2 lipca 2026 r. Główny Inspektor Farmaceutyczny wydał decyzję, na mocy której zakazał wprowadzania do obrotu na terenie całego kraju produktu leczniczego Kwas traneksamowy Tillomed (acidum tranexamicum), 100 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań. Zakaz ma charakter bezterminowy i obejmuje wszystkie zarejestrowane wielkości opakowań oraz formaty prezentacji tego produktu leczniczego.
Decyzja dotyczy bezpośrednio leku w opakowaniach:
- 1 ampułka 5 ml, GTIN 05909991533618,
- 5 ampułek 5 ml, GTIN 05909991533649,
- 10 ampułek 5 ml, GTIN 05909991533625,
- 1 fiolka 10 ml, GTIN 05909991533632,
- 5 fiolek 10 ml, GTIN 05909991533656,
- 10 fiolek 10 ml, GTIN 05909991533601.
Podstawą do wszczęcia procedury były ustalenia inspekcyjne oraz laboratoryjne zapoczątkowane w pierwszej połowie 2025 r. Decyzją nr 5/WS/2025 z dnia 11 kwietnia 2025 r. Główny Inspektor Farmaceutyczny prewencyjnie wstrzymał w obrocie na terenie całego kraju wszystkie serie omawianego produktu leczniczego. Działanie to było konsekwencją orzeczenia o niespełnieniu wymagań jakościowych przez próbkę leku pochodzącą z serii numer TR0232405A. Niezgodność ze specyfikacją dotyczyła parametru zanieczyszczenia cząstkami widocznymi okiem nieuzbrojonym.
Badania laboratoryjne zostały przeprowadzone przez Narodowy Instytut Leków (NIL), spełniający funkcję Oficjalnego Laboratorium Kontroli Leków (OMCL) i certyfikowany przez Europejski Dyrektoriat ds. Jakości Produktów Leczniczych (EDQM). Kluczowym aspektem formalnym w toku tego postępowania był fakt, iż badana próba stanowiła reprezentację produktu leczniczego wprowadzanego po raz pierwszy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uruchomiło to procedurę kontrolną wynikającą wprost z art. 119a ust. 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne.
Wyjaśnienia podmiotu odpowiedzialnego
Po formalnym wezwaniu przez GIF pismem z dnia 30 kwietnia 2025 r., podmiot odpowiedzialny przedstawił w maju 2025 r. wstępny raport z wewnętrznego dochodzenia. Wytwórca oświadczył, iż szczegółowy przegląd procesu technologicznego (w tym etapów przygotowania roztworu oraz czyszczenia pustych ampułek) nie wykazał żadnych anomalii mogących generować zanieczyszczenia stałe. Spółka powołała się na brak historycznych reklamacji rynkowych o podobnym charakterze dla tego wyrobu oraz innych produktów powstających na tej samej linii produkcyjnej. Dodatkowo wytwórca dokonał ponownej wizualnej oceny prób kontrolnych dla serii TR0232405A oraz dziewięciu innych serii skierowanych na rynek polski (w liczbie po 104 ampułki z każdej serii), deklarując brak obecności cząstek stałych.
W toku dalszych czynności, podczas komisyjnych oględzin zorganizowanych w siedzibie NIL w dniu 17 kwietnia 2025 r., obserwator reprezentujący Tillomed Pharma GmbH potwierdził fizyczną obecność ciał stałych w dwóch ampułkach leku. Przedstawiciel strony określił je jednak jako „bardzo małe i trudne do wykrycia gołym okiem”. W pismach z końca maja 2025 r. podmiot odpowiedzialny wysunął hipotezę, iż przyczyną zaistniałej sytuacji był pojedynczy błąd ludzki operatora dokonującego wizualnej kontroli jakości gotowych ampułek. Spółka argumentowała, iż incydent ma charakter odosobniony i nie stanowi problemu systemowego związanego z technologią wytwarzania. Równocześnie poddała w wątpliwość sposób interpretacji specyfikacji jakościowej przez polskie laboratorium oraz zasygnalizowała trudności analityczne wynikające z pierwotnego braku bezpośredniego dostępu do zanieczyszczonej próby.
Identyfikacja przyczyny i ocena farmakopealna
Departament Inspekcji GIF w czerwcu 2025 r. uznał wyjaśnienia podmiotu za niewystarczające do wykluczenia wady jakościowej i systemowej. W odpowiedzi na zastrzeżenia strony, Narodowy Instytut Leków w piśmie z dnia 30 czerwca 2025 r. podtrzymał swoje dotychczasowe orzeczenie. NIL szczegółowo wyjaśnił strukturę wymagań farmakopealnych, opierając się na rozdziałach 2.9.20 oraz 5.17.2 Farmakopei Europejskiej. Laboratorium wskazało, iż wymóg, by produkt leczniczy był „praktycznie wolny od cząstek”, oznacza konieczność dyskwalifikacji całej serii, jeżeli w toku rutynowej procedury analitycznej laboratorium OMCL stwierdzona zostanie obecność jakichkolwiek widocznych ciał stałych w badanych jednostkach. Instytut przekazał jedną z zakwestionowanych ampułek podmiotowi odpowiedzialnemu celem przeprowadzenia identyfikacji fizykochemicznej osadu.
Dnia 21 października 2025 r. Tillomed Pharma GmbH przedłożyła ostateczne konkluzje z badań fizykochemicznych zanieczyszczenia, przeprowadzonych z użyciem technik mikroskopowych. Wytwórca ustalił, iż ujawniona cząstka stała miała charakter węglowy. Jako przyczynę źródłową (root cause) wskazano błąd techniczny podczas napełniania i zamykania opakowań. Mikroskopijna kropla roztworu kwasu traneksamowego pozostała na szyjce lub krawędzi ampułki przed etapem jej zatapiania, a wysoka temperatura płomienia palnika gazowego doprowadziła do termicznego zwęglenia substancji. Powstała w ten sposób czarna drobina przedostała się do wnętrza roztworu. Do raportu dołączono prywatną opinię medyczną, w której oceniono, iż znaleziona drobina nie wykazuje istotności klinicznej, nie zagraża pacjentom i pozwala na dalsze stosowanie leku, na podstawie czego strona wnioskowała o uchylenie wstrzymania obrotu.
Stanowiska instytucji eksperckich i ocena ryzyka klinicznego
Główny Inspektor Farmaceutyczny poddał twierdzenia podmiotu odpowiedzialnego weryfikacji merytorycznej. Zwrócił się o opinie do Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny ratunkowej oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii. Obaj eksperci w listopadzie 2025 r. jednoznacznie odrzucili stanowisko producenta. Wskazali, iż obecność ciał stałych w produktach przeznaczonych do podania parenteralnego stanowi bezpośrednie i poważne zagrożenie dla zdrowia oraz życia ludzkiego, a każdy lek dopuszczony do rynku musi bezwzględnie odpowiadać zarejestrowanym specyfikacjom jakościowym.
Kolejnym krokiem organu było zasięgnięcie opinii Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (URPL). W stanowisku z dnia 18 grudnia 2025 r. URPL kategorycznie stwierdził, iż zanieczyszczenie roztworu do wstrzykiwań cząstkami stałymi eksponuje pacjentów na krytyczne ryzyko wystąpienia zatorów naczyniowych, co rodzi bezpośrednie zagrożenie życia. Urząd zakwestionował dowody na rzekomo incydentalny charakter wady serii TR0232405A i wskazał, iż eliminacja problemu wymaga wdrożenia trwałych działań korygująco-zapobiegawczych (CAPA) w procesie produkcji oraz formalnego wprowadzenia zmian porejestracyjnych w dokumentacji technicznej leku.
Choć w piśmie z dnia 7 stycznia 2026 r. podmiot odpowiedzialny ostatecznie uznał wadę jakościową serii badanej przez NIL i zadeklarował zaprzestanie jej dystrybucji, to przez cały czas minimalizował ryzyko kliniczne. Strona zasugerowała, iż personel medyczny może dokonać rutynowej kontroli wzrokowej ampułki bezpośrednio przed wykonaniem iniekcji. Spółka poinformowała również o wdrażaniu przez wytwórcę dwóch modyfikacji technicznych w procesie zatapiania ampułek, mających zapobiegać powstawaniu zwęglonych drobin.
Ocena działań naprawczych i rozszerzenie sankcji administracyjnych
Dnia 15 stycznia 2026 r. Departament Inspekcji GIF wydał opinię na temat propozycji producenta. Inspektorzy stwierdzili, iż planowane działania techniczne mają charakter wyłącznie prospektywny i nie korygują wad jakościowych w seriach już wyprodukowanych i zmagazynowanych. Zakwestionowano ponadto rzetelność przeprowadzonej przez Tillomed analizy przyczyn pierwotnych, wskazując na nieścisłości w przedłożonej dokumentacji, co uniemożliwiło uznanie wdrożonych działań za dające gwarancję skuteczności. Prezes URPL w piśmie z 21 stycznia 2026 r. potwierdził te wnioski, podkreślając, iż każda modyfikacja procesu produkcyjnego wpływająca na krytyczne parametry musi zostać formalnie zgłoszona i zatwierdzona w drodze procedury zmiany porejestracyjnej.
W konsekwencji tych ustaleń, 9 lutego 2026 r. GIF wydał decyzję nr 8/WC/ZW/2026 wycofującą z obrotu i zakazującą wprowadzania do obrotu 10 konkretnych serii leku, które zostały wyprodukowane w analogicznych warunkach technologicznych przed badaniami w NIL. Następnie, 6 marca 2026 r., organ odmówił uchylenia pierwotnej decyzji wstrzymującej (5/WS/2025). Ostatecznym krokiem było wszczęcie z urzędu w dniu 16 marca 2026 r. postępowania w przedmiocie całkowitego i bezterminowego zakazu wprowadzania produktu do obrotu. Podmiot odpowiedzialny, mimo prawidłowego powiadomienia o zakończeniu zbierania materiału dowodowego pismem z dnia 14 kwietnia 2026 r., nie skorzystał z przysługującego mu prawa do wniesienia uwag ani dodatkowych wyjaśnień.
