W konsultowanym projekcie rozporządzenia ministra zdrowia znajduje się wzór wniosku o autoryzację.
Wniosek o autoryzację będzie zawierać:
- nazwę podmiotu wnioskującego,
- numer identyfikacji podatkowej podmiotu wnioskującego,
- numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
- adres siedziby podmiotu wnioskującego oraz adres do korespondencji,
- zakres świadczeń,
- adres i oznaczenie zakładów leczniczych oraz wykaz ich jednostek lub komórek organizacyjnych, których działalność jest związana z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, których ma dotyczyć autoryzacja, o ile dotyczy,
- adres miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,
- oświadczenie składane przez podmiot wnioskujący, iż na dzień składania wniosku, spełnia warunki wydania autoryzacji,
- podpis osoby upoważnionej.
Do wniosku o autoryzację dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie warunków wydania autoryzacji.
Projekt rozporządzenia w całości poniżej.
