Kiedy rozmawialiśmy w marcu 2020 r., powiedział pan: „Powinniśmy dofinansować chirurgię onkologiczną. Używamy zużytych pęset chirurgicznych, nożyczek, imadeł i haków chirurgicznych. Na konferencjach rozmawia się o zaletach chirurgii robotowej, a na oddziałach nie ma podstawowego wyposażenia”. Czy coś od tamtego czasu się poprawiło?
– To, co mówiłem dwa lata temu, przez cały czas jest aktualne. Wciąż codziennym problemem jest operowanie zużytym sprzętem. Nierzadko zdarza się, iż nie działają wszystkie laparoskopy w placówce, a przecież operacje małoinwazyjne są już standardem. Nie mamy dostępu do różnych typów siatek, w tym do rekonstrukcji piersi, ultrasonografów śródoperacyjnych, nowoczesnych laparoskopów i termoablatorów. To są niepopularne fakty, o których nikt nie mówi. Niepopularne zwłaszcza w czasach, kiedy nowe technologie są modne i niemal wszyscy chcą kupować roboty medyczne – przedstawiciele władzy centralnej związani z ochroną zdrowia i samorządowcy chętnie chwalą się robotami w szpitalach w swoich okręgach wyborczych. Ponieważ nie ma odgórnych regulacji, każda placówka, niezależnie od rangi, wielkości i usytuowania, może takie urządzenie dostać. Wystarczy, iż właściciel – starosta, marszałek, wojewoda – wyasygnuje na ten cel pieniądze. To nie powinno się tak odbywać. W Polsce panuje wolnoamerykanka na rynku robotów medycznych.
Jestem dosyć krytyczny w tej sprawie, wypowiadam się negatywnie, ale chciałbym być dobrze zrozumianym – robotyka jest niezbędna, robotyka jest świetną rzeczą, robotyka ma przyszłość, robotyka powinna być rozwijana.
Ale…
– Ale nie wtedy, kiedy w szpitalach brakuje pęset chirurgicznych i nożyczek, i nie wszędzie.
W wielu krajach o zdecydowanie wyższym produkcie krajowym brutto przeznaczanym na zdrowie niż w Polsce zakupy robotów są odgórnie uregulowane, a wdrażanie procedur przy użyciu robota odbywa się w określonego typu ośrodkach poprzez odgórne dyspozycje.
Do robotyki należy podejść w sposób skoordynowany, określić jej cele i plany rozwoju, a te powinny być regulowane centralnie – inaczej rynek będzie niespójny i nie da spodziewanych korzyści pacjentom, świadczeniodawcom i całemu systemowi. jeżeli tego nie zrobimy, dojdzie do tego, iż w niewielkim regionie trzy z pięciu szpitali będą miały roboty, które zostaną wykorzystane do przeprowadzenia zaledwie 20-30 procedur rocznie. To samo powinno zresztą dotyczyć każdej decyzji o kupnie drogiego sprzętu. Jestem zwolennikiem tego, by była nad nimi kontrola. Trzeba o tym pomyśleć, bo część zakupów jest nietrafiona. Często bardzo drogi sprzęt jest nieużywany, a odpowiedzialni za te inwestycje chowają głowę w piasek, udając, iż to się nie dzieje. Pracownicy urzędów marszałkowskich i wojewódzkich nie powinni decydować o kupnie robotów medycznych, ponieważ się na tym nie znają. Nie może być tak być, iż ktoś mówi: „Zostały mi pieniądze. Panie dyrektorze, ma pan 15 mln zł, może pan kupić sobie robota”, nie pytając przy tym, po co ten sprzęt kupować i czy będzie używamy. Konieczna jest pewna logika wydatkowania pieniędzy w systemie ochrony zdrowia, szczególnie jeżeli mówimy o dużych sumach.
To przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia powinni określać wielkość rynku robotycznego, podejmować decyzje, ile takich urządzeń i w jakim zakresie usług potrzebujemy, a także, jakiego typu ośrodki powinny przeprowadzać zabiegi przy ich użyciu – uzgadniając to z zapomnianymi i niewykorzystanymi konsultantami krajowymi.
Absurdem jest, iż małe szpitale, których włodarze oferują pieniądze na zakup robotów, rozwijają tę technologię, a duże ośrodki uniwersyteckie, gdzie takie nowoczesne metody powinny być wdrażane, nie, bo nie mają możliwości finansowych. Będę się upierał, iż robotyka powinna być w pierwszym etapie rozwijana w dużych jednostkach akademickich.
Jest pan kandydatem Lewicy do Sejmu. Załóżmy zatem, iż zostaje pan posłem – zajmie się pan kontrolowaniem zakupów robotów medycznych?
– Między innymi robotów, ale także inwestycji w ogóle.
To przymus, bo pieniędzy w systemie jest za mało. Jako kandydat Lewicy zgadzam się z postulatami partii, by natychmiast zwiększyć finansowanie zdrowia do 8 proc. produktu krajowego brutto. To logiczne, tym bardziej iż część pieniędzy przeznaczanych na zdrowie jest wydawana w sposób dziurawy i niewłaściwy – między innymi dotyczy to robotyki medycznej, o której mówimy.
Pamiętajmy też o kosztach funkcjonowania szpitali. Przedstawiciele Prawa i Sprawiedliwości chwalą się, iż od czasów przejęcia władzy zwiększyli nakłady na zdrowie z 77,2 mld zł w 2015 r., przez 93,5 mld zł w 2018 r., 141,3 mld zł w 2021 r., 156,5 mld zł w 2022 r., po 159,6 mld zł w roku 2023. Zgadza się, pieniędzy jest więcej, świetnie, ale jeżeli policzymy, o ile wzrosły koszty funkcjonowania szpitali, ceny sprzętu, szczególnie jednorazowego, i prądu, to okazuje się, iż wcale nie jest dobrze. Realny wzrost to mniej więcej 10 mld zł. Mówienie, iż to kilkadziesiąt miliardów, jest nieprawdą.
Natychmiastowe zwiększenie PBK na zdrowie do 8 proc. to konieczność. Pozwoli to na oddech dyrektorom szpitali, natomiast zwiększenie kontroli ograniczy marnotrawienie pieniędzy.
Powtórzę – w szpitalu stoi drogi sprzęt, który nie jest używany albo korzysta się z niego sporadycznie, a w sali obok brakuje pęset chirurgicznych, nożyczek, imadeł i haków. To tak, niestety, wygląda. Gdybyśmy się przejechali po szpitalach i zaczęli sprawdzać, jak jest, potwierdzilibyśmy to. Nie mówię, iż wszędzie, bo bym przesadził, ale myślę, iż w sporej części jednostek.
W skrócie – należy zastosować mechanizmy kontroli zakupów sprzętu, szczególnie w mniejszych ośrodkach, weryfikując dostępność operatorów i liczbę wykonywanych procedur technikami klasycznymi. Dopiero potem można wprowadzić robotykę – nigdy odwrotnie. Takie jest moje zdanie.
Uporządkujmy zatem pana postulaty wyborcze – kontrolowanie zakupów robotów medycznych, racjonalne wydatkowanie pieniędzy publicznych i 8 proc. PKB na zdrowie…
– Na początek 8 proc. Powinniśmy brać przykład z zachodnich sąsiadów – tam na zdrowie przeznacza się 12 proc. PKB. I to jest spojrzenie trzeźwe, a u nas… dyskutuje się o jakich 6, 7 proc.
Co poza tym?
– Coś, co poprawi działanie szpitali i ich finanse, czyli lepsza, urealniona wycena procedur. Na razie mamy błędne koło. Niedoszacowana wycena świadczeń powoduje zadłużanie się podmiotów medycznych, a to z kolei staje się tematem dyskusji się o tym, jak podmioty oddłużyć, kto ma za to odpowiadać i tak dalej.
Gdyby szpitale – które są przecież firmami – dostały więcej pieniędzy za leczenie, to „spięłyby się” finansowo, nie byłoby potrzeby oddłużania, a być może znalazłyby się pieniądze na inwestycje. To proste.
W „Menedżerze Zdrowia” przypadkiem pogodziliśmy polityków niemal wszystkich partii – w rozmowach z cyklu „Zdrowie po wyborach” jednoznacznie przyznali, iż konieczna jest zmiana wycen świadczeń zdrowotnych, by zmniejszyć zadłużenie szpitali, które na koniec trzeciego kwartału 2022 r. wyniosło 19,1 mld zł. Jak pan myśli – skoro się zgadzają, to dlaczego nie udaje się tego zrobić?
– Polityka. Dlaczego? To już pytanie do ludzi, którzy powinni się tym zająć, a tego nie robią.
Rządzący co prawda zwiększyli niektóre wyceny – nie można powiedzieć, iż nie – ale to nie wystarczy. Powiem o chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej. W koszyku świadczeń gwarantowanych nie ma logiki – z jednej strony, zwiększa się wyceny prostych procedur, z drugiej, za te bardziej skomplikowane i wymagające lepszego sprzętu oraz umiejętności płaci się gorzej. To paradoks. Przykład z mojej dziedziny – porównanie trudnych operacji w chirurgiach przełyku i wątroby ze znacznie prostszymi zabiegami chirurgii jelita grubego. Za drugie ośrodek dostaje więcej pieniędzy niż na za ekstremalnie trudniejszą chirurgię przełyku i wątroby. W proponowanych zmianach wyceny procedur nie ma spójności, całości – brakuje zrozumienia. Są dziedziny, na które nie zwraca się uwagi.
Dobrym przykładem zapomnienia jest wycena prostszych procedur, wykonywanych w trzech czwartych oddziałów chirurgicznych w Polsce, często w mniejszych szpitalach – Narodowy Fundusz Zdrowia za mało płaci za operacje przepukliny, kamicy dróg żółciowych, za leczenie przewlekłego zapalenia trzustki, zapalenia jelit, choroby uchyłkowej i tak dalej, i tak dalej. Wymienione procedury są źle wycenione. Wydaje się, iż decydenci mają klapki na oczach, zwracając uwagę tylko na onkologię, z którą swoją drogą też nie jest najlepiej. Nie dziwmy się zatem, iż szpitale powiatowe są zadłużone, skoro wyceny w podstawowych dziedzinach, jak interna, ginekologia, położnictwo, pediatria i chirurgia ogólna, są jakie są.
Poza tym brakuje możliwości łączenia procedur w dziedzinach zabiegowych – dziś, kiedy przeprowadzamy skomplikowane operacje, możemy jedynie rozliczyć jedną procedurę. Co zatem się robi? Rozlicza się tę najdroższą.
Urealnijmy wyceny procedur, powołajmy grupy ekspertów z wszystkich możliwych dziedzin, zaangażujmy do tego konsultantów krajowych i wojewódzkich. Co ważne – ci ostatnich to ludzie, z których pomocy nie korzysta się odpowiednio. Przykład z autopsji. Od lat jestem konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii onkologicznej w Lubuskiem. Czym się zajmuję? Poza pisaniem sprawozdań corocznych między innymi z informacją, czy jestem zadowolony z funkcjonowania sześciu ośrodków chirurgii onkologicznej w województwie lubuskim, nie mam żadnych możliwości jakiegokolwiek sensownego działania. Wielokrotnie w pismach zwracałem uwagę, iż jest mało kadry, iż w jakimś podmiocie nie jest realizowany pewien proces diagnostyczny lub terapeutyczny. I co? Jeszcze nigdy nie otrzymałem konstruktywnej odpowiedzi.
Decydenci powinni, w porozumieniu z konsultantami, w trybie szybkim poprawić wyceny procedur – szczególnie podstawowych, które są niezbędne do funkcjonowania każdego szpitala. To da się zrobić w prosty sposób.
Zatem kolejna propozycja wyborcza to urealnienie wyceny świadczeń. Co jeszcze?
– Kadry – to sprawa niesłychanie ważna, chyba choćby ważniejsza od finansowania i wycen procedur.
Jest dramatycznie – podam dane dotyczące onkologii. W grudniu 2022 r. było około miliona chorych na nowotwory – na różnych etapach, w różny sposób leczonych onkologicznie. Leczyło ich 1100 onkologów klinicznych, 1000 chirurgów onkologów, 860 radioterapeutów, 800 patomorfologów i 360 ginekologów onkologicznych. Mając na uwadze te dane, musimy zadać sobie pytanie, co robić. Oczywiście, moglibyśmy „władować” pieniądze dziesięć razy większe niż wydawane teraz, ale przy braku specjalistów nie bylibyśmy w stanie ich w odpowiedni sposób spożytkować – po prostu nie miałby kto leczyć. Sytuacji nie poprawi to, iż na ostatnią chwilę, rok bądź dwa lata przed wyborami parlamentarnymi, organizowana jest Wielka Pardubicka, wyścig, w którym tworzy się coraz większą liczbę uczelni z wydziałami lekarskimi. Odpokutujemy to – lekarze będą słabi, będzie więcej błędów medycznych. Błędem było – i jest – to, iż realizując skądinąd słuszny postulat zwiększenia liczby lekarzy, zapomniano o jednej rzeczy – iż należy wykorzystać zasoby, którymi dysponujemy od lat.
Należałoby zwiększyć limity miejsc na uczelniach medycznych z kilkudziesięcioletnim doświadczeniem w nauczaniu, z odpowiednim zapleczem medycznym i wykwalifikowaną kadrą dydaktyczną, współpracujących ze szpitalami wielospecjalistycznymi. Jakim problemem dla dużej uczelni medycznej byłoby przyjęcie kilkudziesięciu studentów? Żadnym. To byłoby szybsze, prostsze i bardziej odpowiedzialne aniżeli kształcenie nowych specjalistów w małych placówkach bez zapleczy, nie współpracujących z dobrymi szpitalami. Studenci muszą wiedzieć, gdzie się znajduje wątroba, a gdzie śledziona, muszą się uczyć w klinikach, a nie z ekranu komputerów.
A co zrobić, aby lekarze, którzy już się wykształcili, chcieli pracować w naszym kraju?
– Politycy udają, iż tego problemu nie ma. Dlaczego? Bo ktoś w końcu musiałby podjąć odważną decyzję. To dosyć niepopularne, co powiem – i mogę być za to krytykowany, ale twierdzę, iż dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie obowiązku zatrudnienia w naszym publicznym systemie ochrony zdrowia przez pewien czas, zaraz po studiach. Podkreślę jednak, iż najpierw młodym trzeba byłoby zapewnić odpowiednie warunki pracy i płacy. Nie chodzi o blokowanie, ale studia na kierunkach lekarskich są najdroższe – wykształcenie lekarza to minimum 400 tys. zł. Przy tych kosztach, brakach kadrowych, z podejściem logicznym i zdroworozsądkowym, mając na względzie dobro kraju, to byłoby sensowne rozwiązanie.
Rozmawiając – w sierpniu 2022 r. – z posłem Prawa i Sprawiedliwości i byłym wiceministrem zdrowia Bolesławem Piechą usłyszałem: „Należałoby ustalić górną granicę zarobków lekarzy w szpitalach publicznych”. Co pan o tym sądzi?
– Zgadzam się z panem Piechą. Pozwoliłoby to na uniknięcie sytuacji, iż lekarze specjalizujący się w wąskich dziedzinach, wykonujący dobrze wyceniane procedury, zarabiają wielokrotnie więcej niż pozostali.
Jeśli ktoś chce zarabiać duże pieniądze – proszę bardzo, nie ma problemu, może się zatrudnić w sektorze prywatnym.
Prof. Dawid Murawa z Katedry Chirurgii i Onkologii Collegium Medicum Uniwersytetu Zielonogórskiego jest konsultantem wojewódzkim w dziedzinie chirurgii onkologicznej w Lubuskiem, kandydatem Lewicy na posła w okręgu wyborczym numer 39.
Wywiad z całości – w którym ekspert mówi też, między innymi, o za wysokich wycenach świadczeń, zlikwidowaniu zawodowych szkół medycznych, oraz profilaktyce i diagnostyce – do obejrzenia poniżej.
