Zakażenia kości, określane medycznie jako osteomyelitis, stanowią poważne wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne we współczesnej medycynie. Mimo rozwoju antybiotykoterapii i technik chirurgicznych leczenie tych zakażeń wciąż bywa długotrwałe, obarczone nawrotami oraz ryzykiem powikłań, w tym koniecznością amputacji. Szczególnym problemem są infekcje związane z implantami ortopedycznymi, gdzie dochodzi do tworzenia biofilmu bakteryjnego, utrudniającego skuteczne działanie antybiotyków.
Postępująca antybiotykooporność oraz rosnąca liczba pacjentów po zabiegach ortopedycznych sprawiają, iż konieczne jest aktualizowanie schematów leczenia zgodnie z najnowszymi doniesieniami naukowymi i wytycznymi klinicznymi. W niniejszym artykule przedstawiamy aktualne standardy terapii zakażeń kości, ze szczególnym uwzględnieniem nowoczesnych antybiotyków, strategii skojarzonych oraz innowacyjnych biomateriałów wspierających leczenie miejscowe.
Epidemiologia i znaczenie kliniczne
Zakażenia kości są relatywnie rzadkimi, ale bardzo poważnymi klinicznie jednostkami chorobowymi. Ich częstość występowania rośnie równolegle ze wzrostem liczby operacji ortopedycznych, a zwłaszcza endoprotezoplastyk stawów biodrowych i kolanowych. W Polsce między 2005 a 2022 rokiem wykonano ponad 1,1 miliona takich zabiegów, z których ponad 7 tysięcy wymagało powtórnej interwencji z powodu zakażenia miejsca operowanego (SSI – surgical site infection).
Zakażenia kości wiążą się z długim czasem leczenia, licznymi hospitalizacjami oraz ogromnym obciążeniem finansowym i psychologicznym dla pacjenta. Szczególnie niebezpieczne są przypadki przewlekłe i te związane z obecnością ciała obcego, np. śrub, płyt czy endoprotez. Długotrwałe leczenie oraz ryzyko amputacji kończyny stanowią poważne zagrożenie dla jakości życia chorego.
Klasyfikacja i etiologia zakażeń kości
Zakażenia kości można podzielić na podstawie mechanizmu ich powstawania. Wyróżnia się:
- Zakażenia krwiopochodne – najczęściej spotykane u dzieci. Bakterie dostają się do kości z krwiobiegu, np. w przebiegu sepsy. Są zwykle monomikrobiologiczne i lokalizują się w nasadach kości długich.
- Zakażenia pourazowe – wynikają z otwartych złamań, operacji lub wypadków komunikacyjnych. Są częściej polimikrobiologiczne.
- Zakażenia szerzące się z otaczających tkanek – występują głównie u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej.
Pod względem czasu trwania, zakażenia dzieli się na ostre (do 2 tygodni), podostre (2–4 tygodnie) i przewlekłe (powyżej 4 tygodni). Klasyfikacja ta ma istotne znaczenie terapeutyczne, gdyż w przewlekłych postaciach zwykle konieczne są procedury chirurgiczne, łącznie z usunięciem martwiczej tkanki.
Główne patogeny i problem oporności
Dominującym drobnoustrojem w zakażeniach kości u dorosłych pozostaje Staphylococcus aureus, w tym jego szczepy oporne na metycylinę (MRSA). Coraz większe znaczenie kliniczne mają również gronkowce koagulazo-ujemne, często związane z biofilmem tworzonym na powierzchni implantów.
W zakażeniach u dzieci częściej izoluje się Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Escherichia coli czy Enterococcus faecalis.
Zjawisko antybiotykooporności stanowi główną barierę w skutecznym leczeniu. Szczególnie problematyczne są szczepy produkujące:
- beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL),
- karbapenemazy (KPC, OXA, NDM),
- oporność wielolekową (MDR/XDR).
W takich przypadkach leczenie musi być prowadzone przy ścisłej współpracy z mikrobiologiem klinicznym oraz farmakologiem.
Antybiotykoterapia – fundament leczenia zakażeń kości
Leczenie dożylne
Dożylne podawanie antybiotyków pozostaje złotym standardem, szczególnie w ostrych postaciach osteomyelitis lub w fazie początkowej przewlekłego zakażenia. Leczenie empiryczne powinno uwzględniać potencjalne patogeny i lokalną mapę oporności.
Do najczęściej stosowanych leków należą:
- Cefazolina – dobry wybór przeciwko MSSA i niektórym Gram-ujemnym.
- Klindamycyna – działa przeciw MRSA, ma dobrą penetrację do tkanki kostnej i biofilmu.
- Ceftriakson, cefotaksym – skuteczne przeciwko wielu patogenom Gram-ujemnym.
- Cefepim – aktywny wobec Pseudomonas aeruginosa.
- Karbapenemy – rezerwowe antybiotyki o bardzo szerokim spektrum.
- Wankomycyna – lek I wyboru przy MRSA, choć o słabszym wnikaniu do kości.
- Linezolid – działa także wewnątrz komórek fagocytarnych.
- Fluorochinolony (lewo-, moksyfloksacyna) – dobra biodostępność i aktywność wobec biofilmu.
Leczenie dożylne trwa zwykle 2–6 tygodni, po czym możliwe jest przejście na terapię doustną.
Leczenie doustne
Doustna antybiotykoterapia zyskuje na znaczeniu jako kontynuacja leczenia szpitalnego lub metoda leczenia łagodniejszych przypadków. Wymaga jednak leków o wysokiej biodostępności i udokumentowanej penetracji do kości. Najczęściej stosuje się:
- Klindamycynę,
- Linezolid,
- Lewofloksacynę,
- Kotrimoksazol,
- Rifampicynę (zawsze w skojarzeniu),
- Doksycyklinę i minocyklinę.
Dobrze zaplanowana terapia sekwencyjna (i.v. → p.o.) pozwala skrócić hospitalizację i ograniczyć koszty leczenia.
Nowe antybiotyki i strategie skojarzone
W odpowiedzi na narastającą oporność i problemy z biofilmem, do leczenia zakażeń kości wprowadzane są nowe cząsteczki i strategie.
Nowe antybiotyki
- Dalbawancyna i orytawancyna – lipoglikopeptydy o długim czasie działania, umożliwiające podanie raz na 1–2 tygodnie. Skuteczne wobec MRSA i gronkowców koagulazo-ujemnych.
- Daptomycyna – aktywna wobec Gram-dodatnich, skuteczna w leczeniu biofilmu (szczególnie w skojarzeniu z ryfampicyną).
- Delafloksacyna – nowoczesna fluorochinolon, dobrze penetruje biofilm, skuteczna wobec MRSA.
- Fosfomycyna dożylna – lek o najmniejszej cząsteczce, która dobrze penetruje kość; działa na MRSA, ESBL, KPC.
Terapie skojarzone
Skuteczne leczenie biofilmu wymaga stosowania terapii skojarzonych:
- Ryfampicyna + linezolid / daptomycyna / wankomycyna,
- Fosfomycyna + klindamycyna / meropenem / cefepim,
- Delafloksacyna + fosfomycyna.
Skojarzenia te zwiększają skuteczność leczenia, ograniczają ryzyko oporności i pozwalają skrócić czas trwania terapii.
Biomateriały w terapii miejscowej
Terapia systemowa coraz częściej wspomagana jest przez miejscowe systemy uwalniania leków. Nowoczesne biomateriały umożliwiają nie tylko dostarczanie antybiotyków, ale również wspierają regenerację tkanki kostnej.
Wśród najważniejszych rozwiązań znajdują się:
- Hydrożele i rusztowania polimerowe (np. PLGA, PCL) – mogą uwalniać klindamycynę, gentamycynę, linezolid przez wiele dni.
- Hydroksyapatyt i bioaktywne szkło – uwalniają jony wapnia, fosforu, srebra, cynku – stymulując jednocześnie osteogenezę i działając przeciwdrobnoustrojowo.
- Implanty z powłoką antyadhezyjną (np. PEG, chitozan, AMPs) – ograniczają kolonizację bakterii.
- Nanopowłoki i mikrostruktury 3D – mechanicznie rozrywają bakterie lub umożliwiają precyzyjne uwalnianie leków.
Biomateriały umożliwiają m.in. zastosowanie terapii miejscowej w miejscach trudno dostępnych dla leków dożylnych i zmniejszają ryzyko nawrotów.
Podsumowanie
Zakażenia kości to trudne i przewlekłe jednostki chorobowe, które wymagają zintegrowanego podejścia terapeutycznego. Kluczem do skutecznego leczenia jest odpowiednio dobrana antybiotykoterapia – często skojarzona i uwzględniająca oporność patogenów oraz obecność biofilmu.
Dynamiczny rozwój nowych leków, takich jak dalbawancyna, fosfomycyna czy delafloksacyna, daje nadzieję na skuteczniejszą terapię choćby najbardziej opornych infekcji. Coraz większą rolę odgrywają również biomateriały i systemy dostarczania leków bezpośrednio do zakażonego miejsca – pozwalają one ograniczyć działania niepożądane i wspierają regenerację kości.
Współczesne leczenie zakażeń kości musi być interdyscyplinarne, z udziałem specjalistów z zakresu ortopedii, chorób zakaźnych, mikrobiologii oraz inżynierii biomateriałowej. Tylko takie podejście pozwala na optymalizację wyników leczenia i poprawę jakości życia pacjentów.
Bibliografia
