Zakrzepica a antykoncepcja hormonalna

Pomimo obecnego profilu bezpieczeństwa złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, przez cały czas istnieją obawy przed niekorzystnymi skutkami metabolicznymi i naczyniowymi spowodowanymi składnikiem estrogenowym. Zakrzepica żylna (VT), w tym zakrzepica żył głębokich (DVT), zatorowość płucna (PE) lub zakrzepica żył centralnych (CVT), jest najczęstszym poważnym skutkiem ubocznym podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej [1,2].

Zakrzepica – co to jest?

Zakrzepica, czyli inaczej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest jedną z najczęstszych chorób układu krążenia.

ŻChZZ obejmuje kilka jednostek chorobowych, jednak najczęstszą wśród osób stosujących antykoncepcję hormonalną jest zakrzepica żył głębokich.

Dochodzi do niej przez powstanie skrzepliny blokującej przepływ krwi w naczyniu żylnym. Najczęściej rozpoczyna się ona w żyłach znajdujących się w mięśniach łydek i stamtąd, przechodząc do coraz większych żył, może wędrować ku górze do żył znajdujących się na udzie, a niekiedy choćby w miednicy i jamie brzusznej. W rzadkich przypadkach fragmenty skrzepów mogą się odrywać i przemieszczać z prądem krwi w kierunku serca i płuc. Może to doprowadzić do zatoru tętnicy płucnej, a następnie do zgonu. Im większy zakrzep, tym większe ryzyko śmierci. Zakrzepica jest więc bardzo niebezpieczną chorobą, której nie można lekceważyć. [3]

Najczęstsze objawy

Niestety objawy kliniczne zakrzepicy są mało swoiste. W żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej można wyróżnić klasyczną triadę objawów klinicznych:

• ból w łydce – który powoduje trudności w poruszaniu się, a choćby staniu (często mylony ze skurczami),
• opuchlizna połączona z zaczerwienieniem i podwyższoną ciepłotą skóry – zwykle w okolicy kostki, niekiedy na łydce lub udzie,
• stan podgorączkowy, a choćby gorączka.

Pacjenci o ŻChZZ dowiadują się najczęściej przypadkiem lub co gorsza na etapie powikłań, takich jak zespół pozakrzepowy, będący wynikiem przewlekłej niewydolności żylnej.

W Polsce ŻChZZ zajmuje trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów, wywołanych chorobami sercowo-naczyniowymi (zaraz po zawale serca i udarze mózgu). Co roku w naszym kraju 56 tysięcy osób zapada na zakrzepicę objawową, a 35 tysięcy zostaje dotkniętych zatorowością płucną [4,5].

Rodzaje antykoncepcji hormonalnej

Terapia antykoncepcją hormonalną polega na przyjmowaniu odpowiedniej dawki hormonów, które hamują owulację i zapobiegają zajściu w ciążę. Wszystkie metody tego typu antykoncepcji działają w podobny sposób, natomiast różnią się podaniem i zastosowaniem. Wyróżnia się przede wszystkim:

• doustne tabletki antykoncepcyjne,
• przezskórne plastry,
• dopochwowe krążki,
• domięśniowe zastrzyki,
• podskórne implanty,
• wewnątrzmaciczne wkładki.

Najpopularniejszą formą zapobiegania ciąży poprzez wykorzystanie hormonów jest stosowanie pigułek antykoncepcyjnych. Dzielimy ją na dwa rodzaje:

• tabletki dwuskładnikowe, zawierające estrogeny i progesteron,
• tabletki tylko z progesteronem (tzw. „mini tabletki” i tabletki antykoncepcji awaryjnej).

Różnią się one nie tylko składem, ale też działaniem i wskazaniami lub przeciwwskazaniami do stosowania.

Jak działają tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe?

To najpopularniejszy środek antykoncepcyjny. Wykorzystują działanie dwóch hormonów: progesteronu i estrogenu.

Progesteron zapobiega owulacji, zagęszcza śluz szyjkowy i sprawia, iż jest on nieprzepuszczalny dla plemników. Zmienia także błonę śluzową macicy w taki sposób, iż staje się ona nieprzyjazna dla zapłodnionej komórki jajowej.

Estrogen natomiast wzmacnia działanie progesteronu i zapobiega nieregularnym krwawieniom z dróg rodnych.

Działanie tabletek antykoncepcyjnych jednoskładnikowych

Drugim rodzajem antykoncepcji w postaci tabletek są tabletki zawierające tylko progesteron, tzw. „mini tabletki”. Ich działanie polega na zagęszczeniu śluzu szyjkowego, który staje się nieprzepuszczalny dla plemników.

Tabletki te trzeba brać codziennie o tej samej porze, ponieważ już po 2-4 godzinach od zwyczajowej pory przyjęcia dochodzi do zmian w konsystencji śluzu.

Współczynnik Pearla dla mini tabletek wynosi 0,5-5. U 40% kobiet stosujących tę metodę dochodzi do prawidłowych owulacji, w związku z czym środki te nie zapobiegają ciąży pozamacicznej.

Ten rodzaj tabletek polecany jest kobietom karmiącym piersią (hormony nie przedostają się do mleka) oraz tym, które nie mogą stosować tabletek dwuskładnikowych – np. z cukrzycą, złą tolerancją estrogenów, z chorobami układu krążenia czy palących papierosy. [6-11]

Antykoncepcja hormonalna zwiększa ryzyko zakrzepicy?

Estrogeny zawarte w antykoncepcji hormonalnej prawdopodobnie pobudzają układ krzepnięcia, tym samym zwiększają ryzyko powstania zakrzepu. Zwiększa się także stężenie fibrynogenu we krwi. Jest to białko, które bierze udział w tworzeniu skrzeplin. To właśnie dlatego przy antykoncepcji, która zawiera hormony mówi się, iż może powodować zakrzepicę.

Pigułki antykoncepcyjne zawierające zarówno estrogen, jak i progestagen zwiększają ryzyko ŻChZZ od dwóch do sześciu razy. Plastry i pierścienie hormonalne, które również zawierają estrogen i progestagen, zwiększają ryzyko jeszcze bardziej, prawdopodobnie dlatego, iż hormony są wchłaniane w sposób ciągły. Uważa się, iż estrogen jest hormonem odpowiedzialnym za zwiększone ryzyko ŻChZZ, ale progestageny również odgrywają pewną rolę. Kobiety, które przebyły ŻChZZ i nie przyjmują leków przeciwzakrzepowych, powinny unikać środków antykoncepcyjnych zawierających estrogen i zapytać swojego lekarza o leki zawierające wyłącznie progestagen.

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u aktualnych użytkowniczek złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza się wraz z długością stosowania i zmniejszającą się dawką estrogenu. Dla tej samej dawki estrogenu i tego samego czasu stosowania, doustne środki antykoncepcyjne zawierające dezogestrel, gestoden lub drospirenon były związane z wyższym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej niż doustne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. Tabletki zawierające wyłącznie progestagen i wkładki wewnątrzmaciczne uwalniające hormony nie wiązały się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Większość środków antykoncepcyjnych zawierających wyłącznie progestagen NIE zwiększają ryzyka ŻChZZ. Zastrzyki zawierające wyższe stężenie progestyny zwiększają ryzyko ŻChZZ dwu- lub czterokrotnie, ale tabletki zawierające wyłącznie progestagen, wkładki domaciczne z lewonorgestrelem oraz implanty podskórne nie zwiększają ryzyka ŻChZZ. Dlatego wyżej wymienione metody antykoncepcji hormonalnej są ogólnie bezpiecznymi metodami zapobiegania ciąży u kobiet, które przebyły ŻChZZ. Z kolei zastrzyki z progesteronu nie są zalecane dla tych pacjentek oraz dla tych, które przebyły ŻChZZ i nie przyjmują leków przeciwzakrzepowych. [11,12]

Co zwiększa ryzyko zakrzepicy?

ŻChZZ zagraża przede wszystkim osobom przebywającym w unieruchomieniu, będącym po wszelkiego rodzaju zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza ortopedycznych. Jednak czynników ryzyka jest o wiele więcej.

Poniżej wymieniono czynniki ryzyka zakrzepicy:

• wiek powyżej 40. roku życia (ryzyko rośnie z wiekiem),
• przebyta zakrzepica lub zakrzepica w rodzinie,
• otyłość (BMI > 30 kg/m2),
• żylaki,
• urazy, złamania (np. miednicy, kości długich kończyn dolnych),
• przebyte operacje chirurgiczne (zwłaszcza dotyczące kończyn dolnych, miednicy, jamy brzusznej), ginekologiczne, kardiochirurgiczne,
• choroby nowotworowe,
• niektóre leki przeciwnowotworowe,
• niewydolność serca,
• niewydolność oddechowa,
• cewnik w dużych żyłach,
• zwiększona krzepliwość krwi,
• ciąża i połóg,
• siedzący lub stojący tryb życia, mała aktywność fizyczna,
• niewłaściwa dieta (zbyt duże ilości spożywanych tłuszczów i cukru),
• odwodnienie organizmu,
• używki (w szczególności nikotyna),
• noszenie ciasnej odzieży,
• nawyk zakładania nogi na nogę,
• stosowanie antykoncepcji dwuskładnikowej (dotyczy większości tabletek antykoncepcyjnych, plastrów i krążków dopochwowych), które zawierają dwa rodzaje hormonów płciowych – estrogeny i progestageny. [13,14]

Jak uniknąć zakrzepicy przy antykoncepcji?

Przed rozpoczęciem stosowania antykoncepcji hormonalnej lekarz może zalecić pacjentce wykonanie badań, które skontrolują: morfologię, stężenie glukozy, stan wątroby, ciśnienie tętnicze, a także krzepliwość krwi.

To właśnie kontrola krzepliwości jest podstawą w profilaktyce zakrzepicy przy hormonalnych metodach zapobiegania ciąży. Jest to brane pod uwagę w szczególności u kobiet po 35. roku życia, a także palących papierosy. Połączenie tych czynników powoduje bowiem duży wzrost ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Codzienny tryb życia może mieć także duży wpływ na uniknięcie ŻChZZ. Warto wprowadzić nawyki, które mogą zapobiec tej groźnej chorobie:

• zdrowe nawyki żywieniowe (ograniczenie tłuszczów i cukru, spożywanie dużych ilości warzyw i owoców),
• regularna aktywność fizyczna,
• unikanie nikotyny,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała,
• unikanie przebywania w pozycji siedzącej lub stojącej przez długi czas,
• noszenie wygodnej, luźnej odzieży.
• odpowiednie nawadnianie organizmu.

Stosowanie specjalnych wyrobów uciskowych, tzn. podkolanówek, pończoch lub rajstop może pomóc w odpływie krwi z dolnych części kończyn. Zalecane są np. przy pracy siedzącej lub stojącej, przy dziedzicznym obciążeniu żylakami, a także podczas długich podróży samochodem bądź samolotem. [13,14]

Autor: Monika Rzepnicka (Stańczak)

Literatura

1. Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology, Andrologie Embryologie & Biologie, Endokrinologie, Ethik & Recht, Genetik Gynäkologie, Kontrazeption, Psychosomatik, Reproduktionsmedizin, Urologie Adverse Effects of Hormonal Contraception Sabatini R, Cagiano R, Rabe T J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2011; 8 (Sonderheft 1), 130-156.
2. Systematic Review of HormonalContraception and Risk of Venous Thrombosis Lynn Keenan, MD, Tyson Kerr, BA, Marguerite Duane, MD, MHA, FAAFP and Karl Van Gundy, MD, FCCP. The Linacre Quarterly 2018, Vol. 85(4) 470-477 Catholic Medical Association 2018 Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/0024363918816683 journals.sagepub.com/home/lqr
3. https://www.mp.pl/pacjent/zakrzepica/wszystkoozakrzepicy/zakrzepicazylna/55377,zakrzepica-zylna
4. World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use. Edycja 5, 2015, s. 117, 118, 161, 162; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf (data dostępu: maj 2022).
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej – stanowisko zespołu ekspertów. Ginekol Pol 2014; 85: 239.
6. ”Położnictwo i ginekologia błyskawicznie”Wydawnictwo Lekarskie PZWL
7. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie antykoncepcji, 2011
8. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie zastosowania lewonorgestrelu w antykoncepcji awaryjnej, 2011
9. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące przyczyn brak skuteczności antykoncepcji hormonalnej, 2011
10. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat przezskórnej antykoncepcji hormonalnej, 2011
11. ”Your contraception guide” uk/conditions/contraception-guide/
12. Vascular Disease Patient Information Page Pregnancy, contraception and venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism). Andra H James, Vascular Medicine 2017, Vol. 22(2) 166 –169 © The Author(s) 2017 Reprints and permissions: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1358863X17690601 journals.sagepub.com/home/vmj
13. https://www.mp.pl/pacjent/zakrzepica/aktualnosci/130005,na-calym-swiecie-z-powodu-choroby-zakrzepowo-zatorowej-umiera-10-mln-ludzi-rocznie (data dostępu: 10 maja 2022)
14. World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive use. Edycja 5, 2015, s. 117, 118, 161, 162; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf (data dostępu: maj 2022).