Zalety chirurgii małoinwazyjnej w operacjach nerki

Nie ma wątpliwości, iż rozwój techniki robotowej przyczynił się w znacznej mierze do zwiększenia precyzji i bezpieczeństwa operacji guzów nerek – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.

– Raka prostaty w asyście robota wycinamy niczym las amazoński. A jak to wygląda w przypadku raka nerki?

Piotr Chłosta – Absolutnie nic takiego się nie dzieje. U podstaw diagnostyki raka nerki leży dogłębne zrozumienie biologii guzów tego organu, ale również wprowadzenie do powszechnej praktyki klinicznej robotów chirurgicznych. Umożliwiają one lepsze i bezpieczniejsze niż w przypadku laparoskopii wycięcie guzów nerki z pozostawieniem niezmienionego miąższu nerkowego. Prawdą jest, iż powszechny rozwój chirurgii małoinwazyjnej spowodował przed laty jej nadużywanie na rzecz całkowitego wycięcia nerki. We współczesnej urologii nie ma jednak już miejsca na to, by guzy w niskim stopniu zaawansowania, niewielkie, będące podstawą do tego, by zaoferować dostęp chirurgiczny z oszczędzaniem niezmienionego miąższu, były wycinane razem z nerką. Dotyczy to przede wszystkim chorych u których wykrywa się guz nerki nie przekraczający 7 cm. W przypadku guza jedynej nerki, choćby o większym rozmiarze, o ile jest to technicznie i onkologicznie możliwe i bezpieczne.
Pamiętajmy, iż nerki są narządem, przez który w ciągu minuty przepływa cała krew zgromadzona w organizmie człowieka. Dlatego każdy zabieg chirurgiczny wykonywany z tego powodu, zarówno metodą otwartą, laparoskopową lub laparoskopową z asystą robota – to zapewnienie choremu fundamentalnego bezpieczeństwa śródoperacyjnego polegającego na kontrolowaniu ryzyka krwawienia i bezpieczeństwa onkologicznego, czyli wycięciu guza w granicach niezmienionego miąższu nerki. Jednocześnie zabieg przeprowadzany w niedokrwieniu powinien uwzględnić czas powrotu do normalnej czynności nerki. Nie ma wątpliwości, iż rozwój techniki robotowej przyczynił się w znacznej mierze do zwiększenia precyzji i bezpieczeństwa zabiegu u chorych. W laparoskopowej technice wycięcie guza nerki u tych pacjentów z zaoszczędzeniem niezmienionego miąższu było trudne, zwłaszcza w przypadku guzów położonych wewnątrz miąższu nerki i/lub w obrębie wnęki nerkowej.

– W czasie 65. Kongresu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Katowicach wiele mówiono o nerkooszczędzających operacjach jako tych preferowanych. U jakiej grupy chorych mogą być zastosowane?

– Zabieg nerkooszczędzające należy rozpatrywać w kilku kategoriach. Jedną z nich jest wycięcie guza z pozostawieniem nerki, a inną opcją – zniszczenie tkanki nowotworowej przy wykorzystaniu w tym celu fal o częstotliwości radiowej czy podgrzania lub zamrożenia, czyli termoterapii lub krioterapii. Należy jednak dobitnie podkreślić, iż efektywność onkologiczna tego typu zabiegów jest dyskusyjna w stosunku do skuteczności, jaką daje ich całkowite wycięcie i NSS – Nephron-Sparing Surgery – chirurgiczne usunięcie guza z pozostawieniem niezmienionego miąższu nerkowego.

– Rak nerki to trudny nowotwór, zarówno w terapii, jak i diagnozie, która często następuje przypadkowo.

– Rak nerkowokomórkowy jest trzecim co do częstości występowania nowotworem układu moczowego, których w Polsce rozpoznajemy rocznie około 5,4 tysiąca. Na pierwszym miejscu znajdują się nowotwory prostaty (gruczołu krokowego, stercza a na drugim rak pęcherza moczowego). Rzeczywiście, 50 proc. chorób nowotworowych nerki rozpoznawane jest przypadkowo. Dzieje się tak dlatego, iż mamy niemal powszechny dostęp do tanich, bardzo skutecznych i rzetelnych badań obrazowych, które wykonywane są z zupełnie z innych powodów.

– Na przykład przykład jakich?

– Takie „niespodzianki” trafiają się przy kontrolnym badaniu usg jamy brzusznej, rezonansie magnetycznym z powodu problemów kręgosłupa czy badaniu tomografem komputerowym brzucha, które jest wykonane z powodów innych niż urologicznych. Bardzo często w taki sposób wykrywamy guzy nerki w różnym stopniu wielkości i zaawansowania.

– Każdy guz nadaje się pod skalpel?

– Nie każdy guz nerki stanowi podstawę do leczenia operacyjnego. Wskazanie ustala się na podstawie rzetelnych badań obrazowych oceniających stopień klinicznego zaawansowania guza, stanu chorego oraz spodziewanej długości życia pacjenta. Bowiem jest pewna grupa ludzi, która została bardzo rzetelnie zdefiniowana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology). Są to np. 80-latkowie z małym guzem nerki (small renal mass), nie przekraczającym 3 cm. U części z tych pacjentów, po bezwzględnym dokonaniu odpowiedniego doboru, dopuszcza się tzw. aktywny nadzór (active surveillance), mając na względzie bardzo wolny jego przyrost, biorąc też pod uwagę, iż w pewnym wieku biologia, nie tylko organizmu, ale i guza nerkowokomórkowego, może być nieco inna, spowolniona. Należy jednak pamiętać, iż aktywny nadzór wiąże się z zastrzeżeniem przeprowadzania systematycznych, co półrocznych, badań obrazowych, które określą ewentualne ryzyko progresji choroby. W każdej innej sytuacji, np. w młodszej grupie wiekowej, znalezienie guza nerki jest podstawą do leczenia aktywnego i chirurgicznego, polegającego na usunięciu raka niewielkich rozmiarów z pozostawieniem nerki, chyba, iż sytuacja onkologiczna wskazuje inaczej. W przypadku guzów nerek z czopem nowotworowym wrastającym do układu żylnego wykonujemy rozległą operację zmierzającą do doszczętnego usunięcia nerki, z jednoczesnym całkowitym wyeliminowaniem czopu. Samo usunięcie nerki, przy pozostawieniu czopu nowotworowego, doprowadzi do katastrofy, czyli źle wykonanej operacji.

– Na zakończonym Kongresie PTU jedną z sesji poświęcono właśnie tylko rakowi nerki z czopem nowotworowym w żyle głównej. Jak często występuje tego typu patologia w nowotworze nerki?

– To poważny problem. Dotyczy 10 proc. wszystkich diagnozowanych guzów nerkowokomórkowych, a ich operacja wiąże się z otwarciem centralnego układu żylnego, co stanowi duże i trudne wyzwanie technicznie. Usunięcie czopu nowotworowego jest dla tych pacjentów jedyną szansą na przeżycie. Operacja polega na zapewnieniu odpowiednich warunków operacyjnych, czyli zarówno odpowiedniego wydzielenia całego narządu, pełnego dostępu do naczyń nerkowych i żyły głównej dolnej, a w przypadku wrastania czopu do jam serca możliwości podłączenia krążenia pozaustrojowego.

– Jak należy się przygotować, by nie doprowadzić do katastrofy?

– W większości takich przypadków konieczna jest operacja otwarta i kooperacja z kardiochirurgiem celem zainstalowania krążenia pozaustrojowego, bowiem chirurgia małoinwazyjna może się okazać niewystarczająca z punktu widzenia onkologicznego i będziemy zmuszeni operować techniką tradycyjną, z otwarciem głównego układu żylnego. Należy dążyć do maksymalnej czystości onkologicznej, czyli wycięcia zmienionej chorobowo nerki wraz z marginesem tkanek i całkowitego usunięcia czopu. Tylko takie postępowanie może dać pacjentowi szansę wyleczenia. Związane jest to z koniecznością zmobilizowania ośrodka, który się tym zajmuje, do zapewnienia intensywnego nadzoru medycznego, czasami zmobilizowania wielodyscyplinarnych zespołów, w tym wspomnianego zespołu kardiochirurgicznego, ale też krążenia pozaustrojowego i wreszcie dogłębnej znajomości tego, jak należy taką operację przeprowadzić. Mówiłem w czasie tej sesji, iż o wartości ośrodka świadczy to, iż umie rozpoznać problem i skierować chorego do instytucji, która tych operacji wykonuje powyżej 10-20 rocznie.

– Mówimy możliwościach technicznych usunięcia raka prostaty lub raka nerki. Jednak w przypadku prostatektomii nie udowodniono znaczących różnic między leczeniem onkologicznym robotowym a leczeniem laparoskopowym.

– Podobnie jak w przypadku chirurgii otwartej, wyniki onkologiczne są porównywalne. Natomiast wyniki czynnościowe, łącznie z czasem hospitalizacji, zmniejszoną liczbą przyjmowanych leków przeciwbólowych, zmniejszonym ryzykiem transfuzji i rekonwalescencji, przemawiają na korzyść chirurgii znikomo inwazyjnej. Operacja laparoskopowa manualna, nieobca mi zresztą, może zostać skutecznie zastąpiona operacją robotyczną, która jest korzystniejsza dla chirurga, jego wydolności i ergonomii. A jednocześnie, po odpowiednim wyszkoleniu operującego, zabieg trwa porównywalnie krótko jak przy manualnej chirurgii laparoskopowej i jest łatwiejszy do przeprowadzenia. Nie mam najmniejszej wątpliwości, iż klasyczna chirurgia otwarta i standardowa chirurgia laparoskopowa w przypadku raka gruczołu krokowego z czasem znikną, ale nie dlatego, iż są gorsze, tylko dlatego, iż nie będzie chętnych do operowania tymi metodami.

– A jak to się ma do guza nerki?

– jeżeli mówimy o całkowitej nefrektomii, to zarówno chirurgia laparoskopowa, jak i chirurgia otwarta, są bardziej ekonomiczne, ale to też się z czasem zmieni. jeżeli mówimy o wycięciu guza z pozostawieniem niezmienionego miąższu nerkowego, to zabieg w asyście robota ma istotną przewagę, zarówno w kwestii marginesów chirurgicznych, czyli pasma zdrowej tkanki wyciętej wokół guza, jak i dokładności przeprowadzonej operacji i bezpieczeństwa pacjenta. O komforcie urologa już nie wspomnę. jeżeli dalej mówimy o oszczędzaniu nerki, to również nie mam wątpliwości, iż guzy nerek, zwłaszcza te tzw. „trudno położone”, czyli śródmiąższowe i/lub śródwnękowe, są niejako wpisane w chirurgię robotową.

(rozmawiał Ryszard Sterczyński)