Wzór wniosku o akredytację

W konsultowanym projekcie rozporządzenia ministra zdrowia znajduje się wzór wniosku o autoryzację.

Wniosek o autoryzację będzie zawierać:

• nazwę podmiotu wnioskującego,
• numer identyfikacji podatkowej podmiotu wnioskującego,
• numer księgi rejestrowej podmiotu wnioskującego w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
• adres siedziby podmiotu wnioskującego oraz adres do korespondencji,
• zakres świadczeń,
• adres i oznaczenie zakładów leczniczych oraz wykaz ich jednostek lub komórek organizacyjnych, których działalność jest związana z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, których ma dotyczyć autoryzacja, o ile dotyczy,
• adres miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej,
• oświadczenie składane przez podmiot wnioskujący, iż na dzień składania wniosku, spełnia warunki wydania autoryzacji,
• podpis osoby upoważnionej.
  

Do wniosku o autoryzację dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie warunków wydania autoryzacji.

Projekt rozporządzenia w całości poniżej.