Wprowadzenie limitów wynagrodzeń poprawi stan finansów placówek medycznych

Wprowadzenie limitów wynagrodzeń dla medyków poprawi kondycję finansową placówek medycznych. To działanie zmierzające do tego, by placówki nie wpadały w „korkociąg” wynikający z coraz wyższych płac – powiedział Filip Nowak, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w wywiadzie dla PAP.

PAP: Premier Donald Tusk na początku lipca powiedział, iż daje minister zdrowia Jolancie Sobierańskiej-Grendzie i prezesowi NFZ kilka dni na przedstawienie konkretnych rekomendacji dla poprawy sytuacji w ochronie zdrowia pod groźbą decyzji personalnych. Czy czuł się Pan zagrożony?

Filip Nowak, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia: Przede wszystkim pan premier dał zielone światło do odważnych działań reformatorskich. W mojej ocenie to był najważniejszy przekaz tej wypowiedzi. Dostaliśmy konkretne zadanie do wykonania i na tym się koncentrowaliśmy. Prezes NFZ nie ma kadencyjności – minister zdrowia i premier oceniają moją pracę na bieżąco i jeżeli uznają, iż czas na zmianę, to po prostu jej dokonają. Niektórym trudno w to uwierzyć, ale skupiam się na pracy i realizacji zadań, a nie dywagacjach na temat mojego odwołania.

PAP: Jak na NFZ i jego finanse wpłyną planowane zmiany w ochronie zdrowia, czyli np. ustalenie maksymalnej stawki godzinowej dla medyków na poziomie 240 zł brutto, ograniczenie czasu pracy do dwóch etatów, czy wymóg pracy w wymiarze przynajmniej pół etatu w jednej placówce?

F.N.: Będzie to miało zasadniczy wpływ na dostępność i bezpieczeństwo świadczeń, a także lepszą opiekę dla pacjentów, bo lekarz będzie związany z placówką na stałe, czy też w szerszym wymiarze czasu pracy. Wprowadzenie maksymalnego wynagrodzenia poprawi kondycję finansową placówek medycznych. Ich dobra kondycja finansowa to także mniejsza presja na nieograniczony, a więc nierealny poziom finansowania z Narodowego Funduszu Zdrowia. Wciąż mamy w pamięci czas po COVID-19. Paradoksalnie ów kryzys spowodował hossę w zarobkach lekarzy, ale także w kondycji finansowej szpitali, bo część zasobu kadr medycznych, zwykle finansowanego ze składek zdrowotnych, była wtedy finansowana z budżetu państwa, z funduszu COVID-owego. Niektórzy świadczeniodawcy opierali swoją strategię na tym, iż NFZ będzie płacił za wszystkie świadczenia w pełnej stawce. Ta strategia była dobra na rok czy dwa, ale wiedząc jak działa system finansowany ze środków publicznych i znając ograniczenia wynikające z wysokości składki zdrowotnej, trzeba było tę strategię dostosować do realiów. Sytuacja wróciła do stanu sprzed pandemii i planowanie realizacji świadczeń musi korespondować z zasadami obowiązującymi „od zawsze”, co oznacza m.in., iż Fundusz bez zwłoki reguluje rachunki wynikające z wartości kontraktu. Natomiast przychody za świadczenia zrealizowane powyżej wartości umowy są finansowane zgodnie z możliwościami płatnika. Poza tzw. świadczeniami nielimitowanymi, nie ma gwarancji ceny i finansowania pozostałych świadczeń przewyższających wartość kontraktu.

PAP: Czy planowane zmiany wpłyną na sytuację Funduszu?

F.N.: To jest działanie zmierzające do stabilizacji rynku medycznego, do tego, żeby placówki medyczne nie musiały wpadać w „korkociąg”, wynikający z coraz to wyższych wynagrodzeń. Choć może nieidealne, to w obecnej sytuacji takie rozwiązanie jest niezbędne – do momentu zmiany struktury udzielanych świadczeń. Mamy zbyt rozbudowaną bazę szpitali działających w trybie ostrodyżurowym, o czym mówię od dłuższego czasu.

PAP: Ale regulacja umożliwiająca to weszła w życie dopiero we wrześniu ubiegłego roku. Dyrektorzy czy prezesi szpitali mówią: od dawna oddział okulistyczny czy chirurgiczny stoi nocą pusty, ale nie mogliśmy go przeprofilować na planowy, bo prawo nie pozwalało.

F.N.: Były wcześniej przygotowywane regulacje, ale z różnych przyczyn nie znalazły swojego finału. Musi być zgoda polityczna i gotowość do wprowadzenia zmian przez wiele środowisk.

PAP: Wśród planowanych zmian jest wymóg, żeby lekarz był zatrudniony przynajmniej na pół etatu. Ale w wielu miejscach lekarz jest potrzebny w mniejszym wymiarze godzin. Efekt może być taki, iż szpitale nie będą miały lekarzy konsultujących, a małe poradnie specjalistyczne będą musiały się zamknąć.

F.N.: Model, do którego dążymy, i który jako NFZ opiniujemy – bo wszelkie rozwiązania są poddawane opiniowaniu – przewiduje, iż konsultacje lekarskie będą mieć miejsce. Rozmawiamy o tym, żeby specjalności ambulatoryjne nie były objęte tym wymogiem. Są też specjalności, jak na przykład radiologia, w których przypadku też powinniśmy przedyskutować jak to powinno działać. Natomiast zasadniczo chodzi o to, żeby podstawowy skład medyczny – lekarze biorący udział w interwencjach medycznych, które wymagają później np. działania rewizyjnego – znali pacjentów i nie znikali po zabiegu.

PAP: Jaki jest stan finansów NFZ? Ile pieniędzy zabraknie w tym roku?

F.N.: Na kontrakty zawarte przez Narodowy Fundusz Zdrowia środków nie zabraknie, ponieważ fundusze na ten cel są zabezpieczone w planie finansowym NFZ. Mamy natomiast poważny problem ze świadczeniami wykonywanymi powyżej wartości umowy. I luka finansowa dotyczy właśnie tzw. nadwykonań.

PAP: Jaka to kwota?

F.N.: Aktualnie około 14 mld zł.

PAP: Brakowało więcej, o prawie 10 mld zł.

F.N.: Otrzymaliśmy dodatkowe środki z budżetu państwa w ramach dotacji. Ponadto Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wprowadziła korekty do części wycen świadczeń. Zmieniono część wycen, które miały m.in. wpływ na wysokie wynagrodzenia, czy to w neurochirurgii, czy częściowo w chirurgii. Do tego doszły działania racjonalizatorskie po stronie NFZ. W efekcie luka jest dziś mniejsza od pierwotnie szanowanej.

PAP: Czy ta dziesięciomiliardowa różnica wynika także po części ze zmiany rozliczania nadwykonań z kwartalnego na roczne oraz wprowadzenia stawki degresywnej na część świadczeń?

F.N.: Z pewnością przeniesienie płatności na rok następny daje nam pewien oddech w tym roku, ponieważ będą to środki wydatkowane z planu przyszłorocznego. To są znaczące pieniądze, ale nie w wysokości 14 miliardów złotych.

PAP: W jakiej wysokości?

F.N.: Szacunki mówią o ok. 6-7 mld zł w ujęciu rocznym. Daje nam to możliwość sfinansowania w tym roku priorytetowych świadczeń wykonanych ponad limit, m.in. porodów czy świadczeń w onkologii.

PAP: o ile szpital chce po przekroczeniu kontraktu przez cały czas przyjmować pacjentów, a NFZ za określone świadczenia zapłaci po roku, to oznacza, iż szpital kredytuje NFZ, bo na bieżąco musi płacić np. lekarzom.

F.N.: Zacznijmy od tego, iż administrowanie od zarządzania różni się tym, iż administrator przyjmuje pieniądze i bez analizy przekazuje je dalej. Zarządzający ma wiedzę o pacjentach, którzy się u niego leczą. Są pacjenci, którzy muszą być przyjęci natychmiast i tacy, którzy na interwencję medyczną mogą poczekać.

PAP: Do przyszłego roku?

F.N.: Nie ma takiego systemu ochrony zdrowia, finansowanego ze środków publicznych, w którym płatnika stać na wszystko, wszędzie i naraz. Chodzi o to, aby odpowiednio zarządzać strumieniem pacjentów, planować w skali całego roku i uwzględniać priorytety. Dlatego umowa, którą zawieramy ze szpitalami, mówi o 12 miesiącach, bo chodzi o dostępność pacjentów do leczenia przez cały ten okres. Odnośnie płatności dla lekarzy, to w specjalistyce ponad 80 proc. stanowią przedsiębiorcy, a nie lekarze na umowie o pracę. Pieniądze na wypłaty dla personelu na umowach o pracę są zabezpieczone.

PAP: Czyli lekarz na kontrakcie, przedsiębiorca, jak Pan go nazywa, ma przykładowo od sierpnia przyjmować pacjentów z wizją, iż pieniądze ze te wizyty otrzyma w marcu przyszłego roku?

F.N.: Nie. Powinien pracować 12 miesięcy w roku do wartości kontraktu. Natomiast przyjmując więcej pacjentów – nie pierwszorazowych, nie onkologicznych, nie dzieci – bo m.in. tu zapłata jest pewna i w pełnej wysokości – musi wziąć pod uwagę, iż cała reszta, tak jak we wszystkich innych obszarach gospodarki, czeka na moment rozliczenia, zgodnie z umową.

PAP: Ile pieniędzy zabraknie Funduszowi w przyszłym roku?

F.N.: Na zawarte umowy nie zabraknie. Natomiast przewidujemy, iż by w sposób nieograniczony płacić za zaświadczenia nielimitowane powyżej wartości zawartego kontraktu, to potrzebowalibyśmy mniej więcej ok. 22-25 mld zł ponad to, co mamy ze składki zdrowotnej oraz z zaplanowanej dotacji z budżetu państwa.

PAP: Czy są rozważane rozwiązania, które sprawiłyby, iż budżet będzie się spinał? Np. czy wraca rozmowa o składce zdrowotnej?

F.N.: Rozmawiamy o różnych scenariuszach, także o składce zdrowotnej. W tym kontekście warto się też zastanowić nad grupami uprzywilejowanymi, które płacą niższą składkę. W gremiach, w których się spotykam, również z Ministerstwem Zdrowia, dyskutujemy o tym, czy to jest optymalny czas na takie zmiany, o realnych możliwościach i spodziewanych efektach. Nierozważny ruch może spowodować, iż w sprawie składki nic nie osiągniemy, a przy okazji nie pomożemy innym projektom.

PAP: Prawo nie działa wstecz. To ogólna zasada, która nie tyczy się NFZ, bo np. ostatniego dnia lipca publikowane jest zarządzenie prezesa NFZ, które wchodzi w życie w kolejnym dniu po podpisaniu, ale dotyczy rozliczania świadczeń od 1 lipca. Dotyczy to wielu zarządzeń. Dlaczego?

F.N.: Mam świadomość, iż taka praktyka utrudnia planowanie. Nie jest to standard naszego postępowania, ale faktycznie takie sytuacje się zdarzają. Robimy wszystko, aby miały miejsce jak najrzadziej. Pamiętajmy jednak, iż przed publikacją ostatecznego kształtu zarządzenia, podmioty medyczne znają je jeszcze na etapie projektu, bo jest czas na opiniowanie. I już w projekcie jest wskazane od kiedy chcemy wprowadzić taką czy inną zmianę. Wiem, iż dla świadczeniodawców są to dotkliwe regulacje, dlatego odkładaliśmy je licząc, iż otrzymamy dodatkowe środki. Jednak w pewnym momencie wiedzieliśmy już, iż możliwości są jednak bardzo ograniczone. Dlatego od drugiego kwartału wprowadziliśmy niższą stawkę za nadwykonania m.in. na badania obrazowe, a od 1 lipca przesunięcie płatności za nadwykonania w trzech grupach świadczeń, w tym w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

PAP: Zarządzanie placówką ochrony zdrowia, które Pan odróżnił od administrowania, w takich zmieniających się na bieżąco warunkach jest trudne.

F.N.: Wcześniej może wybrzmiało, iż krytykuję dyrektorów. Nie, są dyrektorzy, którzy sobie świetnie radzą. To nie jest tylko zarządzanie, ale całe otoczenie, kontekst w jakim prowadzona jest placówka, czyli nasze przepisy, przepisy Ministerstwa Zdrowia.

PAP: Szczególnie źle się mają szpitale powiatowe. Czy te zmiany będą zmierzały do zamykania tych lecznic, przynajmniej w jakiejś części?

F.N.: Myślę, iż to będzie zmierzało do tego, żeby przechodzić na sposób udzielania świadczeń, który zapewnia mieszkańcom danego obszaru, np. powiatu, adekwatną, potrzebną pomoc, jednocześnie generując niższe koszty. jeżeli w ramach kilku sąsiadujących powiatów, w każdym z nich jest szpital, który udziela całodobowych świadczeń na tych samych oddziałach, to nie musi to wcale oznaczać lepszej opieki. Jednak na pewno oznacza rywalizację o personel, wysokie koszty w związku z utrzymaniem niezbędnych wymogów, także tych dotyczących personelu etc. Część z tych placówek mogłaby przecież przejść na tryb planowy, ale oczywiście jeden, czy dwa szpitale przez cały czas pozostałyby w tym miejscu w reżimie 24-godzinnym.

PAP: Zastrzega Pan, iż NFZ nie ma wpływu na wycenę świadczeń, bo robi to Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Jednocześnie przez kilka lat był Pan równocześnie prezesem NFZ i szefem Rady Taryfikacji AOTMiT. Czyli miał pan wpływ nie tylko na wypłaty za realizację świadczeń, ale także ich wycenianie.

F.N.: Rada Taryfikacji doradza prezesowi AOTMiT. Minister zdrowia zleca Agencji przygotowanie raportu, kiedy ten jest gotowy, zanim zostanie upubliczniony, trafia do Rady Taryfikacji, która wydaje opinię.

PAP: Czy Rada ma wpływ na to, jak zostanie ukształtowana wycena?

F.N.: Jak już wspomniałem, Rada w praktyce opiniuje raport przygotowany przez analityków AOTMiT, ale decyzje podejmują prezes AOTMiT i minister zdrowia.

PAP: Ale czy jednak w obecności prezesa NFZ w gremium opiniującym nowe taryfy nie występował konflikt interesów? Wiem, iż to jest zgodne z prawem, ale czy nie jest niewłaściwe?

F.N.: Ustawodawca określił, iż w Radzie muszą być przedstawiciele NFZ. W dziesięcioosobowym gremium Fundusz reprezentują dwie osoby. Każdego członka Rady powołuje minister zdrowia. Wszystkie stanowiska są podejmowane w drodze głosowania, a decyzje zapadają większością głosów. Zresztą to członkowie Rady Taryfikacji wybierają przewodniczącego ze swojego grona. Co do zasady nie ma on głosu decydującego.

(rozmawiała Aneta Pawłowska-Krać, PAP)