Najwyższa Izba Kontroli w podsumowaniu kontroli dotyczącej realizacji zadań przez Narodowy Fundusz Zdrowia w latach 2021–2024 podkreśliła, iż dostęp Polaków do diagnostyki i leczenia uległ pogorszeniu, w wielu miejscach nie zabezpieczono dostępu do świadczeń zdrowotnych zgodnie z planami zakupu świadczeń oraz wzrósł średni czas oczekiwania na diagnozę i rozpoczęcie terapii.
Nieprawidłowy nadzór na NFZ
Jak wynika z kontroli NIK, pogłębiły się dysproporcje pomiędzy poszczególnymi oddziałami wojewódzkimi w liczbie i wartości świadczeń przypadających na określoną grupę uprawnionych, choć jednym z głównych celów „Strategii Narodowego Funduszu Zdrowia na lata 2019–2023” miało być właśnie wyrównywanie tych dysproporcji. NIK wykazała także brak bieżącego monitorowania i nieprawidłowy nadzór prezesa NFZ nad realizacją zadań przez oddziały wojewódzkie. Negatywnie oceniono sytuację finansową funduszu, choć miały na nią wpływ działania od niego niezależne.
Głównym źródłem finansowania usług dla pacjentów jest ubezpieczenie zdrowotne w Narodowym Funduszu Zdrowia. Zadaniem NFZ, działającego na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jest pełnienie funkcji płatnika, określenie jakości i dostępności świadczeń oraz analiza kosztów tych świadczeń w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Kontrola NIK miała ustalić, czy sytuacja finansowa NFZ zapewniła realizację jego zadań w sposób umożliwiający poprawę dostępu uprawnionych do świadczeń zdrowotnych, czy te zadania były realizowane prawidłowo i rzetelnie, jak opracowano i wykonywano plan finansowy i plan pracy funduszu oraz jak oddziały wojewódzkie opracowały i realizowały plan zakupu świadczeń. Kontrolę przeprowadzono w centrali i trzech oddziałach wojewódzkich NFZ: opolskim, warmińsko-mazurskim i wielkopolskim.
Sytuacja finansowa NFZ
Kluczowe znaczenie dla sposobu realizacji ustawowych zadań NFZ, w szczególności dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, ma wielkość środków pozostających w dyspozycji funduszu. Niedostateczna ilość nakładów, wadliwy sposób kontraktowania świadczeń oraz ich niewłaściwa wycena mogą zaburzyć prawidłowe gospodarowanie środkami. Tymczasem w latach 2021–2024, pomimo wzrostu przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia, jego sytuacja finansowa nie zapewniła polskim pacjentom poprawy dostępu do świadczeń zdrowotnych.
W okresie objętym kontrolą wpływy do budżetu NFZ rosły wolniej niż koszty – choć przychody ogółem zwiększyły się o 8,3 proc., to jednak – uwzględniając wskaźnik inflacji – realnie zmalały, zaś koszty ogółem wzrosły o ponad 30 proc. W latach 2021–2024 (I półrocze) zrealizowane przychody NFZ z tytułu składki należnej brutto zawsze były niższe od wydatków na świadczenia zdrowotne, co oznacza, iż nie pokrywały kosztów zakupionych usług medycznych. W latach, których dotyczyła kontrola, wskaźnik pokrycia kosztów wyniósł od 90 do 96,2 proc. Warto zaznaczyć, iż niewystarczające przychody występowały mimo istotnego zwiększenia obciążeń z tytułu składki ubezpieczeniowej wybranych grup płatników, zwłaszcza prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą.
Pomimo niższego wpływu środków z tytułu składki fundusz nie dokonywał odpisów aktualizujących jej wysokość, choć plan finansowy dawał taką możliwość. W ocenie NIK takie odpisy byłyby, poza rezerwą ogólną, jednym z mechanizmów zabezpieczających NFZ przed nieprzewidzianymi, niekorzystnymi zjawiskami wpływającymi na jego stan finansów.
Poprawy sytuacji funduszu nie przyniósł również zastrzyk finansowy w postaci sprzedaży obligacji Skarbu Państwa. Według stanu na koniec I półrocza 2024 r. NFZ miał obligacje skarbowe, dla których wydano listy emisyjne o łącznej wartości ponad 3,3 mld zł. Do końca września ub.r. fundusz zbył te obligacje poniżej ich wartości nominalnej, co zdaniem NIK wynikało z trudnej sytuacji finansowej NFZ.
Przerzucanie kosztów na fundusz – gwóźdź do trumny?
W latach 2021–2024 (I półrocze) Narodowy Fundusz Zdrowia został obciążony realizacją wielu dodatkowych zadań, których łączne koszty wyniosły ponad 113 mld zł. Składały się na to przede wszystkim koszty corocznego wzrostu wynagrodzeń personelu medycznego, w wysokości ponad 90 mld zł, będące skutkiem realizacji ustawy z 26 maja 2022 r. o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych oraz niektórych innych ustaw.
NIK nie kwestionując potrzeby godnego wynagradzania pracowników systemu ochrony zdrowia, zwróciła uwagę, że koszty wynagrodzeń stanowią zasadniczy składnik kosztów podmiotów leczniczych. Utrzymanie tak wysokiej dynamiki ich wzrostu w przyszłych latach i uwzględnianie go w wycenach świadczeń zdrowotnych będzie negatywnie oddziaływało na finanse funduszu oraz ograniczało możliwość zabezpieczenia dostępu do świadczeń dla pacjentów.
Ponadto w związku z wejściem w życie ustawy o zmianie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niektórych innych ustaw zostały przeniesione na fundusz m.in. zadania w zakresie finansowania ratownictwa medycznego, świadczeń wysokospecjalistycznych, kosztów finansowania leków osobom poniżej 18. i powyżej 65. roku życia, kobietom w ciąży i połogu oraz w ramach wybranych programów polityki zdrowotnej, a także zakupu szczepionek do szczepień obowiązkowych, przy jednoczesnym zaprzestaniu opłacania z budżetu państwa składki od niektórych grup ubezpieczonych, co dodatkowo obciążyło wydatki NFZ kwotą 9,9 mld zł w roku 2023 i 9,7 mld zł w roku 2024. W latach 2021–2024 Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty na rzecz instytucji trzecich, m. in. Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Agencji Badań Medycznych, Funduszu Kompensacyjnego i Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej, w łącznej kwocie ponad 2,9 mld zł.
„Białe plamy”, które nie znikały w kolejnych latach
Prezes NFZ nie zbierał i nie analizował informacji o występowaniu obszarów, na których nie zabezpieczono – na podstawie przyjętych planów zakupu świadczeń – dostępu do tych świadczeń w poszczególnych oddziałach wojewódzkich funduszu lub na których był on niewystarczający. W niektórych oddziałach wojewódzkich obszary takie występowały w kolejnych latach. Prezes NFZ nienależycie monitorował realizację planu zakupu świadczeń. Nie miał zatem pełnej wiedzy dotyczącej obszarów pozbawionych dostępu do świadczeń. Pracownicy Centrali NFZ próbowali tłumaczyć, iż taką analizę mogą robić jedynie oddziały wojewódzkie i to obowiązkiem dyrektorów tych oddziałów jest podejmowanie działań związanych z likwidowaniem „białych plam”. Kontrolerzy NIK nie podzielili jednak tych argumentów. W ocenie izby brak mechanizmów bieżącego monitorowania zabezpieczenia dostępu do świadczeń narusza przepisy ustawy o świadczeniach, zobowiązujące prezesa NFZ do nadzoru nad funkcjonowaniem oddziałów wojewódzkich i wskazuje na niewypełnianie obowiązków związanych z kontrolą zarządczą. Nie można bowiem zarządzać ryzykiem, nie znając jego skali. W związku z powyższym nie można uznać, iż zabezpieczenie dostępu do świadczeń jest jedynie zadaniem dyrektorów oddziałów wojewódzkich. Zwłaszcza w sytuacji, gdy to prezes funduszu zawiera umowy, a dyrektorzy działają jedynie w ramach udzielonego im pełnomocnictwa.
Wdrożenie bieżącego monitorowania jest tym bardziej zasadne, iż w niektórych obszarach, w których nie zapewniono dostępu do świadczeń w 2021 r., taki stan utrzymywał się również w kolejnych latach. Oznacza to, iż mieszkańcy tych części kraju mieli długotrwały ograniczony dostęp do niektórych świadczeń zdrowotnych. Dlatego tak istotne jest wdrożenie mechanizmów nadzoru. To, iż te same obszary bez zabezpieczenia do tych samych świadczeń występowały w kolejnych latach, wskazuje na przewlekłe ograniczenia dla mieszkańców tych części kraju i trwałą obecność „białych plam”, co z kolei stawia pod znakiem zapytania analizy i wyciąganie wniosków z wcześniejszych doświadczeń na tych terenach.
Plany finansowe, plany zakupów i plany pracy
Zarówno plany finansowe NFZ, jak i roczne sprawozdania z ich wykonania były opracowywane zgodnie z przepisami prawnymi i terminowo. Nieprawidłowości w ich realizacji dotyczyły przekraczania planów finansowych w centrali i oddziałach wojewódzkich NFZ oraz rozwiązania rezerwy migracyjnej jeszcze przed rozpoczęciem danego roku, mimo iż zgodnie z ustawą zmiany planu finansowego funduszu można dokonać w sytuacji, której nie można było przewidzieć w chwili zatwierdzenia lub ustalenia planu.
Przygotowanie planów zakupu świadczeń zdrowotnych co do zasady przebiegało prawidłowo, jednak prezes NFZ nie zapewnił spójności i porównywalności informacji w nich zawartych. Postępowania konkursowe prowadzono zgodnie z przepisami i procedurami, nieprawidłowości dotyczyły jedynie m.in. nieinformowania kierownictwa NFZ o odstąpieniu od procedur postępowań oraz nieogłaszania wyników ich rozstrzygnięć.
Plany pracy przyjmowano terminowo i dokonywano oceny stopnia realizacji zadań. Negatywnie oceniono jednak rzetelność ich opracowania. Prezes NFZ nie dokonywał oceny ryzyka zgodnie z „Metodyką zarządzania ryzykiem organizacyjnym w Narodowym Funduszu Zdrowia”. Powstawała w sposób uproszczony, tj. na podstawie tzw. katalogu obszarów ryzyka. W planach pracy komórek organizacyjnych centrali nie zamieszczano zadań wynikających z planów postępowania z ryzykiem i nie udokumentowano dokonania nawet uproszczonej analizy ryzyka w odniesieniu do celów określonych w planach pracy, co jest niezgodne ze standardami kontroli zarządczej dla jednostek sektora finansów publicznych.
Wydłużenie czasu oczekiwania na świadczenia
W okresie objętym kontrolą pogorszył się dostęp do świadczeń mierzony czasem oczekiwania na udzielenie świadczeń. Porównanie danych w wybranych komórkach organizacyjnych za lata 2021–2023 wykazało, iż w przypadkach stabilnych czas oczekiwania wydłużył się w prawie 67 proc. podmiotów, a w przypadkach pilnych w 37,5 proc. Wzrosła również liczba pacjentów oczekujących na diagnostykę i leczenie. Co więcej, czas oczekiwania i liczba osób oczekujących na udzielenie świadczeń były znacznie zróżnicowane pomiędzy poszczególnymi województwami. Dla przykładu – na wizytę w poradni endokrynologicznej pacjent w przypadku stabilnym czeka choćby 318 dni (woj. opolskie), a w przypadku pilnym 154 dni (woj. zachodniopomorskie). Jeszcze większe różnice występują w zestawieniu dotyczącym liczby osób oczekujących na diagnozę i leczenie. W przypadku stabilnym w kolejce do endokrynologa czeka 18 tys. osób (woj. śląskie), a w pilnym ponad 4,5 tys. (woj. mazowieckie).
Dysproporcje między województwami dotyczą nie tylko liczby świadczeń przypadających na określoną liczbę pacjentów i czasu oczekiwania na nie, ale również średniego kosztu leczenia. W roku 2023 różnica średniego kosztu leczenia w 15 analizowanych rodzajach świadczeń, mierzona rozpiętością pomiędzy ceną maksymalną a minimalną, sięgała od 36 proc. do ponad 380 proc., przy czym w przypadku aż dziewięciu świadczeń wynosiła ponad 100 proc. Średni koszt leczenia pacjentów również był zróżnicowany i w 2021 r. wynosił od 2,03 tys. zł w wielkopolskim oddziale NFZ do 2,42 tys. zł w śląskim, a w 2023 r. od 3,59 tys. zł w oddziale lubuskim do 4,31 tys. zł na Podlasiu. W okresie objętym kontrolą dysproporcje rosły, co wskazuje na pogłębienie regionalnego zróżnicowania w dostępie do usług medycznych finansowanych ze środków publicznych.
NIK negatywnie oceniła zróżnicowany dostęp pacjentów do świadczeń w poszczególnych województwach mierzony liczbą i wartością świadczeń przypadających na określoną grupę uprawnionych (pacjentów), czasem oczekiwania na diagnostykę i leczenie, a także możliwością skorzystania z kompleksowej opieki dla wybranych grup pacjentów. Dysproporcje w okresie objętym kontrolą dalej się pogłębiały.
Pod linkiem znajduje się dokument: Informacja o wynikach kontroli – Realizacja zadań przez Narodowy Fundusz Zdrowia w latach 2021–2024.
