Zaparcia u dzieci to błędne koło, które z czasem trudniej przerwać. Jak skutecznie leczyć zaparcia, aby nie doszło do powikłań?
Zaparcia – podstawowe informacje
Zaparcia u dzieci są powszechne, ale też często bagatelizowane jako naturalny problem rozwojowy, który mija wraz z wiekiem. Opóźniona diagnoza i leczenie mogą jednak prowadzić do rozwoju zaparć przewlekłych wraz z powikłaniami, jak szczelina odbytu, zatrzymanie stolca czy utrata kontroli nad wypróżnieniami, które mogą mieć długotrwały wpływ na jakość życia dziecka. Szacuje się, iż aż 30% dzieci boryka się z problemem zaparć, przy czym w zdecydowanej większości przypadków (około 95%) są to zaparcia czynnościowe [1], [2], [3].
Zaparcie czynnościowe
Zaparcie czynnościowe to utrudnione, rzadkie lub pozornie niecałkowite wypróżnianie, które nie ma znanej przyczyny anatomicznej lub neurologicznej. Rozpoznanie zaparć czynnościowych wymaga diagnostyki różnicowej i oceny klinicznej w oparciu o Kryteria Rzymskie IV [4].
Główną przyczyną zaparć czynnościowych u dzieci jest świadome powstrzymywanie wypróżnień w obawie przed bólem lub innymi negatywnymi doświadczeniami, które mogą towarzyszyć oddawaniu stolca. Najczęściej ma to miejsce podczas treningu czystości przy nadmiernej presji opiekunów lub rozpoczęcia edukacji przedszkolnej czy szkolnej, kiedy dziecko niechętnie korzysta z toalety publicznej [5], [6]. Do innych przyczyn wystąpienia zaparć można zaliczyć wprowadzanie mleka krowiego lub pokarmów stałych u młodszych dzieci, a także błędy dietetyczne czy zbyt niską aktywność fizyczną [7], [8].
Lepiej zapobiegać niż leczyć – jak zatrzymać mechanizm błędnego koła?
Wstrzymywanie wypróżnienia uruchamia mechanizm błędnego koła: zatrzymanie stolca powoduje jego twardnienie (dłuższa absorpcja wody w jelicie grubym) i jeszcze trudniejsze wydalenie. Z czasem dochodzi do poszerzenia odbytnicy oraz osłabienia czucia jej wypełnienia, co dodatkowo pogłębia problem. Dlatego żadne zgłaszane przez pacjenta zaparcie nie powinno być bagatelizowane, a odpowiednia interwencja na wczesnym etapie zapobiega rozwojowi zaparcia przewlekłego, które jest znacznie trudniejsze do wyleczenia. Postępowanie w przypadku wystąpienia zaparcia krótkotrwałego (do 8 tygodni) zależy od wieku dziecka [4], [5], [6], [9].
Niemowlęta
Niemowlętom, które nie spożywają jeszcze pokarmów stałych zaleca się dodatek do mleka soków owocowych (zawierają sorbitol). Dawka początkowa to ok. 60-120 ml 100% soku na dzień (dla niemowląt powyżej 4. m.ż.) i 30-60 ml soku rozcieńczonego wodą w stosunku 1:1 (dla niemowląt poniżej 4. m.ż.). Dawkę w razie potrzeby zwiększa się indywidualnie do uzyskania jednego wypróżnienia dziennie i stosuje możliwie krótko, aby nie obniżać jakości diety dziecka. Alternatywnym rozwiązaniem jest podanie laktulozy w dawce 1 ml/kg/dzień.
Natomiast do diety niemowlęcia, które spożywa już pokarmy stałe można wprowadzić przeciery z owoców, zawierających sorbitol, a także zwiększyć ilość produktów bogatych w błonnik (np. poprzez zastąpienie kaszki ryżowej kaszką na bazie zbóż pełnoziarnistych).
W przypadku nieskuteczności takich interwencji zaleca się podanie makrogolu (PEG) bez elekrolitów [4], [10].
Dzieci starsze
U dzieci starszych zaparcia są najczęściej efektem zbyt wczesnego lub nieprawidłowego przeprowadzenia treningu czystości. Edukacja opiekunów w tym zakresie (mechanizm błędnego koła) ma najważniejsze znaczenie dla uniknięcia dalszych problemów. Dodatkowo na tym etapie można zwiększyć ilości błonnika w diecie przy odpowiedniej podaży płynów, ale u dzieci, które nawykowo wstrzymują stolec, zaleca się w pierwszej kolejności podanie PEG, ewentualnie laktulozy [4], [10].
Zaparcia przewlekłe – długotrwała terapia
Przywrócenie prawidłowych wypróżnień, kiedy mamy do czynienia z zaparciem przewlekłym, jest procesem długotrwałym i powinno być przeprowadzone w kilku etapach.
Terapia wstępna
W pierwszej kolejności należy oczyścić jelito z zalegających mas kałowych podając skuteczną dawkę makrogolu . W większości przypadków jest to 1-1.5 g/kg/dzień PEG 3350/4000 rozpuszczonego w ok. 10ml/kg wody przez okres do 6 dni.
Obecnie preparaty doodbytnicze nie są uznawane za leczenie pierwszego wyboru, ale w przypadku, kiedy dziecko ma problem z przyjęciem dużej objętości płynów, leczenie można uzupełnić o wlewki doodbytnicze na bazie soli fizjologicznej lub czopki glicerolowe, a u starszych dzieci (powyżej 3. r.ż) – również wlewki zawierające fosforany.
Długotrwale przyjmowanie preparatów przeczyszczających
Właściwa terapia zaparć opiera się na długotrwałym (kilka miesięcy do choćby kilku lat) podawaniu środków przeczyszczających. Lekiem z wyboru jest makrogol, ewentualnie laktuloza, a preparaty doodbytnicze mogą być stosowane tylko doraźnie. Wybór środka powinien uwzględniać wiek dziecka, przeciwskazania oraz indywidualną tolerancję pacjenta i preferencje rodziny. Jednak co najważniejsze – preparat musi być regularnie przyjmowany – w zalecanej dawce i przez odpowiednio długi czas.
Stopniowe odstawienie leczenia, zbilansowana dieta
Po około 2 miesiącach ustabilizowanych wypróżnień można stopniowo, na przestrzeni kilku tygodni, odstawić leczenie. Zbyt wczesne lub zbyt szybkie zmniejszenie dawki może skutkować ponownym uruchomieniem mechanizmu błędnego koła.
Choć dieta bogata w błonnik jest podstawą zdrowego stylu życia, nie jest pierwszym wyborem w leczeniu przewlekłych zaparć. jeżeli u dziecka dochodzi do nawracającego zaklinowania stolca, nadmiar błonnika może nasilić problem. Dopiero gdy wypróżnienia staną się regularne, można stopniowo zwiększać ilości błonnika w diecie [10], [11], [12].
Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] N. F. Steutel i in., „Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in European Infants and Toddlers”, J Pediatr, t. 221, s. 107–114, cze. 2020, doi: 10.1016/j.jpeds.2020.02.076.
[2] S. G. Robin i in., „Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria”, J Pediatr, t. 195, s. 134–139, kwi. 2018, doi: 10.1016/j.jpeds.2017.12.012.
[3] V. Loening-Baucke, „Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers”, J Pediatr, t. 146, nr 3, s. 359–363, mar. 2005, doi: 10.1016/j.jpeds.2004.10.046.
[4] J. Kwiecień, „Kryteria Rzymskie IV (2016) – aktualne wytyczne rozpoznawania i leczenia czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego u dzieci”, 2016.
[5] J. S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps, R. J. Shulman, A. Staiano, i M. Van Tilburg, „Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent”, Gastroenterology, t. 150, nr 6, s. 1456-1468.e2, maj 2016, doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.015.
[6] UpToDate, „Recent-onset constipation in infants and children.” Dostęp: 11 wrzesień 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.uptodate.com/contents/recent-onset-constipation-in-infants-and-children
[7] V. Loening-Baucke, „Clinical approach to fecal soiling in children”, Clin Pediatr (Phila), t. 39, nr 10, s. 603–607, paź. 2000, doi: 10.1177/000992280003901005.
[8] G. Iacono i in., „Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children”, N Engl J Med, t. 339, nr 16, s. 1100–1104, paź. 1998, doi: 10.1056/NEJM199810153391602.
[9] J. S. Hyams, C. Di Lorenzo, M. Saps, R. J. Shulman, A. Staiano, i M. van Tilburg, „Functional Disorders: Children and Adolescents”, Gastroenterology, s. S0016-5085(16)00181–5, luty 2016, doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.015.
[10] M. M. Tabbers i in., „Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN”, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, t. 58, nr 2, s. 258, luty 2014, doi: 10.1097/MPG.0000000000000266.
[11] UpToDate, „Chronic functional constipation and fecal incontinence in infants, children, and adolescents: Treatment”. Dostęp: 11 wrzesień 2024. [Online]. Dostępne na: https://www.uptodate.com/contents/chronic-functional-constipation-and-fecal-incontinence-in-infants-children-and-adolescents-treatment
[12] A. de Geus, I. J. N. Koppen, R. B. Flint, M. A. Benninga, i M. M. Tabbers, „An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation”, Paediatr Drugs, t. 25, nr 3, s. 343–358, 2023, doi: 10.1007/s40272-023-00563-0.
