Tekst dr. hab. n. med. Cezarego Pakulskiego z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, doradcy do spraw medycznych Polski 2050 Szymona Hołowni:
Sytuacja finansowa większości polskich szpitali jest trudna – bez względu na wielkość jednostki, jej specjalistykę i rodzaj własności. Powody ujemnego wyniku finansowego jednostek mogą być wielorakie i zupełnie niezależne od sposobu zarządzania nimi. Jego przyczyną może być zaniżony poziom finansowania świadczeń medycznych czy wynikające z przepisów prawa zobowiązania finansowe wobec pracowników, przy niezapewnieniu przez państwo środków na realizację tych zobowiązań. Niezwykle ważna jest tu konstatacja, iż w przypadku szpitali powiatowych, ale również niektórych marszałkowskich, umiejscowionych w mieście powiatowym, szpital jest zwykle największym pracodawcą w okolicy. Co równie istotne, bliski dostęp do izby przyjęć szpitala i oddziałów szpitalnych daje poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego osobom tu mieszkającym. Z tego względu zrozumiałe jest, iż w przypadku wszystkich jednostek publicznego systemu ochrony zdrowia realizujących świadczenia medyczne finansowane ze środków publicznych państwo – uruchamiając procesy naprawcze – w pierwszej kolejności powinno wesprzeć restrukturyzację zobowiązań wymagalnych.
Według Ministerstwa Zdrowia, w czwartym kwartale 2022 roku, kwota wymagalnych zobowiązań szpitali przekroczyła próg 2 mld zł – w szczególnie złej sytuacji są te powiatowe.
Przed rozszerzeniem procesu oddłużenia szpitali o zobowiązania pozostałe należy obowiązkowo wprowadzić systemowe działania naprawcze, na przykład audyty zarządcze – żeby proces oddłużenia mógł okazać się skuteczny i trwały, konieczne będą wprowadzane jednoczasowo zmiany wycen procedur dostępnych w ramach świadczeń gwarantowanych, tak żeby odzwierciedlały one rzeczywiste ich koszty, oraz zainicjowanie w województwie/regionie działań odwracających tzw. piramidę świadczeń zdrowotnych.
Jedną z form ratunku dla szpitali powiatowych, szczególnie znajdujących się w trudnej sytuacji finansowej i kadrowej, mogą okazać się lokalne domy zdrowia. To szansa na poprawę sytuacji w systemie ochrony zdrowia w ogóle.
Proponuję, aby w ramach działań odwracających strukturę piramidy świadczeń zdrowotnych i kierując się mapami potrzeb zdrowotnych w regionie, organ założycielski dla szpitala powiatowego, w porozumieniu z wojewódzkim/regionalnym gospodarzem publicznego systemu ochrony zdrowia (zarząd regionu), miał prawo podjąć decyzję o utworzeniu w szpitalu powiatowym lokalnego domu zdrowia (LDZ). Tworzenie LDZ (budowa, modernizacja, przebudowa lub doposażenie) powinno podlegać finansowaniu bezpośrednio z funduszy, których źródłem będzie Krajowy Plan Odbudowy i Zwiększania Odporności i/lub ze środków zgromadzonych w Funduszu Medycznym w ramach subfunduszu modernizacji podmiotów leczniczych. Odpowiednia infrastruktura powinna zostać przystosowana do nowych zadań. Bazą dla lokalnych domów zdrowia, oprócz dzisiejszych szpitali powiatowych, mogą być nieliczne już przychodnie prowadzone przez samorządy, ale także instytucje nowo tworzone/budowane.
W tym miejscu należy zaznaczyć, iż lokalne domy zdrowia, ich struktura i pełnione zadania zostały pierwotnie przedstawione w dokumencie programowym „Co po pandemii? Plan dla zdrowia”, opublikowanym przez Instytut Strategie 2050 28 kwietnia 2021 r. Lokalny dom zdrowia koncepcyjnie wyprzedza lokalne centrum zdrowia zaproponowane w czerwcu 2022 r. przez Związek Powiatów Polskich jako element programu pod tytułem „Powiatowy System Ochrony Zdrowia”.
LDZ jest nowym typem jednostki ochrony zdrowia w powiecie i w mieście na prawach powiatu. Jeden LDZ powinien być instytucją obsługującą wszystkich mieszkańców jednego lub maksymalnie dwóch powiatów w zdecydowanej większości spraw związanych z opieką zdrowotną, integrując funkcjonalnie cały lokalny system ochrony zdrowia. W przypadku dwóch większych miejscowości w powiecie, władze powiatu, w porozumieniu z Zarządem Regionu, będą mogły podjąć decyzję, w jakiej lokalizacji dominującą jednostką ochrony zdrowia będzie szpital, a gdzie lokalny dom zdrowia.
Powiat będzie mógł zorganizować LDZ, prowadząc go samodzielnie jako w pełni publiczną placówkę zdrowotną, lub przekazać zadanie prowadzenia podmiotowi prywatnemu czy też wejść z takim podmiotem w partnerstwo publiczno-prywatne.
Minimum organizacyjne dla LDZ powinno obejmować: poradnie specjalistyczne, nocną i świąteczną pomoc lekarską, jednostkę opieki długoterminowej, poradnię wieku dojrzałego (Centrum Zdrowie 75+ według ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej), centrum zdrowia psychicznego dla dzieci, młodzieży i dorosłych, oraz pracownie diagnostyczne (EKG, USG, usługi radiologiczne według potrzeby), w tym punkt pobrań materiału na badania laboratoryjne, biuro koronera oraz zespoły ratownictwa medycznego wyłączone z systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne i działające na rzecz i w imieniu nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Pod dachem LDZ zintegrować będzie można również wiele innych ważnych dla lokalnej społeczności usług zdrowotnych, które dziś są bardzo zaniedbane i/lub pozostają niedostępne w miejscu zamieszkania, np. zakład opiekuńczo-leczniczy do sprawowania opieki nad osobami obłożnie chorymi czy ośrodek dziennej i czasowej opieki nad seniorami oraz osobami z różnego rodzaju niepełnosprawnością. Ambulatorium chirurgiczno-ortopedyczne, otorynolaryngologiczne, okulistyczne i stomatologiczne w miastach powyżej 50 tysięcy, opieka rehabilitacyjna, również po przebytej chorobie COVID-19, czy opieka paliatywna to kilka kolejnych przykładów. Szczegółowy zakres świadczeń medycznych, jakie w konkretnym powiecie LDZ mógłby zaproponować do zrealizowania, będzie zależał od kadrowych i lokalowych możliwości powiatu, pod warunkiem zgodności z regionalną mapą potrzeb zdrowotnych.
LDZ powinny stać się miejscem merytorycznego wsparcia dla lekarzy rodzinnych z mniejszych miejscowości, szczególnie w przypadku poradni POZ działających na obszarze wykluczonym specjalistycznie. Konieczna konsultacja specjalistyczna, która nie będzie dostępna w poradni POZ powinna być możliwa do zrealizowania w LDZ, w którym lekarz z konkretną specjalizacją będzie obecny stale, albo gdzie będzie dojeżdżał z dokładnie określonym interwałem czasowym, zależnym od dostępności w powiecie lekarza z konkretną specjalizacją. Stopień nasycenia LDZ kadrą lekarzy specjalistów będzie zależał od liczby lekarzy z wymaganą specjalizacją szczegółową dostępnych na obszarze województwa (regionu) oraz od czasu komunikacyjnego dotarcia lekarza do danego regionu i znajdującego się tam LDZ. W przypadku udziału lokalnego domu zdrowia w realizowaniu świadczeń specjalistycznych na rzecz mieszkańców wsi i małych miast do zadań samorządu lokalnego będzie należało przygotowanie transportu wykluczonych komunikacyjnie mieszkańców gmin z ich miejsca zamieszkania do LDZ i z powrotem (zadanie miejskich i gminnych ośrodków pomocy społecznej).
Jednostka nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej (NPL) działająca w strukturze LDZ, oprócz swoich statutowych zadań, powinna stanowić wsparcie lekarza POZ w szczególnych, krytycznych z punktu widzenia zabezpieczenia realizacji świadczeń zdrowotnych w podstawowym zakresie przypadkach (poradnia POZ pozostaje zamknięta z powodu choroby lub śmierci kierującego jednostką, ale również urlopu szkoleniowego i/lub wypoczynkowego lekarza POZ, jeżeli jest jedynym lekarzem w poradni). Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z 22 czerwca 2021(Dz.U. 2021 poz. 1116) nocna i świąteczna pomoc lekarska może posiadać uprawnienia do działania przez całą dobę, co w lokalnie uzasadnionych i kadrowo trudnych sytuacjach może zostać wykorzystane do utworzenia instytucji medycznej o szerokich, integrujących funkcjonalnie lokalny system ochrony zdrowia kompetencjach, w której udzielane byłyby świadczenia lekarskie i pielęgniarskie. Czasowe przejmowanie opieki nad pacjentami POZ chwilowo lub trwale nieczynnego przez NPL znajdujący się w strukturze LDZ wyczerpuje podstawy do uruchomienia systemu wsparcia POZ.
Przekształcenie części szpitali, w których sytuacja finansowa jest niedostateczna, skuteczność leczenia niezadowalająca i dostęp do kadr medycznych niewystarczający, w lokalne domy zdrowia pozwoli na rozszerzenie oferty medycznej dla mieszkańców powiatu, poprawę sytuacji finansowej jednostek ochrony zdrowia w powiecie oraz na zachowanie w nim miejsc pracy. Wszelkiego tego typu działania wymagają wcześniejszego zabezpieczenia koniecznych środków finansowych na: transformację podmiotów leczniczych, remonty, przekwalifikowanie pracowników systemu ochrony zdrowia (zawód położnej jest tu dobrym przykładem) i dostosowanie obiektów do nowej funkcji.
