Zaufanie zamiast zwrotów refundacji. Szwajcarska lekcja dla polskiej farmacji

O tym, jak wygląda praca w szwajcarskiej aptece „od środka”, opowiada Szymon Obertas – polski farmaceuta, absolwent Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy, który zaraz po studiach wyjechał do Szwajcarii i od dwóch lat pracuje w aptece ogólnodostępnej w Lozannie.

„Tu nie istnieje NFZ”

Skoro w Szwajcarii nie funkcjonuje publiczna ochrona zdrowia, warto najpierw odpowiedzieć na pytanie, kto za to wszystko płaci.

– Tu nie istnieje publiczna służba zdrowia. To jest jak w Stanach Zjednoczonych – każdy ma swoje ubezpieczenie prywatne – mówi Szymon Obertas.

Różnica względem USA jest jednak zasadnicza: ubezpieczenie zdrowotne w Szwajcarii jest obowiązkowe. Nie ma sytuacji, w której ktoś łamie nogę, trafia do szpitala i dopiero wtedy orientuje się, iż nie jest objęty żadną polisą. Podstawowa składka jest obowiązkiem każdego mieszkańca, a oferta ubezpieczycieli rozbudowana. Jest ich kilkanaście. W zależności od zakresu polisy ubezpieczyciel pokrywa różne świadczenia – od leków na receptę, przez część usług farmaceutycznych, aż po konsultacje lekarzy specjalistów.

– Koszt podstawowego ubezpieczenia zależy od kantonu. Ubezpieczyciel nie może odmówić zawarcia podstawowej polisy. Dopiero w ubezpieczeniach komplementarnych pojawiają się różnice cen i możliwość odmowy przyjęcia pacjenta.– wyjaśnia farmaceuta.

Apteka nie rozlicza się, więc z jednym „centralnym płatnikiem”. Wystawia rachunek dla konkretnego ubezpieczyciela albo, jeżeli dane świadczenie nie jest objęte polisą – bezpośrednio dla pacjenta. Z perspektywy farmaceuty jest jedna rzecz absolutnie kluczowa: podejmując decyzje, nie ponosi odpowiedzialności finansowej ze strony płatnika.

– Nawet o ile coś jest nie tak z tą receptą, ale ja uważam, iż ten lek musi być wydany pacjentowi, to ubezpieczyciel nie może powiedzieć: „nie”. Ja jestem ekspertem w sprawach zdrowia, nie pan, który siedzi sobie przy biurku gdzieś w Zurychu – podkreśla.

W najgorszym wypadku firmy ubezpieczeniowe dochodzą swoich roszczeń nie od apteki, ale od własnego klienta. Apteka zawsze dostaje swoje pieniądze. Dla polskiego farmaceuty, przyzwyczajonego do groźby „zwrotu refundacji” do NFZ, brzmi to jak zupełnie nierealny świat.

Szwajcarska taksa aptekarska

Opłata jest naliczana za realizację recepty jako dokumentu, oraz dodatkowo za każdą pozycję znajdującą się na recepcie. Występują również opłaty za określone czynności, np. przygotowanie antybiotyku w zawiesinie czy demonstrację inhalatora. Wszystkie te elementy są rozliczane z ubezpieczycielem. Ta podstawowa opieka farmaceutyczna jest więc wliczona w cenę: pacjent przychodzi z receptą, dostaje lek, krótką konsultację, a jednocześnie wszystko jest zapisywane na jego koncie w systemie apteki.

– Jeśli przychodzimy do apteki, by zrealizować receptę, to każda apteka prawnie dolicza opłatę za jej realizację. Pacjent płaci za to i nie może z tego zrezygnować. W skład tej opłaty wchodzi prowadzenie jego konta w aptece, sprawdzenie interakcji i udzielenie podstawowych informacji o leku – wyjaśnia Szymon.

Jeżeli pacjent zgłasza się bez recepty, „z ulicy”, sprawa wygląda inaczej. Przy drobnych dolegliwościach dostanie poradę przy pierwszym stole, bez dodatkowej opłaty. Kiedy jednak problem jest bardziej złożony, farmaceuta zaprasza go do osobnego gabinetu.

– Pacjenci najczęściej korzystają z porady farmaceutycznej. To się nazywa u nas Konsultacją Plus – tłumaczy farmaceuta.

W praktyce wygląda to tak: pacjent zgłasza problem zdrowotny, który wymaga dłuższej rozmowy, badania, testu diagnostycznego albo decyzji o wydaniu leku dostępnego tylko na receptę farmaceutyczną. Przy bólu gardła i lekkim przeziębieniu wszystko da się załatwić przy pierwszym stole. Gdy jednak kobieta zgłasza objawy zakażenia dróg moczowych albo przychodzi z trudną zmianą skórną, farmaceuta od razu wie, iż to będzie „sprawa gabinetowa”.

– o ile to są problemy bardziej skomplikowane, na które trzeba poświęcić co najmniej 10 minut, to wtedy prosimy do gabinetu i zaczyna się naliczanie taksy aptekarskiej – wyjaśnia.

Szwajcarska OF: Rozliczenia za poświęcony czas

Takie konsultacje rozliczane są czasowo – obowiązuje jedna stawka dla wizyt trwających do 10 minut, a wyższa dla wizyt przekraczających 10 minut. Do tego doliczane są opłaty za poszczególne procedury, np. otoskopię czy test moczu. W praktyce czas konsultacji często pokrywa się z typowymi jednostkami chorobowymi, ale nie istnieje oficjalna tabela cen według chorób. Warty podkreślenia jest także fakt, iż apteki w Szwajcarii wyposażone są w profesjonalny sprzęt diagnostyczny, co pozwala podjąć szybką i trafną decyzję o farmakoterapii.

– Przy zapaleniu dróg moczowych możemy wykonać testy moczu w aptece, to jest bardzo pomocne. Mogę zobaczyć, czy to na pewno bakteria czy nie. Często robimy też testy na paciorkowce przy bardzo silnym bólu gardła. O dziwo, jeszcze nigdy nie wyszedł mi pozytywny, ale czasem robi się go po prostu dla spokoju pacjenta – opowiada Szymon.

Farmaceuci w Szwajcarii mogą również przeprowadzić badanie uszu dzięki otoskopu, ocenić stan spojówek czy zmiany skórne.

– Nie zajmujemy się tylko i wyłącznie samym doborem opatrunku, ale w aptece również opatrujemy rany. To nie musi być zwykłe draśnięcie. Powiedziałbym: do średniego stopnia zaawansowania. Szwów nie założę, ale mogę użyć steri-stripów, wszystko zdezynfekować, założyć porządny opatrunek. jeżeli jest coś poważniejszego, to wtedy natychmiast odsyłam do szpitala – dodaje.

Szczepienia: taniej, szybciej, bliżej

Drugą dużą grupą usług są szczepienia. W wielu kantonach to właśnie apteki są najwygodniejszym miejscem, by przyjąć kolejną dawkę przeciw COVID-19, zaszczepić się na grypę albo na kleszczowe zapalenie mózgu.

– Szczepimy bardzo dużo – w szczególności na grypę i na COVID. W moim kantonie katalog szczepień jest bardzo podobny do tego, co mogą robić farmaceuci w Polsce, ale w różnych kantonach pojawiają się różnice. – mówi Szymon.

Z perspektywy pacjenta najważniejsze są dwie rzeczy: dostępność i cena.

– Sam akt zaszczepienia u lekarza kosztował mnie kiedyś 80 franków. W aptece maksymalnie 30. Dlatego pacjenci zdecydowanie preferują szczepienie w aptekach – przyznaje.

W sezonie jesienno-zimowym kalendarz szczepień w aptece potrafi być naprawdę gęsty. Część pacjentów umawia się przez stronę internetową, żeby mieć pewność, iż szczepionka będzie na nich czekać, ale wielu po prostu wchodzi „z ulicy”.

Diagnostyka: od moczu po lipidogram

W szwajcarskich aptekach nie tylko funkcjonują konsultacje farmaceutyczne „objawowe”. Coraz bardziej rozbudowana jest także diagnostyka.

– Są testy na alergię – kasetowe, żeby pacjent zobaczył, na co jest uczulony. Wtedy można dobrać leki albo wysłać go do alergologa. Są testy diabetologiczne, mierzące hemoglobinę glikowaną. I są też testy kardiologiczne – prawie cała morfologia, wszystkie rodzaje cholesterolu, hemoglobina – wylicza Szymon.

Pobrania krwi z palca czy z żyły nie są już dla szwajcarskich farmaceutów egzotyką. W ramach specjalizacji aptecznej przechodzą szkolenie z pobierania materiału. W praktyce najczęściej wykonuje się pobrania kapilarne, ale w ramach specjalizacji farmaceuci zdobywają także umiejętność pobierania krwi żylnej. System jest więc przygotowany na jeszcze więcej usług w aptekach.

Przeglądy lekowe – skomplikowana opieka nad najstarszymi

Najciekawsze rzeczy dzieją się tam, gdzie system jest najbardziej obciążony polifarmakoterapią – w domach spokojnej starości. Apteka, w której pracuje Szymon, ma podpisanych wiele umów z tego typu placówkami. W praktyce oznacza to, iż co tydzień do apteki spływa pokaźna lista obrazująca aktualną farmakoterapię ich mieszkańców.

– Co tydzień wysyłają nam zmiany leczenia swoich pacjentów. To jest minimum 10 kartek A4. Rano siadam do komputera, patrzę, jakie są zmiany, porównuję je z profilami w naszej aptece: czy na pewno wszystko jest w porządku, czy nie ma jakiejś interakcji. Czasami te interakcje nie są aż tak groźne, po prostu nie da się inaczej, ale czasem trzeba coś skomentować, zaproponować korektę – opowiada.

Raz w roku pojawia się jeszcze jedna, bardziej zaawansowana usługa.

– Raz w roku mój szef wybiera około 10% pacjentów danego domu starości i robi pełny przegląd ich terapii. To trwa bardzo długo. Potem wysyła do lekarza prowadzącego propozycje zmian, a lekarz odpisuje, co wprowadził, czego nie i dlaczego – mówi Szymon.

Na tym tle toczy się szeroka kampania prowadzona przez ogólnokrajową organizację farmaceutów – Pharmasuisse – dotycząca depreskrypcji u osób w wieku 80+.

– Jest teraz olbrzymia kampania Deprescribing – żeby u starszych ludzi zmniejszać liczbę leków. Na zajęciach ze specjalizacji ciągle nam powtarzają, aby zwracać uwagę na kaskadę leków. Lekarz wypisuje lek, pojawia się działanie niepożądane, drugi lekarz przepisuje lek na to działanie niepożądane i robi się domek z kart. A tylko farmaceuta widzi cały obraz – podkreśla.

Recepta farmaceutyczna i elastyczność prawa

Szwajcarskie regulacje dają farmaceutom szeroką autonomię w podejmowaniu decyzji o kontynuowaniu leczenia. Lekarz na recepcie rzadko wpisuje liczbę opakowań. Częściej zaznacza okres terapii, np. „paracetamol 1 g, 3 razy dziennie, przedłużyć na 6 miesięcy”. W tym czasie pacjent po prostu przychodzi do apteki po kolejne opakowania.

– Potem i tak mogę to przedłużyć do 12 miesięcy jako farmaceuta. o ile dobra praktyka mówi, iż to leczenie powinno być kontynuowane, to przedłużam. o ile recepta była choć trochę na przedłużenie, choćby na kilka dni, to farmaceuta ma prawo przedłużyć ją do roku – tłumaczy.

Najciekawszym elementem jest instytucja recepty kontynuowanej, sporządzanej niejako „w imieniu lekarza”.

– Jeżeli pacjent bierze jakiś lek regularnie i mówi: „mój lekarz jest na wakacjach, recepta się przeterminowała, co mam zrobić?”, to wtedy ja robię receptę na nazwisko tego lekarza. Pacjent dostaje lek natychmiast, a ja wysyłam tę receptę do lekarza, albo pacjent zanosi mu ją osobiście. Lekarz ma tylko podpisać. Jak przyjechałem, to byłem tym zszokowany. O dziwo, nikt jeszcze nie odmówił podpisania takiej recepty – opowiada.

Papier, faks i… żadnego centralnego systemu

Przy całej nowoczesności usług, część organizacji systemu może zaskakiwać. W Polsce od lat funkcjonuje e-recepta i Internetowe Konto Pacjenta. W Szwajcarii – niekoniecznie.

– Tu jest duża siła apteki, ale i duży problem systemu. Lekarze nie wiedzą, jakie leki naprawdę bierze pacjent, o ile ten chodzi do kilku lekarzy. Nie ma żadnego centralnego systemu. Recepty są papierowe, korzysta się z faksu.– opowiada Szymon.

Jednocześnie papier ma swoje zalety: umożliwia elastyczne poprawianie błędów.

– Jeżeli jest jakiś błąd na recepcie, coś jest nie tak, to po prostu dzwonię do lekarza, skreślam pozycję, wpisuję nową. Z e-receptą byłby problem, bo byłaby zablokowana. Papier przyjmie wszystko – piszę tylko, iż rozmawiałem z lekarzem i jaką ustaliliśmy zmianę – opisuje.

Dokumentacja usług farmaceutycznych jest bardzo szczegółowa – w formie papierowej lub elektronicznej, ale dostęp do niej ma tylko apteka.

– Prawie każda usługa farmaceutyczna ma formularz. Wpisuję, co zrobiłem: iż sprawdziłem temperaturę, wykonałem otoskopię, test moczu, jakie leki pacjent bierze, dlaczego wybrałem taki, a nie inny preparat. Pacjent wszystko podpisuje – iż to, co powiedział, jest prawdą. To też zabezpiecza mnie, gdyby coś potem kwestionował – wyjaśnia farmaceuta.

Dokumenty przechowuje się na koncie pacjenta przez co najmniej dziesięć lat.

Asystenci zamiast techników farmaceutycznych

W szwajcarskich aptekach, podobnie jak w polskich, farmaceuta nie jest sam. Wspierają go asystenci, odpowiednik naszych techników farmaceutycznych. Mogą oni wydawać leki na receptę tylko i wyłącznie po autoryzacji tego faktu przez farmaceutę, co ten musi poświadczyć swoim podpisem.

– Asystenci bardzo często obsługują pacjentów przy pierwszym stole. Czasami w aptece jest kilka stanowisk. o ile ja wejdę na pierwszą linię, to zaraz zaczynam się blokować, bo ciągle ktoś mnie woła, żebym sprawdził receptę. Zdarza się, iż pacjentka czekała 20 minut, bo co chwilę musiałem odchodzić. Dlatego wolę czasem, żeby to asystenci obsługiwali pacjentów, a ja chodzę od stanowiska do stanowiska i sprawdzam im recepty – opowiada Szymon.

Asystenci mogą także wykonywać prostsze usługi – na przykład prowadzić wywiad i sprzedawać niektóre leki z kategorii „B minus”, gdzie trzeba zadać kilka pytań, a następnie poprosić farmaceutę o akceptację podjętej decyzji. Mogą również wykonywać niektóre testy diagnostyczne, jak alergotesty czy badania diabetologiczne, o ile przeszli odpowiednie kursy.

Zajmują się też tym, co w Polsce często spada na kierownika apteki: zamówieniami, wysyłką dokumentów do ubezpieczycieli, organizacją dowozu leków do domu pacjenta.

Specjalizacja apteczna: od anamnezy po pobieranie krwi

Choć prawo teoretycznie pozwala każdemu farmaceucie po studiach prowadzić konsultacje i wystawiać recepty farmaceutyczne, większość z nich decyduje się na specjalizację z farmacji aptecznej. To przepustka do pracy na własny rachunek, pełnej odpowiedzialności zawodowej i stanowiska kierownika apteki.

– Specjalizacja trwa od dwóch do pięciu lat i wymaga zdobycia 5000 punktów, ale składa się z trzech części: teorii (m.in. anamneza, diagnostyka, szczepienia, finanse apteki, komunikacja), praktyki, polegającej na wykonywaniu zadań – np. zaszczepieniu określonej liczby osób – za które przyznaje się punkty, auto-apprentissage, czyli samokształcenia poprzez czytanie literatury naukowej; z tej części można zdobyć maksymalnie 2000 punktów.– tłumaczy Szymon.

W ramach specjalizacji są moduły kliniczne, praktyczne i „miękkie”. Największy dotyczy właśnie anamnezy – sztuki zbierania wywiadu i prowadzenia konsultacji farmaceutycznych. Drugi w kolejności to szczepienia i diagnostyka: szkolenie z pobierania krwi (zarówno z palca, jak i z żyły), obsługa testów i interpretacja wyników. Oprócz tego są też moduły ekonomiczne (jak działa apteka finansowo) i kursy z umiejętności miękkich – komunikacji, pracy z pacjentem, wyjaśniania złożonych terapii prostym językiem.

Silna organizacja zawodowa zamiast rozdrobnionych izb

W Szwajcarii farmaceuci mają jedną silną, ogólnokrajową organizację – Pharmasuisse. To ona pełni funkcję, którą w Polsce rozłożono między okręgowe izby aptekarskie.

– To prywatna organizacja, ale pełni rolę izby. Zrzesza farmaceutów, lobbuje za naszymi prawami, pilnuje, żeby nie było ustaw, które uderzają w zawód. To oni naciskają na rząd, żeby zmieniać prawo – wyjaśnia Szymon.

Kampanie depreskrypcyjne, promocja usług farmaceutycznych, plakaty na dworcach, spoty w radiu i telewizji informujące, iż z infekcją czy drobną raną można pójść do apteki zamiast do lekarza – to także ich dzieło.

– Jeszcze niedawno pacjenci często choćby nie wiedzieli, iż mają w swoim ubezpieczeniu usługi farmaceutyczne. Teraz, dzięki kampaniom, coraz częściej przychodzą już świadomie. A jak jeden skorzysta, to powie znajomym, rodzinie – dodaje farmaceuta.

Lekarze: konkurencja czy sojusznicy?

Naturalne pytanie brzmi: jak na tę ekspansję kompetencji farmaceutów reagują lekarze? Tracą pacjentów, część drobnych świadczeń, a z nimi – pieniądze.

– Nie widzę, żeby lekarze byli jakoś szczególnie wrogo nastawieni. Po prostu jest za mało lekarzy. Czasem są wręcz szczęśliwi, iż ktoś ich odciąża. Żeby zapisać się do dermatologa, trzeba czasem poczekać miesiącami. A farmaceuta może zrobić prawie całą robotę dermatologa przy grzybicach czy prostych infekcjach skóry – tłumaczy Szymon.

Szwajcarska codzienność farmaceuty ma też swoją przyziemną stronę – godziny pracy i obciążenie.

– Zwykle jestem w aptece od 8 do 18. Mam godzinną przerwę na obiad – niepłatną, i dwie 15-minutowe przerwy na kawę, już płatne. Etat trwa 42 godziny, nie 40 – wyjaśnia.

Dyżury nocne wyglądają inaczej niż w Polsce – często w danym mieście jest jedna apteka 24-godzinna, a pozostałe pełnią dyżury „pod telefonem”.

– Farmaceuta jest w domu, pod telefonem. o ile centrala lekarzy nocnej pomocy uzna, iż naprawdę trzeba otworzyć aptekę, dzwonią do konkretnego farmaceuty, żeby przyjechał i otworzył – opisuje zasady dyżurowania.

Co z tego wynika dla Polski?

Gdy próbujemy przenieść ten obraz na polski grunt, łatwo wpaść w pułapkę prostych porównań. Szwajcaria ma inny system finansowania, wyższe zarobki, inne ceny leków, inne prawo. Jednak jest kilka wątków, którym warto się przyjrzeć.

Po pierwsze – odpowiedzialność finansowa. W Polsce farmaceuta, wydając lek refundowany, de facto gra w ruletkę z NFZ. Każdy błąd lekarza, każde drobne odstępstwo od wytycznych może skończyć się karą finansową dla apteki. W Szwajcarii farmaceuta ma jedno zadanie: zrobić dobrze pacjentowi i udokumentować to zgodnie z prawem. Rozliczeniami zajmuje się ten, kto zarządza składkami – ubezpieczyciel.

Po drugie – zakres usług. W Polsce opieka farmaceutyczna dopiero się rozkręca: są pierwsze przeglądy lekowe, badania diagnostyczne, ale przez cały czas ogromna część drobnych dolegliwości trafia do lekarzy POZ. Szwajcarski model pokazuje, iż apteka może realnie przejąć sporą część pierwszego kontaktu – od zakażeń dróg moczowych po opatrunek rany czy kontrolę terapii w domach opieki.

Po trzecie – samorząd zawodowy. Silna, jednolita organizacja, która ma zasoby, by prowadzić kampanie społeczne, pisać projekty ustaw, lobbować w parlamencie i negocjować z rządem, nie jest dodatkiem do systemu, ale warunkiem jego rozwoju.

I wreszcie po czwarte – zaufanie do farmaceuty. Szwajcarskie prawo nie jest drobiazgowo kazuistyczne. Częściej mówi: to farmaceuta ma podjąć decyzję, co jest słuszne z punktu widzenia pacjenta, a państwo i ubezpieczyciele tę odpowiedzialność akceptują.

– Prawo mówi, jak należy działać, ale w większości przypadków, o ile farmaceuta uzna, iż coś jest słuszne z punktu widzenia pacjenta, to on może to zrobić – podsumowuje Szymon.

Być może to jest największa różnica między Szwajcarią a Polską: nie katalog usług, nie wysokość taksy, nie poziom refundacji, ale właśnie domyślne zaufanie do profesjonalizmu farmaceuty. Wszystko inne – od konsultacji farmaceutycznych po kaskadowe przeglądy lekowe w domach opieki, jest już tylko logiczną konsekwencją tej decyzji.