Wywiad z prof. dr hab. n. med. Grażyną Odrowąż-Sypniewską – kierownik Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika i kierownik Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 w Bydgoszczy.
Odpowiadając na Pana pytania, chciałabym podkreślić, iż odnoszę się do zagadnienia osteoporozy i markerów obrotu kostnego z punktu widzenia biochemika i diagnosty laboratoryjnego.
Posłużę się najpierw danymi statystycznymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego opublikowanymi w roku 2020, według których w Polsce około 2,5 mln kobiet oraz 0,5 mln mężczyzn ma osteoporozę. Te dane dotyczące proporcji kobiet i mężczyzn z osteoporozą nie odbiegają zasadniczo od danych globalnych, gdyż wyższa częstość występowania osteoporozy wśród kobiet jest typowa dla populacji dorosłych na całym świecie. Według statystyk Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF) Polska należy do grupy 20 państw świata, w których występowanie złamań „szyjki kości udowej” w przeliczeniu na 100 tys. kobiet rocznie określa się jako średnie, to znaczy, iż występuje ono u około 200–300 kobiet w ciągu roku.
Różnica dotycząca częstości występowania osteoporozy w zależności od płci wynika przede wszystkim z faktu, iż osiągana u kobiet pomiędzy 20. a 40. rokiem życia szczytowa masa kostna jest znacznie niższa niż u mężczyzn i utrzymuje się na względnie stałym poziomie do około 40. roku życia, czyli do czasu, kiedy kobiety wchodzą w okres perimenopauzy. W tym czasie oraz po menopauzie masa kostna zaczyna się zmniejszać i w wieku miedzy 60. a 70. rokiem życia jest już prawie dwukrotnie niższa niż u mężczyzn. Zatem menopauza, czyli ten okres w życiu kobiet, gdy ustaje produkcja estrogenów, jest najpowszechniejszą przyczyną związaną z występowaniem osteoporozy, bowiem w tym okresie kobiety tracą rocznie od 3 do 5% masy kostnej.
Obniżenie masy kostnej z wiekiem dotyczy też mężczyzn, ale u nich jest to proces przebiegający znacznie wolniej. Gdyby przełożyć to na stężenie biomarkerów przebudowy kostnej we krwi, to u młodych kobiet górny zakres wartości referencyjnych dla stężenia biomarkera resorpcji kostnej – CTx jest taki sam jak u mężczyzn, ale u kobiet po menopauzie ta wartość jest już dwukrotnie wyższa, odzwierciedlając tym samym znaczne nasilenie procesu resorpcji kości.
Czy polskie społeczeństwo jest świadome tego, jak poważnym problemem zdrowotnym jest osteoporoza?
Moja odpowiedź na to pytanie będzie opierać się wyłącznie na danych literaturowych. Otóż, najnowsze wyniki badań polskich autorów oceniających świadomość Polaków na temat wpływu diety i stylu życia na ryzyko chorób cywilizacyjnych, do których trzeba zaliczyć osteoporozę, wskazują na to, iż właśnie osteoporoza należy do chorób, które polskie społeczeństwo najrzadziej wiąże z nieprawidłową dietą. Polacy nie kojarzą niekorzystnego wpływu diety oraz stylu życia z występowaniem tej choroby. Okazuje się, iż tylko około 18% badanych dorosłych wiąże te dwa czynniki z występowaniem osteoporozy. W tym badaniu, które objęło ponad 1000 osób w wieku od 18 do powyżej 65 lat, mniej niż 50% było świadomych faktu, iż niedobór witamin oraz wapnia i magnezu w diecie może być przyczyną chorób. Oczywiście wykazano różnice w zależności od poziomu wykształcenia osób badanych.
Czy może Pani Profesor wskazać, kto jest najbardziej narażony na osteoporozę?
Do czynników predykcyjnych ryzyka osteoporozy i występowania złamań, poza podatnością indywidualną, należą między innymi niska masa ciała, inaczej mówiąc wartość wskaźnika BMI (wskaźnika masy ciała) poniżej 20 kg/m2, wczesna menopauza, ale także czynniki związane ze stylem życia, jak np. palenie papierosów czy nadużywanie alkoholu.
Gęstość mineralna kości, określana wartością BMD w badaniu densytometrycznym, jest związana ze wskaźnikiem masy ciała i dotychczas sądzono, iż wyższa masa ciała, a konkretnie większa masa tkanki tłuszczowej, działa korzystnie i ochronnie na tkankę kostną u kobiet po 40. roku życia, gdy stężenie estrogenów się obniża. Sądzono, iż powstające w tkance tłuszczowej estrogeny wpływają korzystnie. Tymczasem nowe badania przeprowadzone przez badaczy japońskich u kobiet w okresie perimenopauzalnym pokazały, iż tak nie jest. Dodam, iż Japonia należy do grupy państw o takim samym jak Polska średnim ryzyku rocznym występowania złamań „szyjki kości udowej” u kobiet. Otóż, we wspomnianych badaniach wykazano, iż ryzyko złamań osteoporotycznych „szyjki kości udowej” u otyłych kobiet wzrasta w ciągu 10 kolejnych lat po wejściu w okres okołomenopauzalny i rośnie aż do 70. roku życia. Autorzy tych badań tłumaczą swoje obserwacje nasileniem stanu zapalnego będącego skutkiem nadprodukcji prozapalnych cytokin/adipokin przez nadmierną masę tkanki tłuszczowej, co prowadzi do zwiększenia procesu osteoklastogenezy, czyli – w konsekwencji – do zwiększenia liczby komórek resorbujących kość.
Podsumowując, zarówno zbyt niska masa ciała, jak i otyłość działają niekorzystnie na tkankę kostną. Z tym należy wiązać nieprawidłową dietę i, co istotne, niedobór witaminy D w diecie, tak ważnej dla prawidłowego metabolizmu tkanki kostnej. Jak wiadomo, niedobór witaminy D zarówno w populacji dorosłych, jak i dzieci występuje powszechnie nie tylko w Polsce, ale i na świecie. Niekorzystnie na tkankę kostną może wpływać także stosowanie różnego rodzaju diet odchudzających.
Otyłość i towarzyszące jej zaburzenia metaboliczne to powszechny problem występujący nie tylko u osób dorosłych, ale również u dzieci i młodzieży. Mogą one wpływać niekorzystnie na metabolizm tkanki kostnej w okresie wzrostu i rozwoju szkieletu, a tym samym prowadzić do uzyskania niższej szczytowej masy kostnej. Wyniki badań opublikowanych przez zespół naszej Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Collegium Medicum Uniwersytetu M. Kopernika wskazują, iż występowanie zespołu metabolicznego u dzieci, którego zasadniczą cechą jest otyłość centralna (zwiększony obwód w talii), wpływa niekorzystnie na metabolizm tkanki kostnej.
Wspomnę jeszcze, iż osteoporoza może być indukowana długotrwałym stosowaniem farmakoterapii (m.in. niektórymi lekami stosowanymi w leczeniu cukrzycy).
Jakie badania są najważniejsze w procesie diagnozowania osteoporozy? Czy są one takie same w przypadku osób młodych, jak i w podeszłym wieku? Czy pacjent jest w stanie sam zauważyć pewne niepokojące objawy, które powinny wskazać mu, iż warto udać się do specjalisty?
Zacznijmy od tego, iż według szacunków Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy i Narodowego Funduszu Zdrowia problemem w naszym kraju jest to, iż bardzo niewielki odsetek, zaledwie 6% pacjentów z osteoporozą, jest prawidłowo leczonych. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi ekspertów Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, opublikowanymi w lutym bieżącego roku w czasopiśmie „Endokrynologia Polska”, najważniejsza oprócz samego zdiagnozowania osteoporozy jest ocena ryzyka złamania u danej osoby, która definiuje sposób postępowania z pacjentem. Ryzyko złamania jest określane w czterech kategoriach – jako niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie. Skoordynowane działania, mające na celu zapobieganie, diagnostykę i w końcu leczenie osteoporozy, powinny angażować przede wszystkim lekarzy rodzinnych, a w drugim etapie także lekarzy specjalistów: internistów, ortopedów i geriatrów. Wytyczne te jasno wskazują rolę lekarza rodzinnego, do zadań którego powinna należeć ocena ryzyka wystąpienia złamania w oparciu o identyfikację czynników ryzyka. U pacjenta z podejrzeniem osteoporozy konieczne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu przez lekarza pierwszego kontaktu, a następnie diagnostyka różnicowa: badanie densytometryczne gęstości mineralnej kości i badania biochemiczne (w tym biomarkerów przebudowy kości), które umożliwiają dokładne określenie ryzyka wystąpienia złamania kości.
Z pewnością u osób dorosłych objawami, które powinny skłonić do wizyty u lekarza, mogą być bóle kostne, a w końcu wystąpienie złamania.
Inaczej jest w przypadku dzieci i młodzieży, gdyż tutaj istotną rolę odgrywają rodzice, którzy szczególną uwagę powinni zwrócić na występowanie czynników ryzyka związanych z zaburzeniami metabolizmu tkanki kostnej, takimi jak zespoły złego wchłaniania, zdiagnozowana choroba trzewna (celiakia) czy cukrzyca typu 1. Niski wzrost dziecka, jak również występowanie złamań w wyniku drobnych urazów powinny skłonić rodziców do oceny stężenia witaminy D i w przypadku stwierdzenia jej niedoboru do suplementacji wapniem i witaminą D zgodnie z zaleceniami lekarza.
Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia osteoporozy jest bardzo podobne niezależnie od wieku.
Dziękuję za rozmowę.
Rozmawiał: Tomasz Janiszewski
Tomasz Janiszewski
Specjalista ds. Informacji Naukowej, Junior Product Manager ds. Produktów IDS
572 596 102
