnostyczna, szybkie rozpoznanie, adekwatne leczenie oraz działania profilaktyczne są niezbędne dla ograniczenia ryzyka. W kontekście globalnych migracji oraz spadku zaufania do szczepień w niektórych grupach społecznych, znaczenie błonicy skóry jako reemergentnej jednostki chorobowej będzie rosło.
Bibliografia
