Zacznijmy od tego, czym są owe zaburzenia zachowania. W DSM-V odnajdziemy je w kategorii zaburzenia dezorganizujące, kontroli impulsów i zachowania, gdzie są opisywane jako „przewlekle powtarzający się wzorzec zachowania, w którym naruszane są podstawowe prawa innych osób lub ustalone dla tej grupy wiekowej normy społeczne i zasady”.
W zaburzeniach zachowania koncentrujemy się wokół:
- przetrwałego braku szacunku wobec praw innych osób i reguł społecznych;
- jawnego stosowania przemocy wobec rówieśników czy terroryzowania osób dorosłych;
- używania broni,
- wszczynania bójek;
- kradzieży;
- podpalania;
- niszczenia własności;
- permanentnego kłamania;
- wagarowania (przed 13 r.ż.);
- ucieczek z domu i nocowania poza domem mimo zakazu rodziców (przed 13. r.ż.).
Diagnoza
Kryteria diagnostyczne dzielą się na cztery grupy:
- agresja wobec ludzi i zwierząt;
- niszczenie własności;
- kradzieże lub oszustwa;
- inne poważne zaburzenia zasad.
Możemy wyróżnić postać z początkiem w dzieciństwie – objawy pojawiają się przed 10 r.ż., postać z początkiem wieku dorastania – objawy pojawiają się po 10 r.ż., a także początek nieokreślony – kryteria są spełnione, ale trudno określić, kiedy pojawiły się pierwsze objawy. W DSM-V określamy również stopień ciężkości – od łagodnego, przez umiarkowane, po ciężkie.
To co jest istotne diagnostycznie, aby usankcjonować takie rozpoznanie to weryfikacja, czy opisanemu sposobowi zachowania towarzyszy:
- ograniczone rozumienie norm społecznych – ogranicza się ono do przypadków, gdzie dana osoba w ciągu roku wykazuje minimum dwie cechy charakterystyczne spośród kryteriów diagnostycznych, odnoszących się do wielu relacji międzyludzkich i są obecne w różnych kontekstach/warunkach;
- brak wyrzutów sumienia lub poczucia winy – dana osoba nie odczuwa jakichkolwiek emocji lub nie ma poczucia winy po dokonaniu złego uczynku; występuje ogólnie pojęty brak świadomości negatywnych konsekwencji złych czynów;
- brak wrażliwości – brak empatii – osoba nie zwraca uwagi na uczucia innych, lekceważy je; bywa opisywana jako zimna i nieczuła; wydaje się bardziej zainteresowana skutkami swojego działania dla samej siebie niż dla innych, choćby jeśli, to co robi krzywdzi innych;
- lekceważenie wyników złego funkcjonowania – brak okazywania zainteresowania złymi wynikami w szkole czy w innych obszarach; osoba nie stara się poprawić swojej sytuacji;
- powierzchowne lub niedostateczne wyrażanie emocji – brak okazywania uczuć i emocji innym w sposób szczery i adekwatny, z poszanowaniem innych.
Ciekawą kategorią uszczegółowiającą jest zaburzenie zachowania z ograniczonymi emocjami prospołecznymi. Wskazane są cztery obszary deficytowe:
- empatia w stosunku do uczuć innych;
- poczucie winy lub wyrzuty sumienia (z wyjątkiem żalu wywołanego złapaniem po dokonaniu złego czynu);
- dbałość o swoje obowiązki;
- głęboki lub szczery afekt.
Taką diagnozę stawiamy, gdy stwierdzi się brak dwóch z czterech wymienionych cech w różnych środowiskach i relacjach w okresie 12 miesięcy poprzedzających diagnozę.
Z kolei w ICD-10 wyróżnia się cztery podtypy zaburzeń zachowania (każdy z tych podtypów musi spełniać ogólne kryteria kategorii „Zaburzenia zachowania”):
- zaburzenia zachowania ograniczone do środowiska rodzinnego – zachowania wymienione w ogólnych kryteriach diagnostycznych występują tylko w kontekście rodzinnym, oznacza to, iż zachowanie dziecka jest zależne od sytuacji rodzinnej;
- zaburzenia zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji – zaburzenie to charakteryzuje się wyraźnie słabymi relacjami interpersonalnymi pacjentów z grupą rówieśniczą, ich izolacją, odrzuceniem, niepopularnością i brakiem trwałych bliskich, wzajemnych relacji;
- zaburzenia zachowania z prawidłowym procesem socjalizacji – w tym rodzaju zaburzenia, związki rówieśnicze pozostają w prawidłowych granicach, natomiast objawy występują poza środowiskiem rodzinnym;
- zaburzenia opozycyjno-buntownicze – charakteryzują się utrwalonym wzorcem negatywistycznego, wrogiego, buntowniczego, prowokacyjnego i niszczycielskiego zachowania.
Dokonując rozpoznania należy uwzględnić diagnostykę różnicową, ewentualne jednostki chorobowe współtowarzyszące, takie jak np. zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia opozycyjno-buntownicze, ADHD, zwykły rozwój w okresie dzieciństwa (samoregulacja i jej znaczenie w życiu nastolatka), specyficzne zaburzenia uczenia się, nadużywanie środków psychoaktywnych, zaburzenia nastroju, specyfikę subkultury młodzieżowej, upośledzenie rozwoju mowy.
Więcej na temat czynników ryzyka i ochronnych przeczytają Państwo w artykule:
Zaburzenia zachowania diagnoza i leczenie
https://psychoterapia.plus/zaburzenia-zachowania-diagnoza-i-leczenie/
Przeprowadzając wywiad z rodzicem należy uwzględnić czynniki biologiczne – temperament, aktualny stan zdrowia, czynniki środowiskowe – rodzinne m.in. więź, postawy rodzicielskie, kompetencje wychowawcze i komunikację w rodzinie, a także uważność na przemoc; przyglądanie się umiejętnościom szkolnym dziecka, dostosowywanie się do norm i zasad w różnych miejscach, poziom umiejętności społecznych, przyglądanie się relacjom rówieśniczym, pozycji w klasie/grupie, innym diagnozom w rodzinie (w tym uzależnienia) i u samego dziecka, deficyty poznawcze.
Wsparciem w procesie diagnostycznym może być przeprowadzenie badania kwestionariuszowego Conners 3.
Ważne!
Choć istnieje powiązanie między ADHD a ODD (zaburzenie opozycyjno-buntownicze) i CD (zaburzenie zachowania), to samo ADHD nie mieści się w spektrum rozpoznania dla tych jednostek klinicznych.
Badania populacyjne wskazują, iż zaburzenia agresywne występują u 14-35% dzieci z rozpoznaniem ADHD. Zaburzenia zachowań mogą stanowić powikłanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w związku z niesprzyjającymi warunkami środowiskowymi lub brakiem odpowiednich działań terapeutycznych.
Statystyki
Rozpowszechnienie zaburzeń zachowania różni się w przypadku płci. U chłopców sięga 2-10%, u dziewcząt jest ono o połowę mniejsze. Co istotne, przed okresem dojrzewania rozpoznanie to jest stawiane częściej u chłopców, jednak w dalszym okresie rozwoju różnice między płciami zanikają.
Funkcjonowanie
U dzieci w okresie 3-7 lat mamy do czynienia ze stałym wzorcem zachowań opozycyjnych wobec próśb i poleceń dorosłych. Dodatkowo dziecko może być opisywane jako kłótliwe, agresywne, często wybuchają złością, są drażliwe, skore do obwiniania innych za swoje zachowanie, niszczą przedmioty.
Z kolei w wieku średnim (8-11 lat) pojawiają się kolejne trudności jak: wulgaryzmy, kradzieże, łamanie zasad, podpalanie, znęcanie się nad innymi, okrucieństwo wobec zwierząt.
U nastolatków (12+) nasilają się zachowania antyspołeczne, wandalizm, włamania, kradzieże, wagary, ucieczki z domu, nadużywanie substancji psychoaktywnych.
Aby dowiedzieć się więcej na temat schematy dotyczącej rozwoju emocjonalnego, a zwłaszcza rozumienia rozwojowego agresji zapraszam do lektury mojego artykułu: https://psychoterapia.plus/agresja-dzieci-i-mlodziezy/
W tym momencie warto odpowiedzieć sobie na szereg pytań, które wesprą nas w udzielaniu pomocy (specjalistę i opiekunów/rodziców/szkołę):
- Jakie zachowania prezentuje dziecko?
- W jakich sytuacjach dziecko zachowuje się nieodpowiednio?
- Dlaczego tak się zachowuje?
- Co czuje?
- Czego potrzebuje?
- Jakie są jego mocne strony?
- Co na niego działa, co nie działa?
- Jak można mu pomóc?
Leczenie
Myśląc o leczeniu należy zabezpieczyć różne sfery funkcjonowania dziecka.
- Trening Umiejętności Wychowawczych ukierunkowany na kształtowanie umiejętności zabawy i wrażliwości w relacji z dzieckiem; wprowadzenie chwalenia i nagród za zachowania prospołeczne; wprowadzenie jasnego systemu zasad oraz wykształcenie umiejętności wydawania poleceń; spójne i spokojne wdrażanie konsekwencji za zachowania niepożądane; przekształcenie otoczenia dziecka, w sposób, który zmniejszy ryzyko pojawienia się problemów z zachowaniem.
- Terapia rodzinna..
- Trening Zastępowania Agresji, Trening Umiejętności Społecznych, socjoterapia lub/i psychoterapia.
- Oddziaływania na środowisko szkolne – po uzyskaniu odpowiedniego rozpoznania należy udać się do Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, aby stawić się przed komisją, która przyznaje orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego. Dziecko/nastolatek wówczas uzyska w.w dokument z uwagi na zagrożenie niedostosowaniem lub niedostosowanie społeczne, zyskując dwie godziny zegarowe zajęć odpowiednio socjoterapeutycznych lub resocjalizacyjnych. A także pomoc psychologiczno-pedagogiczną wynikającą z aktualnie obowiązujących rozporządzeń. Niekiedy doświadczane trudności będą na tyle utrudniały funkcjonowanie dziecka/nastolatka w szkole, iż konieczne będzie rozważenie przeniesienie go do: MOSu (młodzieżowy ośrodek socjoterapii) lub MOWu (młodzieżowy ośrodek wychowawczy).
W naszym Centrum prowadzimy dla dzieci i młodzieży:
- Trening Umiejętności Społecznych
- Socjoterapię
- Trening Zastępowania Agresji
- konsultacje psychologiczne dla dzieci
- psychoterapię indywidualną młodzieży
- terapię rodzinną
autor: Patrycja Pochopień – psycholog, psychoterapeuta
bibliografia:
- Srebrnicki T. (2020) „Zaburzenia dezorganizujące, kontroli impulsów i zachowania” [w:] Wolańczyk T., Janas-Kozik M., (red. naukowa) „Psychiatria dzieci i młodzieży” ( s. 187-204 ), Warszawa: PZWL
- Domurat M., (2016) „Zaburzenia zachowania” [w:] Jerzak M., (red.) „Zaburzenia psychiczne i rozwojowe u dzieci a szkolna rzeczywistość, (s. 40 – 55) Warszawa: PWN
